Clasificación de las cicatrices cutáneas

Una cicatriz es una estructura de tejido conectivo que aparece en el lugar del daño en la piel causado por diversos factores traumáticos para mantener la homeostasis del cuerpo.

Cualquiera que sea la cicatriz, causa incomodidad a quien la posee, especialmente cuando se encuentra en zonas expuestas del cuerpo, y un deseo activo de mejorar su apariencia. Sin embargo, la falta de un enfoque unificado para el problema de las cicatrices, una clasificación clínica y morfológica detallada, la confusión terminológica y la incomprensión de las diferencias entre ellas, llevaron a que los médicos intentaran ayudar a los pacientes por su cuenta, sin contactar con especialistas relacionados y, en ocasiones, sin distinguir las tácticas de tratamiento para los diferentes tipos de cicatrices. Como resultado, esto condujo, en el mejor de los casos, a la ausencia de efecto del tratamiento y, en el peor, a un deterioro en la apariencia de la cicatriz.

Para decidir los métodos de tratamiento de las cicatrices, su tipo clínico es decisivo, ya que cicatrices de diferentes tamaños, periodos de existencia y forma nosológica requieren tratamientos diferentes. Lo que es bueno para mejorar la apariencia de una cicatriz es completamente inaceptable para tratar cicatrices de otro tipo.

Los dermatólogos y cirujanos han intentado sistematizar las cicatrices y combinarlas en una clasificación, pero debido a la falta de un enfoque metodológico unificado para el manejo de estos pacientes, la relación entre los médicos, las etapas y la continuidad en su tratamiento, ninguna de las numerosas clasificaciones satisfizo, y no podría satisfacer, al médico en ejercicio.

Por lo tanto, se propusieron varias variantes de clasificación clínica de las cicatrices de la piel. Se intentó clasificar las cicatrices por tipo (en forma de estrella, lineal, en forma de Z); por duración de la existencia (viejas y jóvenes); por naturaleza de la lesión (postoperatoria, post-quemadura, postraumática, post-eruptiva); por características estéticas (estéticamente aceptable y estéticamente inaceptable): por influencia en las funciones (afectando y no afectando). KF Sibileva propuso clasificar las cicatrices queloides por forma (en forma de estrella, en forma de abanico, cordones cicatriciales queloides) y por razones de su aparición (post-quemadura, en el sitio de la lesión, después de procesos inflamatorios, después de intervenciones quirúrgicas). AE Belousov clasificó las cicatrices por forma (lineal, arqueada, figurada, plana); por profundidad (profunda y superficial): por localización (áreas abiertas del cuerpo y áreas cerradas del cuerpo); según el principio patogénico (patológico y simple), según el principio clínico y morfológico (atrófica, hipertrófica y queloide).

M. L. Biryukov propuso clasificar las cicatrices según el principio histológico. Las dividió en hialinizadas; cicatrices antiguas con hialinosis marcada; fibrosas con fibras no especializadas; hiperplásicas con fuerte proliferación de fibroblastos; y fibromatosas con proliferación focal de fibroblastos en las capas superficiales y formación de crecimientos como fibromas blandos. A pesar del excelente trabajo realizado por el grupo de investigadores, el análisis de los resultados obtenidos condujo a la creación de una clasificación muy imprecisa, poco informativa e inaceptable para la práctica clínica.

Por tanto, se puede decir que todas las clasificaciones anteriores no aportaron claridad a la hora de definir los tipos de cicatrices y, en consecuencia, no pudieron proporcionar al médico una orientación para su diagnóstico diferencial y un enfoque racional del tratamiento.

Desde nuestra perspectiva, la clasificación clínico-morfológica es la más informativa y útil para el médico en ejercicio. Esta clasificación se basa en el relieve de la cicatriz en relación con la piel circundante y sus características patomorfológicas. Quienes más se acercaron a esta idea fueron: A. I. Kartamyshev y M. M. Zhaltakov, quienes dividieron las cicatrices en atróficas, hipertróficas y planas; I. M. Serebrennikov, en normotróficas, hipotróficas e hipertróficas; V. V. Yudenich y V. M. Grishkevich, en atróficas, hipertróficas y queloides; y A. E. Reznikova, que distinguió entre cicatrices patológicas y simples. A su vez, las cicatrices patológicas se dividieron en hipertróficas y queloides, y las simples, en planas y retraídas. Cada una de las clasificaciones anteriores refleja solo parcialmente la esencia del problema y no constituye un esquema claro que permita al médico en ejercicio clasificar una cicatriz en una categoría específica, realizar un diagnóstico correcto y, a partir de ahí, establecer las estrategias de manejo de cada paciente y su tratamiento. El análisis de los intentos de clasificar las cicatrices reveló el punto débil de este problema. Resulta que, a pesar de la naturaleza global del problema, simplemente no existe una definición clara de los diferentes tipos de cicatrices. En este caso, ¿cómo podemos sistematizar las formas nosológicas y crear una clasificación si no está claro qué se entiende por cicatrices planas, atróficas e hipotróficas? ¿Son cicatrices diferentes o iguales? En la literatura, se puede leer que algunos autores interpretan las cicatrices del acné como atróficas. ¿Qué, entonces, se definen como hipotróficas, retraídas o profundas (según otros autores)? ¿Cuál es la diferencia entre las cicatrices hipertróficas y las queloides, y cuál es la diferencia en el tratamiento de estas cicatrices? Estas preguntas no son triviales, ya que la estrategia correcta para tratar a los pacientes con cicatrices depende en gran medida de un diagnóstico preciso.

