Tratamiento de las cicatrices hipertróficas

Aunque las cicatrices hipertróficas, al igual que las queloides, suelen considerarse patológicas, presentan características más comunes con las cicatrices fisiológicas normales que con las queloides. El diagnóstico diferencial entre cicatrices queloides e hipertróficas resulta muy relevante. Esto se explica por el hecho de que las medidas terapéuticas aceptables y posibles para las cicatrices hipertróficas son inaceptables para las queloides. Por lo tanto, establecer un diagnóstico preciso es clave para obtener un efecto terapéutico.

1. Criodestrucción.

Es una de las primeras tecnologías para el tratamiento de cicatrices hipertróficas. Se prefería el nitrógeno líquido a la nieve carbónica como refrigerante. Para ello, se utilizaban aplicadores de algodón o dispositivos de inundación con boquillas de diferentes diámetros. El mecanismo de acción de la criodestrucción se asocia con la cristalización del agua intracelular y extracelular. Los cristales de hielo dañan la célula desde el interior, provocando apoptosis y muerte celular, destrucción y trombosis de capilares y vasos pequeños, lo que conduce a la aparición de focos de isquemia y necrosis. Clínicamente, se produce eritema inmediatamente después del procedimiento, en cuyo lugar aparece una ampolla con contenido seroso-sanguíneo al poco tiempo. En caso de extinción repetida con una solución de KMnO₄ al 5% _, la ampolla puede no aparecer, por lo que se recomienda lubricar la costra resultante tras la criodestrucción de 3 a 4 veces al día con una solución de permanganato de potasio. En caso de ampolla, se debe cortar la envoltura y tratar la superficie de la herida con apósitos modernos. Dado que existen tecnologías más modernas, este método está algo anticuado. Además, es muy traumático y doloroso para el paciente. El proceso inflamatorio tras la criodestrucción dura al menos tres semanas, y la costra dura lo mismo. Como resultado, se acumulan productos de descomposición y radicales libres en la herida, lo que produce hipoxia; es decir, existen factores que provocan el crecimiento hipertrófico del tejido cicatricial. Si el paciente también presenta factores predisponentes a las cicatrices hipertróficas, la probabilidad de que vuelva a crecer una cicatriz similar es bastante alta. Sin embargo, esta técnica tiene su razón de ser y ofrece buenos resultados en aproximadamente el 60-70% de los casos.

2. Electroforesis.

La electroforesis con lidasa está indicada en las primeras etapas de la formación de cicatrices hipertróficas. Durante este período, los fibroblastos sintetizan activamente ácido hialurónico. Por lo tanto, para reducir el volumen de la cicatriz, es necesario actuar sobre ella con una enzima específica: la hialuronidasa (lidasa).

Se prescribe una solución de lidasa al menos en 2 ciclos de 10 sesiones diarias o en días alternos con un descanso de 1 a 2 semanas. La preparación liofilizada (64 U) se diluye en una solución fisiológica y se administra desde el polo positivo. En etapas posteriores de la existencia de la cicatriz, está indicada la electroforesis con colagenasa en 2 a 3 ciclos de 10 sesiones diarias o en días alternos. Puede combinarse con electroforesis de prednisolona o dexametasona, también 10 sesiones diarias o en días alternos. Los corticosteroides reducen la actividad sintética y proliferativa de los fibroblastos; bloquean las enzimas involucradas en la síntesis de colágeno; reducen la permeabilidad de la pared vascular, lo que conduce al cese del crecimiento de la cicatriz. En lugar de corticosteroides, se puede administrar interferón gamma, que es un inhibidor de la división celular.

3. Fonoforesis.

Los corticosteroides, como la pomada de hidrocortisona al 1%, también se administran con éxito mediante fonoforesis. Se recomienda un ciclo de 10 a 15 sesiones diarias o en días alternos. El gel Contractubex se puede administrar mediante ultrasonidos, alternando su administración con la pomada de hidrocortisona, durante un ciclo de 10 a 15 sesiones. La simple lubricación con Contractubex prácticamente no tiene efecto.

