Técnica de liposucción en cara y cuello

El objetivo de la liposucción, independientemente de la técnica, es restaurar el contorno en zonas con depósitos de grasa mediante la reducción específica de las acumulaciones de grasa localizadas, minimizando al mismo tiempo las irregularidades externas y las cicatrices. La técnica de liposucción parece relativamente sencilla y fácil de usar. Sin embargo, para lograr resultados óptimos, crear contornos suaves y reducir la probabilidad de problemas postoperatorios, es necesario tener en cuenta algunos detalles.

La clave reside en una reducción cuidadosa y uniforme de la grasa en el cuello y el rostro. Estas zonas son difíciles de disimular, por lo que es fundamental lograr la mayor simetría posible en el contorno. Subestimar la cantidad de grasa necesaria para lograr resultados estéticos puede ser un mal menor que una extracción excesivamente agresiva, que crea depresiones o huecos poco naturales. Eliminar demasiada grasa puede exponer las bandas del platisma, lo que a su vez requiere una platismoplastia abierta, sola o con un lifting facial, para corregir la afección. Por ejemplo, una liposucción excesivamente agresiva en la zona cervicomentoniana en una mujer sometida a una ritidectomía puede crear una apariencia masculina debido a la esqueletización de la escotadura tiroidea. El contorno de la escotadura crea la "protrusión pseudoglótica" característica del cuello masculino.

La liposucción facial y de cuello puede realizarse mediante técnicas abiertas y cerradas. Si se logra un resultado estético óptimo combinando la liposucción con un lifting facial, la combinación de técnicas abiertas y cerradas puede ser la opción más adecuada.

La liposucción como operación primaria

Las incisiones en el pliegue submentoniano, en el pliegue tras el lóbulo de la oreja o en el vestíbulo nasal se camuflan bien y proporcionan un excelente acceso a todas las zonas de la cara y el cuello. Si se utiliza un sistema de liposucción asistida por ultrasonido, se requerirán incisiones más largas para insertar cánulas de mayor diámetro y dispositivos de protección cutánea. Una incisión demasiado pequeña, independientemente de la técnica, puede predisponer a quemaduras por fricción o a daños en la piel debido a los movimientos reciprocantes de la cánula de succión. Las incisiones suelen tener una longitud de 4 a 8 mm. La incisión debe permitir el paso de una cánula de 4 a 6 ml de diámetro (es decir, los diámetros más grandes adecuados para la liposucción de cara y cuello).

Tras la incisión, se corta la piel circundante con pequeñas tijeras de tenotomía para colocar la cánula en el plano correcto y evitar irregularidades postoperatorias en la zona. El plano quirúrgico correcto se encuentra justo debajo del límite dermo-subdérmico. Antes de iniciar la aspiración activa, se suele realizar una tunelización preliminar (pasar la cánula a través del área de interés sin activar la succión). En casos de fibrosis grave de los tejidos del cuello o tras intervenciones quirúrgicas previas, es difícil determinar el plano correcto, y la tunelización permite determinar la profundidad de disección. Tras iniciar la disección, se inserta la cánula a través de la incisión. Para reducir el traumatismo tisular alrededor de la incisión, se debe desactivar temporalmente la succión cada vez que se retira o se inserta la cánula. Esto debe ser supervisado por un asistente o un instrumentista, lo que permite al cirujano concentrarse en su tarea. El traumatismo en el sitio de acceso se puede prevenir simplemente pinzando y liberando el tubo de succión.

La cánula se inserta a través de la incisión en dirección al canal de la herida, es decir, en dirección al tejido subcutáneo y lejos de la dermis. Al realizar liposucciones en la zona de la cara y el cuello, prácticamente no hay indicaciones para dirigir las aberturas de la luz de la cánula hacia la superficie de la dermis. La succión intensa en la superficie interna de la dermis puede dañar el plexo subcutáneo, con la formación de una cicatriz e irregularidades significativas en el postoperatorio.

La lipoextracción comienza con la tunelización previa de la zona de lipodistrofia con una cánula de un solo lumen de 2, 3 o 4 mm de diámetro y extremo en forma de espátula. Estas cánulas son las herramientas clave de la liposucción de cuello. En el tratamiento de la lipomatosis submentoniana, la disección se realiza en abanico a lo largo del cuello, de una esquina de la mandíbula a la otra. Los túneles describen un arco que se extiende lateralmente hacia los músculos esternocleidomastoideos y hacia abajo hacia el cartílago tiroides. El punto de partida de los túneles divergentes es el sitio de incisión en el pliegue submentoniano. La succión más intensiva debe realizarse en la zona de mayor depósito de grasa, marcada con marcas preoperatorias. Posteriormente, se utilizan cánulas más grandes (3, 4 o, con menos frecuencia, 6 mm de diámetro) para reducir el volumen de grasa, pero estas pueden ser demasiado grandes e inapropiadas para todos los pacientes, especialmente para aquellos con depósitos de grasa mínimos o moderados. Realizar el procedimiento con cánulas romas de luz pequeña puede ayudar a acentuar el borde mandibular o a disecar todo el cuello en pacientes con mínima distorsión subcutánea. La liposucción distal al área de interés principal debe tener como objetivo suavizar los contornos recién creados y se realiza mejor con cánulas de diámetro más pequeño, de uno o dos orificios.

