Abdominoplastia tenso-lateral

En 1991, T. Lockwood describió una nueva técnica de abdominoplastia, denominada "tensión lateral", que, según sus datos, permite obtener resultados más predecibles y estéticamente mejores, con mayor seguridad en la intervención. Al utilizar esta técnica, debe tenerse en cuenta que el cuerpo, desde un punto de vista estético, es un todo.

Justificación y técnica de la operación

La técnica de la abdominoplastia tensolateral se basa en dos principios teóricos.

Posición 1. Con la edad y los cambios de peso corporal (incluido el embarazo), la relajación vertical de la piel de la pared abdominal anterior, en la mayoría de los casos, no se produce a lo largo de toda la línea media del abdomen (desde la apófisis xifoides hasta la sínfisis púbica), como se creía anteriormente, sino únicamente en la zona situada por debajo del ombligo. En esta misma zona, también se produce un estiramiento horizontal significativo de la piel. Por encima del ombligo, la formación de un verdadero exceso de piel (a lo largo de la línea blanca del abdomen) solo es posible de forma muy limitada debido a la fuerte fusión del sistema fascial superficial con la piel.

Es por esta razón que en la mayoría de los pacientes la formación de piel flácida en la región epigástrica es el resultado de su estiramiento excesivo horizontal (en lugar de vertical) como resultado del debilitamiento progresivo del sistema cutáneo-subcutáneo-fascial en los lados de la línea media. Este efecto aumenta lateralmente con máxima expresión a lo largo del contorno lateral del tronco. La laxitud de la piel en dirección vertical, observada a lo largo de las líneas medias anterior y posterior, es mínima (excepto en el área ubicada debajo del ombligo) debido a la fusión del sistema fascial superficial con la capa profunda de tejido. Esto no se observa en pacientes con grandes depósitos de grasa en la región epigástrica y ptosis pronunciada de los tejidos de la pared abdominal anterior.

Declaración 2. El elemento básico de la técnica clásica de abdominoplastia —la separación del colgajo cutáneo-graso a la altura del arco costal y la línea axilar anterior— puede revisarse para lograr una reducción significativa de la zona de separación tisular. Esto se sustenta en los datos de R. Baroudi y M. Moraes, quienes en 1974 recomendaron la formación limitada del colgajo dentro del triángulo central, cuyos vértices son la apófisis xifoides y las espinas ilíacas anterosuperiores. Esto permitió reducir el riesgo de necrosis cutánea marginal. Además, los cirujanos plásticos son conscientes de que durante la liposucción del torso y el tensado cutáneo de los muslos, la canulación del tejido adiposo subcutáneo se acompaña de un aumento de la movilidad cutánea, prácticamente igual que durante la formación de colgajos cutáneos-grasos.

Indicaciones para la cirugía

La abdominoplastia lateral a tensión está indicada en pacientes cuyos principales componentes de la deformación de la pared abdominal anterior son la laxitud cutánea y la relajación del sistema músculo-fascial. Las indicaciones para este tipo de intervención se confirman mediante tres estudios clínicos.

• El cirujano determina la movilidad del ombligo moviéndolo. Si el ombligo es móvil y flexible, con suficiente espesor de grasa subcutánea, se requiere una técnica estándar para su transposición. Si el ombligo es relativamente estable y fijo, no suele ser necesaria una incisión umbilical y la intervención se limita a la región hipogástrica.
• El cirujano utiliza cada mano con una fuerza considerable para crear una duplicación de la piel en las superficies laterales del cuerpo del paciente, que está en posición acostada, y luego en las de un paciente de pie.

En este caso, la tracción principal debe ser en dirección inferolateral. Si no hay un desplazamiento significativo del ombligo (ni de la piel que lo recubre), su transposición no es necesaria en la mayoría de los casos.

3. Con el paciente en posición vertical, se eleva la piel sobre el pubis (2-3 cm), eliminando la ptosis, y se mide la distancia entre la línea del cabello y el ombligo. Normalmente, la distancia mínima estéticamente aceptable entre el ombligo y la línea del cabello debe ser de al menos 9 cm, teniendo en cuenta que la distancia total es de unos 11 cm, y la flotabilidad del ombligo suele fluctuar dentro de los 2 cm. Si no alcanza los 11 cm, se indica un procedimiento llamado "transposición del ombligo". Es más correcto llamarlo cirugía plástica umbilical ortotópica, ya que, de hecho, el cirujano realiza la transposición de los tejidos que rodean el ombligo, creando su nueva forma y manteniendo su posición anterior.

Las deformaciones de los tejidos blandos del tronco en las secciones laterales y posteriores suelen estar asociadas a una deformación del abdomen y deben eliminarse simultáneamente, ya que de lo contrario la estética de la forma del tronco se ve afectada tras la abdominoplastia.

Técnica quirúrgica

Principios básicos. Nuevas ideas sobre el mecanismo de la eptosis de los tejidos blandos de la pared abdominal anterior nos permitieron formular dos principios básicos de la abdominoplastia lateral a tensión.

Principio 1. El cirujano separa el colgajo cutáneo-graso de la aponeurosis de la pared abdominal anterior solo a una longitud mínima, lo que permite la extirpación del exceso de tejido. En este caso, por encima del ombligo, el tejido se separa únicamente por encima de la superficie de los músculos rectos del abdomen. Como resultado, en la zona epigástrica, solo se ligan los vasos perforantes que impiden la duplicación de la aponeurosis. La movilidad de las áreas de tejido tegumentario no separadas de la aponeurosis (secciones laterales y flancos) se logra mediante el tratamiento de la grasa subcutánea con cánulas o tijeras verticales.