Sin embargo, hay autores que no ven ninguna diferencia entre "cicatrices" y "queloides" y, por lo tanto, ¡ofrecen el mismo tratamiento para ellas! Esta literatura "profesional" causa un daño colosal a la medicina de rehabilitación y a los especialistas que la ejercen. Huelga decir que, al leer estas fuentes primarias, los médicos desarrollan una idea completamente errónea sobre el problema de las cicatrices, lo cual, en primer lugar, y a veces de forma bastante drástica, afecta a nuestros pacientes y, en segundo lugar, perjudica la reputación de los especialistas en medicina de rehabilitación.

Resumiendo lo anterior, resulta evidente que la forma, la localización y el origen de la cicatriz no determinan en absoluto su tratamiento, pero su relieve en relación con la piel circundante puede cambiar radicalmente el enfoque terapéutico. Por ejemplo, las medidas terapéuticas necesarias y posibles para mejorar la apariencia de una cicatriz hipotrófica son completamente inaceptables para el tratamiento de cicatrices atróficas. Una cicatriz hipertrófica puede extirparse o limarse prácticamente sin temor, mientras que una cicatriz queloide, tras la extirpación, puede llegar a ser de 1,5 a 2 veces más grande que la anterior. Tampoco es posible limar una cicatriz queloide. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de crear una clasificación de las cicatrices cutáneas que ofrezca una idea de la base patogénica de la patología cicatricial correspondiente, su cuadro clínico y las consiguientes tendencias de prevención y tratamiento, ayudando a dermatólogos, cosmetólogos y cirujanos en su trabajo.

En 1996, se celebró en Viena una conferencia internacional sobre cicatrices cutáneas. En dicha conferencia, se decidió dividir las cicatrices cutáneas en fisiológicas y no fisiológicas (patológicas), y estas últimas, en hipertróficas y queloides. Sin embargo, en nuestra opinión, esta clasificación no ofrece una visión completa del tema de investigación ni permite sistematizar la gran variedad de cicatrices. Desde el punto de vista de los dermatólogos, una cicatriz es siempre una patología, y la cicatrización, un proceso fisiopatológico. No obstante, existen cicatrices que se forman como resultado de reacciones fisiopatológicas adecuadas (hipotróficas, normotróficas, atróficas) (grupo n.º 1). Asimismo, existen cicatrices en cuya aparición intervienen factores fisiopatológicos adicionales de importancia general y local (grupo n.º 2).

En relación con lo anterior, así como sobre la base de datos literarios y resultados clínicos y morfológicos de nuestra propia investigación, propusimos una clasificación clínica y morfológica detallada de las cicatrices de la piel.

La clasificación presentada considera cicatrices de área limitada. Las cicatrices extensas, las deformaciones cicatriciales y las contracturas son competencia de los cirujanos. Es imposible corregir estas patologías mediante corrección dermocosmetológica, por lo que este tipo de cicatrices no se incluye en esta clasificación. Las cicatrices extensas, así como las cicatrices de área pequeña, pueden pertenecer tanto al grupo 1 como al grupo 2.

El grupo n.° 1 incluye la gran mayoría de las cicatrices que se forman como resultado de una respuesta fisiopatológica adecuada del organismo al daño cutáneo. Todas presentan una estructura patomorfológica similar. Dependiendo de la localización y la profundidad de la destrucción cutánea, estas cicatrices pueden presentar diferentes manifestaciones clínicas.

Así, una cicatriz que se sitúa a ras de la piel y no provoca deformación de la piel ni de los tejidos subyacentes se denomina normotrófica.

