Mamoplastia de aumento: contractura capsular

La formación de una cápsula de tejido conectivo alrededor de cualquier cuerpo extraño que ingresa a los tejidos corporales es un proceso determinado biológicamente que dura varios meses después de la cirugía.

La contractura capsular fibrosa se define como la contracción, compactación y engrosamiento del tejido fibroso de la cápsula, lo que provoca la compresión de la endoprótesis, la compactación y la deformación de la glándula mamaria. Esto empeora objetivamente los resultados de la endoprótesis mamaria, por lo que su desarrollo se considera una complicación tardía de este tipo de cirugía. Su frecuencia, según diversos autores, puede alcanzar el 74%.

Macroscópicamente, la cápsula de la prótesis es un tejido fibroso, liso, brillante y gris que la rodea. Morfológicamente, la cápsula consta de tres capas. La capa interna es tejido fibroso denso con una pequeña cantidad de fibroblastos y macrófagos. La capa intermedia está compuesta por fibras de colágeno y miofibroblastos, células alargadas que comparten características con los fibroblastos y las células musculares lisas. [ 1 ]

La capa externa es más gruesa y está formada por tejido fibroso, principalmente fibroblastos.

La experiencia acumulada nos ha permitido identificar cuatro grupos de causas que influyen en la aparición de la contractura capsular:

• razones directamente relacionadas con la intervención quirúrgica (formación de hematomas, tamaño insuficiente de la bolsa, manipulación brusca de los tejidos por parte del cirujano, infección de la cavidad formada);
• razones relacionadas con el implante (insuficiente inercia del material del que está hecha la endoprótesis, la naturaleza de su superficie, el tipo de relleno y su capacidad de sangrar a través de la pared de la prótesis);
• Las razones relacionadas con el paciente incluyen una tendencia individual a desarrollar cicatrices más gruesas;
• factores exógenos (macro y microtraumatismos, intoxicaciones crónicas, como el tabaquismo).

Sin embargo, según numerosos estudios, ninguna de las razones mencionadas presenta una correlación estadísticamente significativa con la formación de una cápsula fibrosa densa. Por lo tanto, se acepta generalmente que la contractura capsular se desarrolla bajo la influencia de múltiples factores.

Actualmente, la teoría más popular sobre la patogénesis de la contractura capsular es la teoría fibroblástica. Según esta, el momento clave en el desarrollo de la contractura capsular es la contracción de los miofibroblastos y la hiperproducción de estructuras fibrosas orientadas en una sola dirección. Por esta razón, el uso de endoprótesis con superficie texturizada ha disminuido la incidencia de esta complicación.

Con el desarrollo de la contractura capsular, la glándula mamaria se vuelve gradualmente más densa. En casos avanzados, adquiere una forma esférica poco natural. En algunos casos, las pacientes experimentan molestias e incluso dolor. La compresión fibrosa de la cápsula protésica puede comenzar varias semanas o años después de la cirugía, pero con mayor frecuencia la contractura capsular se desarrolla durante el primer año posterior a la intervención. El proceso puede ser bilateral, pero con mayor frecuencia se desarrolla solo en un lado.

Actualmente, el esquema clínico generalmente aceptado para evaluar la severidad de la cápsula que rodea la prótesis según Baker es:

1. grado - las glándulas mamarias están tan blandas como antes de la operación;
2. grado - la glándula es más densa, se puede sentir el implante;
3. grado - la glándula está significativamente compactada, el implante se puede sentir como una formación densa;
4. Grado: a menudo se observa una deformación visible de las glándulas. La glándula está dura, tensa, dolorosa y fría al tacto.

En general, al utilizar la escala subjetiva de Baker, sólo las contracturas de grados III y IV se definen como clínicamente significativas.

Prevención de la contractura capsular

Se identifican las siguientes áreas de prevención del desarrollo de la contractura capsular.

Elección de un implante

Se ha demostrado que el uso de mamoprótesis texturizadas, según numerosos autores, ha reducido la incidencia de compresión fibrosa de la cápsula del implante a un mínimo aceptable (del 30 % al 2 %). Las prótesis rellenas de gel no fluido, así como los implantes rellenos de solución isotónica de cloruro de sodio, también reducen la probabilidad de esta complicación.

Localización de prótesis en los tejidos

La mayoría de los cirujanos observan un menor porcentaje de desarrollo de contractura capsular al colocar prótesis debajo de los músculos pectorales mayores, en comparación con la colocación de implantes directamente debajo del tejido glandular. Esta diferencia se explica, por un lado, por un mejor suministro de sangre a la cápsula de la prótesis ubicada debajo del músculo, así como por el estiramiento constante de la cápsula bajo la influencia de la contracción muscular. Por otro lado, el espacio intermuscular puede considerarse más limpio, ya que la posibilidad de que la microflora del tejido glandular entre en la cavidad formada para la prótesis queda prácticamente excluida. Muchos cirujanos reconocen la influencia de esta flora en el desarrollo de la contractura capsular.