4. Laserforesis, terapia láser.

La laserforesis puede ser una alternativa a la electroforesis de fármacos. Los procedimientos son absolutamente eficaces. La terapia láser se utiliza para la fotocoagulación selectiva de vasos dilatados en la superficie de las cicatrices.

5. Terapia de microcorriente.

Aunque algunos autores sugieren tratar todas las cicatrices con microcorrientes, este procedimiento está contraindicado en cicatrices hipertróficas, ya que puede provocar la activación del crecimiento cicatricial. Sin embargo, es posible administrar medicamentos según el programa adecuado si no se dispone de iontoforesis ni electroforesis.

6. Terapia magnética térmica.

Contraindicado por posibilidad de estimulación cicatricial.

7. Mesoterapia.

La mesoterapia está indicada con enzimas y corticosteroides (hidrocortisona, dexametasona). Los corticosteroides de acción prolongada (kenolog-40, kenocort, diprospan) también pueden administrarse mesoterapéuticamente, pero diluidos con solución salina 2-3 veces para evitar la sobredosis y la atrofia tisular. Kenolog-40 y diprospan son poco solubles en agua y se presentan en suspensión, por lo que antes de su uso deben agitarse bien hasta obtener una suspensión homogénea. Sin embargo, incluso agitar vigorosamente no excluye la posibilidad de formación de pequeños quistes de retención con inclusiones blancas (partículas no disueltas del fármaco) en el lugar de la inyección. De los corticosteroides de acción prolongada mencionados, preferimos diprospan debido a que es una suspensión más líquida y prácticamente no deja quistes de retención.

Entre las enzimas utilizadas, se utilizan preparaciones de lidasa y colagenasa. El procedimiento se realiza inyectando la superficie de la cicatriz a una profundidad de 3-4 mm.

Además, se pueden obtener buenos resultados trabajando con preparados homeopáticos: Traumeel, Graphites, Ovarium compositum, Lymphomyosot.

8. Peladuras.

Los peelings no están indicados para cicatrices hipertróficas, ya que los peelings profundos, realizados con altas concentraciones de TCA o fenol, deben utilizarse para eliminar el tejido (+). Es casi imposible utilizar agentes de peeling sin tocar la piel intacta. Además, estos fármacos tienen un efecto tóxico sobre los tejidos, provocando la aparición de una gran cantidad de radicales libres, lo que propicia la inflamación prolongada y la reaparición de la cicatriz hipertrófica en la superficie de la herida.

9. Terapia de microondas.

La terapia de microondas no se utiliza como método independiente en el tratamiento de cicatrices hipertróficas. La combinación de este método con la criodestrucción posterior ofrece resultados positivos con el manejo adecuado de las superficies de la herida formadas tras la criodestrucción. Se cree que la terapia de microondas ayuda a liberar el agua ligada a la cicatriz, lo que facilita su eliminación mediante la criodestrucción.

10. Masaje al vacío.

Todos los procedimientos que estimulan el trofismo cicatricial pueden aumentar su crecimiento, por lo que el masaje al vacío no está indicado como procedimiento independiente. Sin embargo, si se planea una dermoabrasión quirúrgica después del masaje al vacío o de una serie de procedimientos con dispositivos de dermotonía, el resultado de este tratamiento combinado será mejor que el de la dermoabrasión sola.

11. Terapia de rayos X de enfoque cercano

La radioterapia de enfoque cercano se utiliza para tratar cicatrices hipertróficas. Los rayos X afectan a los fibroblastos, reduciendo su actividad sintética y proliferativa. Sin embargo, su uso está más justificado para la prevención del crecimiento hipertrófico. Se recomienda realizar una sola irradiación a lo largo de la línea de suturas postoperatorias, tras la limpieza completa de las costras, en pacientes con tendencia a las cicatrices hipertróficas.