Cuando la lesión se localiza en la superficie corporal donde la hipodermis está prácticamente ausente (rodillas, dorso de los pies, manos, región frontotemporal, etc.), la cicatriz se ve fina, plana y con vasos translúcidos: atrófica (similar a la piel atrófica). Estas cicatrices se localizan a ras de la piel circundante, por lo que pueden considerarse una variante de las cicatrices normotróficas.

Si la lesión (quemadura, inflamación, herida) se localizó en la superficie corporal con una capa de grasa subcutánea suficientemente desarrollada y fue profundamente destructiva, la cicatriz puede adoptar la forma de una cicatriz retraída, hipotrófica o con tejido (-) debido a la destrucción de la hipodermis. Dado que estas cicatrices son clínicamente lo opuesto a las hipertróficas, es decir, las que se forman en la piel (más tejido), el nombre hipotrófico se corresponde plenamente con su esencia morfológica y cuadro clínico, y contribuye a la unificación terminológica.

En cuanto al grupo n.º 2, la mayoría de los investigadores incluyen las cicatrices queloides e hipertróficas. Es imposible estar completamente de acuerdo con esta postura, ya que las cicatrices hipertróficas, en la patogénesis, el cuadro clínico y morfológico del proceso cicatricial, presentan características propias de ambos grupos. La principal característica que une a las cicatrices hipertróficas y queloides es un relieve que sobresale de la superficie de la cicatriz sana, es decir, tejido (+). La patogénesis y las características externas comunes, así como el hecho de clasificarlas en un solo grupo, a menudo conducen a un diagnóstico y un tratamiento incorrectos, por lo que se debe tener precaución con las cicatrices queloides. Es importante, por ejemplo, no pasar por alto una cicatriz queloide y no extirparla ni someterla a pulido quirúrgico. En cambio, con las cicatrices hipertróficas, estos métodos de tratamiento tienen derecho a existir. Por lo tanto, las cicatrices hipertróficas deben clasificarse como un grupo separado y ocupar una posición intermedia entre los grupos n.º 1 y n.º 2.

El problema de las cicatrices queloides es extremadamente complejo y complejo para la dermatología, la cirugía y la cosmetología, no solo porque los pacientes acuden a estos especialistas, sino también porque estos son indirectamente responsables de la aparición de dichas cicatrices. Las cicatrices patológicas (queloides) son la plaga de la medicina moderna. La aparición de cicatrices queloides en pacientes en zonas expuestas del cuerpo (cara, cuello, manos) es especialmente difícil de experimentar. Además de la fea y áspera "cicatriz", el queloide tiene un color rojo azulado y molesta al paciente con dolor y picazón. Los queloides no desaparecen por sí solos; deben extirparse con una técnica especial, ya que puede crecer un queloide más grande en lugar del extirpado.

Recientemente, se han observado casos más frecuentes de formación de cicatrices queloides tras lesiones, cirugías y procedimientos cosméticos en el contexto de infecciones secundarias, deterioro del estado inmunitario, endocrinopatías y otros factores. La inflamación crónica contribuye a la acumulación desequilibrada de componentes macromoleculares del tejido conectivo de la dermis y a su regeneración. Los radicales libres, las proteínas destructivas y el óxido nítrico (NO) estimulan la actividad proliferativa y sintética de los fibroblastos. Como resultado, incluso después de la epitelización de la herida, los fibroblastos continúan sintetizando activamente componentes del tejido conectivo del tejido cicatricial, lo que conduce a la aparición de formaciones tumorales en el lugar de la lesión anterior. Por lo tanto, solo todas las variantes de cicatrices queloides (queloides de las aurículas, queloides limitados en área, queloide de acné, queloides extensos, así como enfermedad queloide) deben clasificarse como cicatrices verdaderas del grupo No. 2. La división de las cicatrices queloides en formas clínicas se justifica por las diferentes tácticas de manejo de tales pacientes a pesar de los factores patogénicos y patomorfológicos comunes. La naturaleza patológica de las cicatrices queloides también se ilustra por el hecho de que esta forma especial de cicatrices aparece y se desarrolla de acuerdo con sus propias leyes, tiene un cuadro patomorfológico y clínico específico, debido a lo cual incluso se intentó clasificar estas cicatrices como tumores. Las cicatrices queloides aparecen con mayor frecuencia algún tiempo después de la epitelización del defecto de la herida, van más allá de la lesión anterior en todas las direcciones, tienen un color púrpura y molestan al paciente con picazón. Los casos de cicatrices queloides en piel intacta sin lesiones previas e incluso hematomas también se interpretan como "enfermedad queloide" y en este caso la etiopatogenia de los queloides resultantes difiere de la etiopatogenia de las cicatrices queloides verdaderas.

