Causas endocrinas del aborto espontáneo

Incluso hace 20 años, se creía que la causa más común de aborto espontáneo eran los trastornos endocrinos maternos, y la más común, la hipofunción ovárica. Además, numerosos estudios indicaban que se trataba de una hipofunción específica, una forma latente de trastornos hormonales, que solo se detectaba durante las pruebas de esfuerzo y en relación con el aumento de la carga hormonal durante el embarazo.

Estas conclusiones de muchos investigadores se basaron principalmente en pruebas diagnósticas funcionales, que mostraron que la mayoría de las mujeres con pérdida habitual del embarazo tenían hipofunción ovárica, que se caracterizaba por una fase lútea incompleta (ILP) y ciclos ovulatorios y anovulatorios alternados.

Se creía que la deficiencia de progesterona conduce a la transformación secretora incompleta del endometrio, lo que resultará en la implantación incompleta y, en última instancia, la interrupción del embarazo. La insuficiencia de la fase lútea es un término utilizado en la evaluación morfológica del endometrio en el período posovulatorio, con mayor frecuencia al final del ciclo en el día 26 de un ciclo de 28 días. Los datos encontrados en la discrepancia entre los cambios morfológicos y el día del ciclo permiten realizar este diagnóstico. Algunos grupos de investigadores obtuvieron datos extremadamente interesantes sobre este problema. Se demostró que un error de 1,81 días desde el momento de la ovulación conduce a un diagnóstico incorrecto. Es posible establecer con precisión morfológicamente el LPI solo en el tercer día o más después de la fecha exacta de la ovulación.

Una biopsia endometrial, interpretada por cinco patólogos diferentes, arrojó cinco interpretaciones distintas, lo que condujo a diferentes interpretaciones de los resultados por parte del médico y, de hecho, a diferentes tratamientos. Además, una reevaluación a ciegas de sus datos previos realizada por el mismo patólogo solo arrojó el 25 % de las mismas interpretaciones.

También se encontró que en mujeres con función reproductiva intacta, sin antecedentes de aborto, la biopsia endometrial seriada mostró 51,4% de NLF en un ciclo y 26,7% en el siguiente.

La insuficiencia del cuerpo lúteo no influye significativamente en la interrupción del embarazo. Numerosos experimentos y observaciones clínicas han demostrado que la extirpación del cuerpo lúteo no siempre conlleva la interrupción del embarazo. Esto se debe a que, durante el embarazo, el cuerpo lúteo no es la única fuente de progesterona. Esta también se produce en las glándulas suprarrenales, el corion y, posteriormente, la placenta.

Además, una serie de estudios sobre la determinación de los niveles de progesterona en mujeres con aborto espontáneo han demostrado que el diagnóstico de NLF mediante los niveles de progesterona no es mejor que mediante la evaluación morfológica del endometrio.

Sin embargo, aunque el mecanismo de formación del NLF no esté asociado con el nivel de progesterona en esta categoría de pacientes, el mecanismo de interrupción del embarazo sí está asociado con los cambios que se producen en el endometrio como resultado de la interrupción de los procesos de transformación secretora causados por una producción insuficiente o una respuesta inadecuada del órgano diana a la progesterona. En el endometrio, se observa subdesarrollo de glándulas, estroma y vasos sanguíneos, acumulación insuficiente de glucógeno, proteínas y factores de crecimiento, y un exceso de citocinas proinflamatorias, lo que conduce a un desarrollo inadecuado del óvulo y, como resultado, a un aborto espontáneo.

En la mayoría de las mujeres con aborto habitual, el nivel de progesterona en la segunda fase del ciclo estaba dentro del rango normal y, según pruebas diagnósticas funcionales, había NLF pronunciado.

El desarrollo de NLF sugiere varias vías o factores involucrados en el proceso patológico: una disminución en la hormona liberadora de gonadotropina, una disminución en la hormona folículo estimulante, niveles inadecuados de hormona luteinizante, esteroidogénesis inadecuada o trastornos del aparato receptor del endometrio. Es difícil imaginar que una mujer con un ciclo regular y un embarazo fácil, con niveles normales (en la mayoría de los casos) de progesterona, tuviera trastornos tan graves en el sistema de regulación del ciclo menstrual. Lo más probable es que el problema esté en el endometrio, en el daño de su aparato receptor. En caso de un trastorno del enlace reproductivo del órgano diana, la respuesta del cuerpo al nivel normal de la hormona es insuficiente y clínicamente (según pruebas de diagnóstico funcional) se pueden notar manifestaciones de hipofunción.

