Recorte y estiramiento de la piel

La extensión del socavado depende del exceso de piel en el cuello y, en cierta medida, en el rostro. Con el lifting del SMAS, el socavado es mucho menor que con las técnicas clásicas de ritidectomía. Un socavado más grande aumenta el riesgo de interrumpir el riego sanguíneo y desarrollar pequeños seromas, hematomas e irregularidades. Sin embargo, cuando hay un gran exceso de piel y músculo subcutáneo en el cuello, suele ser necesario separar la piel del músculo subyacente y suturarlos secuencialmente, logrando así la máxima mejora. En general, el lifting del SMAS y del tejido facial profundo es eficaz y mucho más seguro que separar la piel hasta el pliegue bucolabial. Aunque algunos cirujanos aún prefieren esta técnica, hoy en día se ha demostrado que una separación de piel tan grande no es más eficaz que las técnicas de transferencia del SMAS para corregir las mejillas y los pliegues bucolabiales profundos.

La incisión cutánea se inicia en la zona retroauricular y puede realizarse con tijeras biseladas especiales, avanzando y separando las mandíbulas. Una alternativa es la disección directa con bisturí. Es importante iniciar la incisión en esta zona por debajo del nivel de los folículos pilosos para evitar dañarlos y causar alopecia permanente. Sin embargo, cuando la disección se realiza desde la línea del cabello detrás de la oreja, debe ser bastante superficial, justo debajo de la piel. Esta capa subcutánea es mínima en la zona retroauricular y la piel está en estrecho contacto con la fascia del músculo esternocleidomastoideo. En este punto, la piel debe separarse cuidadosamente hasta que la disección pase por delante de este músculo. Como se mencionó anteriormente, en esta zona puede producirse una lesión del nervio auricular mayor debido al adelgazamiento de la capa subcutánea y a la estrecha adherencia de la dermis a la fascia. La disección continúa entonces en el plano subcutáneo, superficial al músculo platisma y tan anteriormente como sea necesario para el procedimiento en el cuello. A menudo, la socavación cutánea es completa y se fusiona con la cavidad previamente creada en la zona submentoniana. Aunque la piel puede aislarse ligeramente por encima del borde mandibular, este proceso suele limitarse a la zona del cuello.

Tras la disección del cuello, se realiza una incisión cutánea en la región temporal. El lifting temporal es necesario para alisar la piel de la ceja lateral y desde el ángulo externo del ojo hasta la sien. Se realizan incisiones descendentes a través del tejido del cuero cabelludo, la capa superficial del casco tendinoso y la capa superficial de la fascia temporal. En esta capa, la disección puede extenderse hasta la ceja lateral y el borde superior del arco cigomático. La elevación del bloque temporal no es necesaria en todos los tipos de lifting facial, en particular, no suele ser necesaria en el tipo I. Se suele realizar cuando existe debilidad tisular en la órbita lateral y la ceja, que debe reposicionarse para evitar arrugas al elevar el tejido de la mejilla. El lifting temporal puede combinarse con otros métodos de lifting del complejo frontocejil o realizarse de forma independiente. La disección tisular comienza entonces delante de la oreja, a la altura del haz piloso temporal, directamente en la capa subcutánea. Esta capa es notablemente diferente a la de la disección temporal. En este caso, el puente del SMAS y los haces vasculares-nerviosos que ascienden hacia el músculo frontal deben conservarse intactos. Al preservar este "puente colgante" de tejido, el cirujano no dañará la rama frontal del nervio facial. La incisión puede continuar hacia la región malar, extendiéndose desde la oreja hacia adelante de 4 a 6 cm, dependiendo de la elasticidad de la piel. Este proceso progresa en la capa intragrasa, separando fácilmente la parte superficial de la grasa subcutánea que queda en el colgajo de piel de su parte profunda que cubre el SMAS. Este espacio auricular anterior se conecta al mismo nivel de disección en el músculo platisma. Es fundamental una hemostasia cuidadosa.

Dependiendo del tipo de lifting facial, se debe determinar el alcance de la intervención y la manipulación de la capa SMAS. Incluso un lifting facial tipo I puede requerir suturas superpuestas o manipulación en las capas profundas, según la necesidad de levantar los tejidos del tercio medio facial. Si solo se va a mover una pequeña cantidad de tejido de la mandíbula y las mejillas y se requiere un desplazamiento posterior del platisma, la única intervención puede ser la creación de un pliegue del SMAS. Sin embargo, es necesario retirar el tejido graso en forma de medialuna que aún permanece sobre el SMAS, delante de la oreja, para que este pueda superponerse al suturar. De lo contrario, no se desarrollarán adherencias fibrosas del SMAS y el efecto del lifting podría verse destruido tras la disolución de las suturas. Algunos cirujanos prefieren crear esta duplicación con suturas no absorbibles debido a la necesidad de mantenerla en su posición durante un tiempo prolongado.

En general, los estiramientos faciales requieren una socavación de la capa SMAS y el platisma para poder moverlos hacia atrás y hacia arriba. El grado de socavación dependerá de la necesidad de levantar los tejidos de la mejilla, el platisma y el tercio medio facial. Esto se determina por el grado de superposición del SMAS a medida que este se levanta, reposiciona, recorta y sutura de extremo a extremo. Esto se puede realizar con suturas absorbibles permanentes, pero no permanentes.

En pacientes que requieren un lifting del tercio medio facial, se realiza como mínimo una modificación del lifting del plano profundo. Esto implica elevar la capa del SMAS hasta el arco cigomático, por encima de la eminencia cigomática y superficial al músculo cigomático. Las técnicas completas de lifting del plano profundo implican socavar la capa del SMAS anteriormente al margen anterior del músculo masetero y conectarla al tejido cervical elevado superficial al músculo platisma. Sin embargo, en la zona media de la mejilla, es necesario penetrar en la capa superficial que recubre el músculo cigomático; de lo contrario, podría dañarse la rama nerviosa que inerva este músculo o el músculo buccinador.

Después del desprendimiento apropiado de los tejidos del tercio medio facial con sus respectivas secciones del SMAS y platisma, esta capa se reposiciona en la dirección posterosuperior deseada. La visión directa permite ver los tejidos bucolabiales y la mejilla inferior moviéndose posterior y superiormente en una posición consistente con una apariencia más juvenil. Con frecuencia, la banda fascial del SMAS se fija a los tejidos fuertes anteriores a la oreja. Es decir, el SMAS se secciona a nivel de la aurícula y la banda inferior del SMAS y platisma se sutura con sutura de Vicryl 0 como una correa de suspensión a la fascia mastoidea y al periostio. Esto asegura un contorno firme y bien definido del ángulo cervicomentoniano. El exceso de platisma y SMAS se recorta y se colocan algunas suturas en los tejidos fasciales postauriculares posteriores. Anteriormente, se secciona el SMAS y se retira el exceso; El SMAS se sutura de extremo a extremo con suturas monofilamento absorbibles de larga duración como 3/0 PDS.

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