Tras completar la tunelización preliminar, se conecta la cánula al sistema de succión. La grasa se extrae guiando la cánula a través del área tunelizada en las mismas direcciones radiales divergentes. El sistema de túneles, relativamente atraumático, preserva la continuidad de los sistemas vascular, nervioso y linfático en la piel y los tejidos subcutáneos más profundos. La dirección superficial de los túneles se mantiene separando la piel del tejido subcutáneo con el extremo de la cánula. Esto se realiza con la mano izquierda (en un cirujano diestro). Esta mano se utiliza para guiar la cánula, aspirar la grasa hacia su lumen y mantener el plano de trabajo correcto. La mano derecha actúa como motor, avanzando la cánula a través del tejido. Los movimientos uniformes en abanico de la cánula garantizan una separación adecuada y una extracción uniforme de la grasa. La extracción de grasa en el plano superior al músculo platisma continúa hasta obtener el resultado deseado. Tras la extracción de la acumulación principal de grasa, se realiza el alisado del contorno con cánulas más pequeñas y menos agresivas. Existe una variedad de cánulas disponibles para este fin. Los autores prefieren una cánula de 2 mm de diámetro con un extremo en forma de espátula y uno o dos orificios.

El contorno del borde mandibular puede requerir dos incisiones adicionales, detrás de cada lóbulo auricular, ocultas en los pliegues retroauriculares. Estas incisiones deben ser verticales y lo suficientemente largas como para permitir el paso de una cánula de 2 o 3 mm. La creación del plano de disección subcutánea también se inicia con tijeras pequeñas, elevando la piel.

Las cánulas de 2 mm y 3 mm pueden tener uno, dos o tres orificios de succión. La presencia de varios orificios hace que la liposucción sea más agresiva y puede utilizarse en la fase inicial para eliminar más grasa. El alisado con una cánula de uno o dos orificios creará un mejor contorno postoperatorio.

El abordaje postauricular lateral, además del abordaje submentoniano, permite un mejor acceso a la zona posterior al ángulo mandibular. El abordaje de incisión múltiple crea una amplia red superpuesta de túneles subcutáneos que permite una máxima mejora del contorno. La cánula se avanza en el plano subcutáneo mediante la técnica de "arco y abanico". La abertura de la cánula no debe dirigirse hacia arriba; la succión en esta técnica cerrada generalmente se aplica solo por debajo del ángulo mandibular y debe detenerse al insertar o retirar la abertura de la cánula de la incisión. Algunos creen que, con grandes depósitos de grasa facial, el cirujano puede extender razonablemente el área de liposucción por encima de la mandíbula utilizando cánulas muy pequeñas.

La inspección frecuente del área de succión y el uso de la técnica de pinzamiento y rotación ayudan al cirujano a evitar la extracción excesiva de grasa. Esto implica sujetar suavemente la piel entre el pulgar y el índice y girarla entre ellos. Cuando el cirujano siente una fina capa residual de grasa entre los dedos, indica que se ha extraído suficiente grasa. El volumen de extracción varía según el paciente, pero en la mayoría de los casos se sitúa entre 10 y 100 cc.

En ocasiones, la grasa subplatismal contribuye a la pérdida del contorno juvenil del ángulo cervicomentoniano. En estos casos, la cánula puede dirigirse más profundamente a través de una incisión submentoniana. Al extraer grasa en esta zona, existe un pequeño riesgo de dañar estructuras neurales como la rama marginal del nervio mandibular, pero es posible dañar pequeños vasos. Para evitar dañar las estructuras neurales ubicadas lateralmente, la disección de la cánula debe realizarse dentro de la línea media. A menudo, tras una liposucción vigorosa del cuello en pacientes que posteriormente se someterán a un lifting facial, se detecta una cantidad significativa de grasa en la línea media del cuello en la exploración abierta que requiere escisión. El uso de un liposhaver puede ser una solución a esta situación, pero debido al buen riego sanguíneo, puede ser necesario tener precaución en esta zona.

Si se requiere una lipectomía directa en la línea media, se puede extirpar la grasa sobrante bajo visualización directa. La escisión puede realizarse con tijeras o un liposhaver. La lipectomía aguda requiere una separación más precisa y una incisión algo mayor, lo que daña los haces neurovasculares. La separación puede realizarse con tijeras de lifting facial o con un sistema de coagulación por succión Bovie a baja potencia. Al utilizar la electrocoagulación para este fin, la piel se retrae hacia arriba y se fija con un retractor Converse. A continuación, se crea el plano de disección bajo visualización directa.