Nuestros estudios en pacientes con manifestaciones clínicas de hipofunción e hipoplasia uterina mostraron que, en varias mujeres, el nivel de hormonas esteroideas en sangre durante la dinámica del ciclo menstrual se encontraba dentro del rango normal. Esto nos permitió establecer la presencia de un ciclo menstrual bifásico. El contenido de estradiol plasmático también fue normal. Sin embargo, se observó una discrepancia entre el nivel de estradiol y los valores del índice cariopicnótico, lo que llevó a la hipótesis de una respuesta inadecuada a la acción de la hormona. La producción de progesterona también se correspondió con valores normales; es decir, el contenido de progesterona en la segunda fase del ciclo indicó una actividad esteroidogénica completa del cuerpo lúteo (31,8-79,5 nmol/l). Al estudiar el estado funcional del endometrio en estas pacientes, se observó que el contenido de estradiol total en el citosol y en los núcleos celulares se redujo significativamente con respecto a su contenido normal en el plasma, y que el número de receptores citoplasmáticos y nucleares se redujo significativamente. Al examinar a mujeres con abortos habituales al final del embarazo, se encontró que en la fase proliferativa del ciclo, los cambios en la recepción de hormonas sexuales son insignificantes en comparación con los de las mujeres prácticamente sanas.

Los cambios consisten en un aumento de 2 veces en el contenido de receptores nucleares de estrógeno (p<0,05) y un aumento de 3 veces en los receptores nucleares de progesterona (p<0,05). Sin embargo, se revelaron diferencias significativas en la recepción de hormonas sexuales entre mujeres sanas y mujeres con abortos espontáneos tardíos habituales en la fase secretora del ciclo. El nivel de receptores de estrógeno citoplasmáticos, nucleares y totales aumentó. El contenido de receptores nucleares aumentó en una medida significativamente mayor que el de receptores citoplasmáticos (p<0,05). Los mayores cambios en la fase secretora del ciclo en mujeres con aborto espontáneo se observaron en el contenido de receptores nucleares de progesterona, que aumentó 3 veces. Los niveles de receptores de progesterona citoplasmáticos y totales aumentaron de forma insignificante. Los cambios en el contenido de receptores de ambas hormonas sexuales se acompañaron de un aumento en la proporción de receptores del RE/RP a favor de los receptores de estrógeno en comparación con estos datos en el grupo control. En este sentido se determinó clínicamente el NLF.

Por lo tanto, en varias pacientes con aborto espontáneo, con una producción suficiente de hormonas sexuales, puede persistir el retraso morfológico y la inferioridad de uno de los eslabones más importantes del sistema reproductivo: el endometrio uterino. Para el efecto biológico de las hormonas en los tejidos, no solo es importante el nivel de esteroides en el organismo, sino también la preservación de todas las vías posibles para obtener dicho efecto.

En muchas mujeres con aborto espontáneo, la fase lútea defectuosa se asocia a otras causas, no a una esteroidogénesis defectuosa: abortos frecuentes con legrado de la mucosa uterina, endometritis crónica, malformaciones uterinas e infantilismo, y adherencias intrauterinas. El tratamiento con progesterona en estas pacientes, por lo general, no produce ningún efecto. Por lo tanto, al diagnosticar el NLF, se debe implementar un enfoque diferenciado para restaurar la función reproductiva. También se cree que los trastornos en la unión del receptor pueden deberse a una expresión deficiente del gen del receptor de progesterona. Se pueden obtener moléculas específicas para el tratamiento mediante clonación.

Actualmente, existen estudios que enfatizan que la disminución en los niveles hormonales durante el embarazo no se debe a que la madre presente trastornos, sino a que un óvulo fecundado inadecuado no estimula a la madre a producir hormonas adecuadamente. La formación de un óvulo fecundado de baja calidad puede deberse a la hipersecreción de LH y la hiposecreción de FSH en la primera fase del ciclo. El hipoestrogenismo en la etapa de selección del folículo dominante conduce a una disminución en el pico ovulatorio de LH y una disminución en el nivel de estradiol, una ralentización en la tasa de desarrollo del folículo preovulatorio, inducción prematura de la meiosis, sobremaduración intrafolicular y degeneración del ovocito. Una disminución en la producción de estradiol conduce a una producción inadecuada de progesterona y a la ausencia de una transformación secretora adecuada del endometrio. Bajo estas condiciones, la estimulación de la foliculogénesis dará un mejor efecto que la administración postovulatoria de progesterona.

Así pues, los avances en biología molecular y endocrinología nos permiten afirmar que el NLF no es una causa frecuente de aborto espontáneo, como se creía hace 10 años. El NLF puede ser causado por otros trastornos que no pueden eliminarse únicamente con la prescripción de preparados de progesterona durante el embarazo. Numerosos estudios multicéntricos han demostrado la ineficacia de este enfoque para el tratamiento del aborto espontáneo.

El tratamiento sólo puede prescribirse después de un diagnóstico claro y de la comprensión de los mecanismos de interrupción del embarazo.

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