La prevención del desarrollo de infecciones mediante el uso de antibióticos reduce significativamente la incidencia de contractura capsular. Así, B. Burkhardt et al. (1986) rellenaron prótesis con una solución isotónica de cloruro de sodio con antibióticos y lavaron la cavidad formada con una solución antiséptica con esteroides. Posteriormente, utilizando una funda de polietileno irrigada con una solución de yoduro de providona, se insertó la prótesis en la cavidad formada. Los resultados de este estudio mostraron que la contractura capsular se desarrolló en el 37 % de los casos en pacientes del grupo control (sin tratamiento antibiótico) y solo en el 3 % de los pacientes operados con el método descrito anteriormente.

Terapia con esteroides

El uso local y general de esteroides se basa en su capacidad para inhibir la cicatrización durante la cicatrización. De hecho, la administración de esteroides tanto en las prótesis junto con el relleno como en los tejidos que las rodean reduce la incidencia de contractura capsular o su gravedad. Sin embargo, este método también puede provocar complicaciones graves: atrofia y adelgazamiento de los tejidos que rodean el implante, desplazamiento de la prótesis e incluso un aumento de la contractura.

Calidad del control del sangrado

Durante mucho tiempo, la presencia de un hematoma alrededor de la prótesis se consideró la principal causa de la frecuencia y la gravedad de la contractura capsular. Esta opinión se ve confirmada por numerosos estudios experimentales y clínicos dedicados a este problema. Si bien no se ha identificado una correlación clara entre el grosor de la cápsula y la presencia de un hematoma, un control preciso del sangrado y el drenaje de la herida son requisitos esenciales para la técnica de endoprótesis mamarias.

Tratamiento de la contractura capsular

La incidencia de contractura capsular se ha reducido significativamente mediante el uso de gel cohesivo e implantes de cubierta gruesa. La colocación submuscular también es un factor importante en este sentido. Si se forma una cápsula y el implante se coloca subglandularmente, puede reemplazarse con un implante texturizado en el plano submuscular. [ 2 ]

El tratamiento de la contractura capsular fibrosa puede ser conservador y quirúrgico.

El método más común de tratamiento conservador es la capsulotomía cerrada, que cada vez cuenta con menos adeptos. La técnica de este procedimiento se basa en diversas opciones para comprimir la glándula con las manos del cirujano hasta que se rompe la cápsula fibrosa de la prótesis. Como resultado, la mama se ablanda. El trauma significativo de las manipulaciones a menudo provoca la rotura del implante, la formación de un hematoma y la migración del gel a los tejidos blandos. Es posible la rotura incompleta de la cápsula e incluso la luxación de la prótesis. La frecuencia de recidivas de la contractura capsular tras una capsulotomía cerrada, según diversos autores, varía entre el 30 % y el 50 %. [ 3 ]

El tratamiento quirúrgico implica la capsulotomía abierta y la capsulectomía, así como la disección endoscópica de la cápsula.

La capsulotomía abierta permite determinar visualmente el estado de la prótesis, el grosor de la cápsula, corregir la posición de la prótesis y, si es necesario, cambiar el tamaño del bolsillo.

La capsulotomía abierta se realiza bajo anestesia general a través de un abordaje a lo largo de la cicatriz anterior. Tras retirar la prótesis, se diseca la cápsula desde el interior con un bisturí eléctrico a lo largo de toda la circunferencia de su base, y posteriormente se realizan incisiones radiales adicionales desde la periferia hacia el centro. Se puede utilizar la prótesis anterior. De ser necesario, se reemplaza por un modelo más moderno. Las etapas posteriores de la operación no difieren de las de la prótesis primaria. [ 4 ]

Si es posible, es recomendable cambiar la ubicación de la prótesis en los tejidos. Por ejemplo, si durante la primera intervención el implante se colocó directamente bajo el tejido mamario, durante la reendoprótesis es mejor colocarlo en el espacio intermuscular. En este caso, es necesario drenar tanto las bolsas antiguas como las nuevas.

La capsulotomía endoscópica es posible, pero esta técnica excluye la posibilidad de reemplazar la prótesis y corregir su posición. [ 5 ]

La capsulectomía puede ser parcial o completa y es una intervención bastante traumática. Las indicaciones para la escisión de la cápsula pueden ser su grosor significativo o calcificación. Con la escisión simultánea de la cápsula y la reendoprótesis, el implante se coloca en condiciones claramente desfavorables; por lo tanto, si es posible, se aconseja realizar una prótesis diferida con un cambio en la ubicación del implante en los tejidos. Según varios cirujanos, las recidivas de la contractura capsular tras la capsulectomía alcanzan el 33%.