El voltaje utilizado es de 120-150 kV, la intensidad de la corriente es de 4 mA, el filtro es de aluminio de 1-3 mm y la distancia del ánodo a la superficie irradiada es de 3-5 cm. El costo por campo es de 300-700 rublos. El costo del curso es de hasta 6000 rublos. La piel circundante se protege con placas de goma de plomo. El uso de la radioterapia es limitado debido a numerosas complicaciones: atrofia de la piel circundante, telangiectasia, despigmentación, dermatitis por radiación y malignización del tejido cicatricial.

12. Rayos Bukki.

Los rayos Bucky son rayos X ultrasuaves. En el espectro de oscilaciones electromagnéticas, ocupan un lugar entre los rayos ultravioleta y los rayos X, y tienen una longitud de onda de 1,44 a 2,19 A. El 88 % de los rayos Bucky son absorbidos por las capas superficiales de la piel, mientras que el 12 % penetran en la grasa subcutánea. El tratamiento se realiza con el dispositivo Dermopan de Siemens (Alemania). El voltaje utilizado es de 9 y 23 kV, y la corriente de 2,5 a 10 mA. Una dosis única cuesta hasta 800 rublos. La irradiación se realiza una vez al mes. El mecanismo de acción es suprimir la actividad sintética y proliferativa de las células. Las células jóvenes, en división activa, son especialmente sensibles a los rayos X. Algunas de ellas experimentan apoptosis. Además del efecto citostático y citolítico, los rayos Bucky tienen un efecto fibrinolítico, por lo que son eficaces para el tratamiento y la prevención de cicatrices hipertróficas. A pesar del efecto superficial de estos rayos y la falta de un efecto general sobre el organismo, estos procedimientos están contraindicados para niños menores de 16 años.

13. Vendajes de presión, ropa interior (clips, placas de silicona).

Se puede utilizar de la misma manera que en el tratamiento de cicatrices queloides (ver tratamiento de cicatrices queloides).

14. Dermoabrasión terapéutica.

Todos los tipos de dermoabrasión terapéutica pueden utilizarse con éxito para tratar cicatrices hipertróficas. Es importante cuidar las superficies erosivas resultantes. El tratamiento cuidadoso de las cicatrices con agentes antisépticos antes y después de la dermoabrasión, junto con el uso de apósitos hidratantes con antisépticos y antibióticos, facilita la epitelización rápida de la parte pulida de la cicatriz. El número de sesiones de dermoabrasión terapéutica depende de la profundidad del pulido durante el procedimiento, la altura de la cicatriz y la reactividad del cuerpo. Para el siguiente procedimiento, la superficie de la cicatriz debe estar completamente libre de costras, descamación e inflamación. Lo ideal es realizar el procedimiento en dispositivos para dermoabrasión microcristalina y con un chorro de agua y aire.

15. Dermoabrasión quirúrgica.

La dermoabrasión con un cortador Schumann y diversos tipos de láser está indicada. Sin embargo, es necesario tratar las superficies de la herida formadas tras la eliminación del tejido (+) de la cicatriz hipertrófica con mayor cuidado que durante las sesiones de dermoabrasión terapéutica. La rápida eliminación de la reacción inflamatoria y la epitelización de las superficies de la herida garantizan un buen resultado del tratamiento. De lo contrario, es posible una recidiva de la cicatriz hipertrófica. Para acelerar la rehabilitación postoperatoria, es necesario realizar una preparación preoperatoria (véase prevención de cicatrices).

16. Uso de cosméticos medicinales.

Los tratamientos óptimos para las cicatrices hipertróficas son:

• mesoterapia con un fármaco corticosteroide de liberación prolongada (diprospan) diluido en una proporción de 1:1;
• o fonoforesis con ungüento de hidrocortisona;
• Posteriormente, no antes de 2 meses, dermoabrasión quirúrgica;
• monoterapia mediante dermoabrasión quirúrgica o terapéutica;
• Cuidado domiciliario con remedios locales (kelofibrasa, contractubex, lyoton-100).

Nota: Un punto importante es el cuidado de las superficies de las heridas utilizando apósitos modernos que absorban la humedad.