Principio 2. A diferencia de la cirugía plástica clásica de la pared abdominal anterior (cuando los tejidos de las superficies laterales del cuerpo se mueven hacia la línea media y caudalmente), con la abdominoplastia lateral de tensión, el vector principal de desplazamiento del colgajo se dirige al lado lateral inferior (es decir, en un ángulo de 90° con respecto a la dirección de tracción en la abdominoplastia clásica).

Otros elementos clave de la abdominoplastia lateral a tensión son:

• resección de piel principalmente en las partes laterales del cuerpo;
• fijación del sistema fascial superficial con suturas permanentes a lo largo de toda la línea de acceso con tensión significativa en los tramos laterales;
• suturando la piel con ligera tensión en las zonas laterales de la herida y prácticamente sin tensión en la parte central de la herida;
• realizando, según esté indicado, liposucción concomitante en el abdomen superior y en la zona de los flancos.

Marcaje preoperatorio. Con el paciente en posición vertical, se marca la zona de flotación, seguida de la línea de sutura. Esta última consiste en una línea suprapúbica corta que discurre en ángulo hacia las espinas ilíacas anterosuperiores y luego, si es necesario, se extiende horizontalmente una corta distancia, permaneciendo dentro de la zona de flotación.

El borde de la flacidez de la piel de la zona de la ingle se marca por debajo de esta línea a 1-2 cm, también se convierte en la línea de incisión, ya que después de suturar la herida con tensión en las zonas laterales del cuerpo, la línea de sutura se desplaza a un nivel más craneal.

Aunque los límites del área de piel resecada se determinan solo al final de la operación, es mejor marcarlos con antelación, lo que facilita el marcado intraoperatorio final y garantiza una mayor simetría. La línea de resección del tejido se extiende inicialmente hacia arriba y medialmente en un ángulo de 60-90° (dependiendo de la elasticidad de la piel) durante varios centímetros desde el borde de la línea inferior, y luego gira hacia el ombligo.

En pacientes con laxitud cutánea significativa predominantemente en las partes laterales del cuerpo, puede que no se requiera la transposición del ombligo y, por lo tanto, la mayor parte del tejido se reseca lateralmente y, en menor medida, medialmente, con la línea de resección paralela a la línea de incisión inferior.

En casos de flacidez pronunciada de la piel en la región supraabdominal, cuando es necesaria la transposición del ombligo, se retira tejido en volúmenes casi iguales tanto central como lateralmente.

Etapa principal de la operación. El colgajo cutáneo-graso de la pared abdominal anterior se eleva hasta el nivel del ombligo, por encima de la fascia muscular. La división de los tejidos por encima del ombligo suele limitarse a la zona de los músculos rectos del abdomen. Posteriormente, en la mayoría de los pacientes, se crea una duplicación de la aponeurosis de los músculos rectos.

La capa de grasa que rodea esta sección de la pared abdominal anterior se trata con una cánula especial o tijeras verticales. La canulación (con o sin succión de grasa) se realiza con sumo cuidado, sin dañar la pared muscular.

Posteriormente, se desplaza el colgajo en dirección distal-lateral con fuerza considerable y se colocan suturas en las secciones laterales de la herida, entre su sistema fascial superficial y la fascia de la región inguinal (profunda y superficial). Se marca la zona de piel que se va a extirpar con una pinza marcadora, aplicando una ligera tensión en las secciones laterales, y se corta el colgajo sobrante. Una vez detenido el sangrado, se colocan dos tubos de drenaje, que se extraen en la zona púbica.

Después de la cirugía plástica umbilical, la herida se cierra con suturas de tres capas:

• sutura continua (nailon nº 1 o nº 0) a lo largo de toda la incisión hasta el sistema fascial superficial;
• sutura interrumpida inversa dérmica (con Maxon No. 2/0 o Vicryl No. 3/0);
• Sutura intradérmica continua removible (prolene No. 3/0 - 4/0).

En la parte central de la herida se aplican suturas cutáneas y profundas prácticamente sin tensión.

Ventajas y desventajas. Las ventajas de la abdominoplastia lateral a tensión son:

• mejor nutrición de los bordes de los parches;
• alto grado de corrección de cintura;
• menor riesgo de desarrollar seromas;
• Mayor calidad de la cicatriz postoperatoria debido a una menor tensión del tejido en la línea de sutura de la piel en el período postoperatorio.

La preservación de los vasos perforantes hace que la liposucción simultánea en flancos, muslos y espalda sea más segura. La combinación de la separación completa y parcial de los tejidos del colgajo con la liposucción permite una mejora máxima de las características estéticas del cuerpo.

La zona principal de piel extirpada se localiza, en la mayoría de los casos, lateralmente, donde los bordes de la herida se unen con máxima tensión (a nivel del sistema fascial superficial), lo que se acompaña de un estiramiento significativo de la piel en la región inguinal y un estiramiento moderado de los tejidos a lo largo de la superficie anteromedial del muslo. Por el contrario, la tensión tisular en la región suprapúbica se reduce, lo que disminuye el riesgo de necrosis cutánea y previene el desplazamiento ascendente de la parte pilosa de la piel púbica.

La fijación del sistema fascial superficial con suturas permanentes reduce el riesgo de desarrollar efectos indeseables, incluida la formación de un receso suprapúbico tardío, que puede ocurrir si no se restaura el sistema fascial superficial.

La desventaja de este tipo de cirugía plástica es que, en ocasiones, se forman "orejas" en los extremos de la herida. Para evitarlo, puede ser necesario alargar ligeramente la incisión.

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