Así, dependiendo de la localización, la naturaleza de la lesión, la profundidad de la destrucción y el estado de salud del macroorganismo, pueden aparecer diversos tipos de cicatrices en la piel, que suelen molestar a los pacientes debido a su apariencia antiestética. Para elegir la metodología correcta para el tratamiento de las cicatrices, es fundamental que el médico pueda clasificarlas, ya que las tácticas de manejo, los medios, los métodos y las tecnologías utilizadas dependen de su tipo. Los investigadores han realizado numerosos intentos para encontrar métodos óptimos de diagnóstico de cicatrices que faciliten el tratamiento. Por lo tanto, se han utilizado los siguientes métodos: radioestructural, radioisótopo, radioautográfico, inmunológico, determinación de la estructura de aminoácidos e histoenzimático. Ninguno de ellos ha encontrado aplicación práctica debido a dificultades técnicas. Sin embargo, se utilizan métodos de investigación histológicos y ultraestructurales, que son bastante concluyentes. Son especialmente relevantes para el diagnóstico diferencial entre cicatrices hipertróficas y queloides. Sin embargo, se puede decir que el papel principal en el diagnóstico de las cicatrices pertenece al cuadro clínico, que está más estrechamente relacionado con la etiopatogenia de la lesión y las formas de su reparación.

Para ayudar al dermatólogo, dermatocosmetólogo y cirujano, se propuso una clasificación clínica y morfológica de las cicatrices, basada en el principio de la relación entre el nivel de la piel circundante y la superficie de la cicatriz. De esta manera, todas las cicatrices se dividieron en cinco grupos: normotróficas, atróficas, hipotróficas, hipertróficas y queloides. Las cicatrices normotróficas, atróficas e hipotróficas se agrupan en el grupo n.º 1. Estas cicatrices se forman como resultado de una reacción fisiopatológica adecuada de la piel en respuesta a un traumatismo o inflamación destructiva. Presentan una estructura histológica similar. Las cicatrices hipertróficas deben ubicarse en el límite entre este grupo y las cicatrices queloides, ya que su patogénesis y cuadro clínico son similares a las cicatrices queloides, pero en términos de estructura histológica y la dinámica del proceso cicatricial, no difieren de las cicatrices No. 1. A su vez, las cicatrices queloides pertenecen al grupo No. 2 y se dividen en: cicatrices queloides de los lóbulos de las orejas, acné queloide, queloides extensos, queloides de área limitada y enfermedad queloide (queloides espontáneos). Creemos que es apropiado distinguir las variantes listadas de cicatrices queloides como unidades nosológicas separadas, ya que tienen características no solo en el cuadro clínico, sino también en el tratamiento. Cabe señalar que en 1869, Kaposi describió el acné queloide como una enfermedad independiente.

Esta clasificación se aplica tanto a cicatrices de áreas pequeñas como a cicatrices de áreas grandes, que pueden mejorarse mediante métodos quirúrgicos como primer paso.

Las cicatrices extensas, las contracturas cicatriciales y las deformaciones cicatriciales son objeto de estudio para los cirujanos. Convencionalmente, estas patologías se denominan "cicatrices quirúrgicas". Sin un bisturí y las manos de un cirujano, es imposible mejorar la apariencia de estas cicatrices. Pero, desafortunadamente, incluso después de la corrección quirúrgica, persisten cicatrices que molestan al paciente y solo pueden mejorarse mediante métodos dermatocosmetológicos.

Las cicatrices que quedan después de la intervención quirúrgica o que, por alguna razón, no pueden ser operadas, pueden clasificarse como "cicatrices cosmetológicas", con las que los dermatólogos, dermatocirujanos y cosmetólogos deben y pueden trabajar. Generalmente, se trata de cicatrices de un área limitada. Algunos pacientes están satisfechos con los resultados de la cirugía plástica, pero la mayoría desearía mejorar aún más la apariencia de las cicatrices. Estos pacientes acuden a dermatocosmetólogos, quienes trabajan con ellas. El diagrama n.° 1 muestra el porcentaje de pacientes con diversas cicatrices que hemos identificado. Del total de pacientes que buscan atención médica, aproximadamente el 18 % son pacientes con cicatrices queloides, aunque este porcentaje aumenta cada año. Alrededor del 8 % son pacientes con cicatrices hipertróficas y aproximadamente el 14 % con cicatrices hipotróficas. La mayor cantidad de pacientes presenta cicatrices normotróficas (alrededor del 60 %) y la menor cantidad, cicatrices atróficas (alrededor del 4 %).

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