La liposucción de la grasa de la mejilla inferior, como intervención primaria, debe realizarse con extrema precaución. El acceso a esta zona se realiza a través de incisiones en los pliegues detrás de las orejas. A menos que sea necesario tratar toda la zona entre la incisión y la almohadilla grasa, no se debe aplicar succión hasta que la cánula se haya insertado en la almohadilla grasa deseada. De lo contrario, podría quedar una separación considerable entre la incisión y la bolsa grasa creada.

Al considerar la extracción de grasa mandibular, la selección del paciente es fundamental. Los pacientes con exceso de piel y poca elasticidad quedarán con bolsas antiestéticas donde antes había grasa. Incluso en individuos jóvenes y bien seleccionados, la extracción excesiva de grasa puede provocar depresiones que envejecerán el rostro, creando la apariencia de atrofia grasa relacionada con la edad.

La liposucción aislada del tercio medio facial puede ser desastrosa si se realiza una extracción excesiva de grasa, creando depresiones e irregularidades visibles difíciles de corregir. La aspiración de toda la eminencia nasolabial con pequeñas cánulas a través de un abordaje intranasal puede ser eficaz.

Antes de completar el procedimiento, es necesario evaluar el contorno de la superficie del cuello. La presencia de hoyuelos suele indicar que persisten conexiones residuales entre la grasa subcutánea y la piel. Su separación suele resolver este problema. Incluso pequeñas bandas del músculo platisma del cuello pueden hacerse más visibles después de la liposucción. Para evitarlo, las bandas pueden suturarse postoperatoriamente a través de una incisión submentoniana, con o sin escisión directa. Si su apariencia es predecible, la liposucción debe ser moderada para evitar un contorno aún más evidente. Para suturar los músculos platisma divergentes, puede ser necesario extender la incisión submentoniana. Debe realizarse con una curva lateral suave, para que la incisión no se desplace hacia arriba, hacia la mandíbula inferior, durante la cicatrización.

Tras finalizar la liposucción y confirmarse la simetría en la evaluación final (sujetando los pliegues cutáneos y rodándolos entre los dedos), las incisiones se cierran por capas con suturas 6-0 y se aseguran con cinta adhesiva. Para evitar la acumulación de sangre y glóbulos de grasa libre, se vacía el contenido de las bolsas que quedan tras la disección. Para prevenir la irritación posoperatoria en pacientes con una gran cantidad de grasa extraída, se irriga la cavidad antes de suturar la piel, eliminando la mayor parte de la grasa libre o licuada. La liposucción cerrada, realizada como procedimiento primario, no requiere drenaje activo, pero se debe aplicar un vendaje compresivo ligero para reducir el edema tisular y fijar la piel a la superficie reconstituida. Si también se realizó una lipectomía abierta, se debe aplicar mayor presión. La piel sobre la zona de disección se cubre primero con algodón suave o Tefla (Kendall Company, EE. UU.) y luego con una malla Kerlix (Johnson & Johnson, EE. UU.). La zona se cubre permanentemente con una venda elástica Coban (3M Healthcare, EE. UU.) o un vendaje tipo cabestrillo. El vendaje elástico es móvil, cómodo y permite un fácil acceso a la zona quirúrgica. Se le indica al paciente que limite los movimientos de cabeza y cuello durante 36 a 48 horas para asegurar que la piel se adhiera firmemente al tejido blando subyacente.

La liposucción como procedimiento adicional

La selección de candidatos adecuados para la liposucción también puede implicar su uso como procedimiento complementario o de mejora de otro procedimiento primario. Si bien el propósito de la consulta del paciente puede ser hablar sobre la liposucción, el cirujano podría tener que explicar por qué una mejor opción para el rejuvenecimiento facial es, por ejemplo, un aumento de mentón, una ritidectomía o una platismoplastia. Una evaluación adecuada del paciente es fundamental para lograr un resultado quirúrgico óptimo, y las habilidades para realizarla deben perfeccionarse en cada visita.

• Liposucción combinada con aumento de mentón

Cuando la lipomatosis submentoniana se acompaña de micrognatia o retrognatia, los resultados del aumento de mentón por sí solo, la corrección de la ortognatia por sí sola o la liposucción submentoniana por sí sola son poco satisfactorios. Al combinar estos enfoques, los resultados pueden ser drásticos. Un objetivo adicional puede ser restaurar el ángulo cervicomentoniano agudo. Los pacientes con mentón retraído o un hueso hioides anterior bajo se beneficiarán de la eliminación de la grasa submentoniana y una mayor prominencia del mentón.

La colocación de las incisiones para la liposucción submentoniana combinada y el aumento de mentón es similar a la de la liposucción aislada, con una diferencia. Si el mentón se aumenta mediante un abordaje externo, la incisión submentoniana se extiende ligeramente para acomodar el tamaño del implante. A discreción del cirujano, el implante puede insertarse por vía oral, con una incisión separada a través de la encía y el labio. En este caso, los espacios quirúrgicos submentoniano y submentoniano no deben entrar en contacto. La penetración de saliva en el área del cuello es indeseable. Los implantes de mentón colocados intraoralmente tienden a migrar hacia arriba, mientras que los implantes colocados externamente tienden a migrar hacia abajo, creando una deformidad llamada mentón de bruja. La fijación con sutura y la creación de un bolsillo de tamaño adecuado ayudan a mantener el implante en su lugar.

• La liposucción como complemento a la ritidectomía

La liposucción, que consiste en eliminar la grasa no deseada no solo de la zona submentoniana, sino también del trago y la mejilla, puede mejorar significativamente los resultados de la ritidectomía. La ventaja de combinar estas técnicas reside en la posibilidad de recrear el contorno con un bajo riesgo de dañar las estructuras vasculares y nerviosas subyacentes. Antes de la introducción de la liposucción, la extracción de grasa de la zona de las mejillas no se realizaba o se consideraba desfavorable debido al riesgo de daño nervioso o a un contorno irregular debido a una succión o tracción demasiado agresiva. El acceso a la zona de las mejillas desde una incisión estándar en un lifting facial es difícil, y la idea de realizar incisiones adicionales contradiría la técnica de incisiones bien disimuladas desarrollada para el lifting.

Para apreciar plenamente los beneficios de la liposucción en un lifting facial, se deben considerar tres puntos clave. En primer lugar, la liposucción cerrada se utiliza para reducir los depósitos visibles de grasa facial con un sangrado mínimo. En segundo lugar, una cánula, con o sin succión, facilita la extracción del colgajo durante el lifting. Por último, la liposucción abierta restaura completamente el contorno facial bajo control visual directo.

Para la eliminación de depósitos de grasa prominentes en las zonas submentoniana, submandibular y de las mejillas inferiores, se utiliza primero la técnica estándar de liposucción cerrada. La incisión submentoniana tiene una longitud de 5 a 8 mm; la disección inicial se realiza con tijeras pequeñas. Inicialmente, se puede utilizar una cánula de 3 o 4 mm; la tunelización preliminar es útil, pero no necesaria. Se puede acceder a los depósitos de grasa facial mediante incisiones detrás de las orejas y bajo los lóbulos, y el exceso de piel se eliminará durante una ritidectomía posterior. No obstante, se sigue recomendando un enfoque conservador para la eliminación de grasa en la zona media facial y de las mejillas. Una liposucción excesiva en esta zona puede provocar irregularidades indeseables en el contorno.

Tras eliminar el exceso de grasa del cuello y la parte inferior del rostro mediante liposucción, los colgajos faciales se separan de la forma habitual: con tijeras. La separación de los colgajos con una cánula roma suele ser rápida y sencilla. Los puentes subcutáneos formados durante la tunelización se identifican y cruzan fácilmente, y la separación del colgajo queda completa. La naturaleza relativamente atraumática del proceso de disección roma permite separar el colgajo hasta el surco nasolabial sin dañar las estructuras vasculonerviosas.

Una vez completado el colgajo, se realiza la plicatura, la sutura de superposición del SMAS o la elevación del plano profundo (según la elección del cirujano). Se puede recurrir a la liposucción para el acabado final. Generalmente se selecciona una cánula roma de 4 o 6 mm de diámetro y se tratan todas las áreas de plenitud o irregularidad. La punta en forma de espátula garantiza el máximo contacto entre la cánula y el lecho de tejido blando, lo cual es necesario para el sellado al succionar en un espacio abierto. Los depósitos de grasa no deseados se eliminan aplicando el orificio de la cánula directamente al lecho subcutáneo y moviéndolo rápidamente de un lado a otro sobre la superficie abierta del bolsillo creado. Se puede recurrir a la liposucción antes de la plicatura o la superposición delante del trago y la oreja para asegurar la reducción de la plenitud en una zona donde gran parte del SMAS se mantiene en su lugar mediante suturas en el postoperatorio temprano. Tras una evaluación final para determinar si se requiere liposucción adicional, la etapa final de la ritidectomía, incluida la escisión de la piel, se realiza de la manera habitual. Una vez aislados los colgajos de piel habituales en el lifting facial, también se facilita el acceso a la almohadilla de grasa bucal; se puede insertar una cánula muy pequeña (1 o 2 mm de diámetro) debajo de ellos directamente en la grasa bucal bajo control visual.

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