Creación de un régimen de protección para la toxicosis tardía en mujeres embarazadas

La paciente debe ser ubicada en una habitación separada, donde se creen condiciones que la protejan al máximo de diversos irritantes (sonido, luz, olor, etc.). Para ello, se oscurece la habitación, se coloca una alfombra de goma en el suelo, se prohíben las conversaciones (solo se permiten susurros), etc. Debe haber una estación de enfermería separada en la habitación, donde se encuentre todo lo necesario para prevenir ataques de eclampsia y cuidar a la paciente (medicamentos, monitor cardíaco, intubador, equipo de ventilación artificial, etc.).

Ante la presencia de síntomas de preeclampsia, la paciente se somete a anestesia breve con óxido nitroso, aeote y fluorotano. Es obligatorio el reposo absoluto en cama, preferiblemente de lado, para descartar el síndrome de la vena cava inferior y mejorar la circulación uteroplacentaria. Es especialmente importante mantener la posición horizontal en caso de hipotensión; con presión arterial normal y elevada, la cabecera de la cama se eleva entre 20 y 30 grados, lo que reduce la presión temporal entre 10 y 15 mmHg (1,3-2 kPa) y crea condiciones más fisiológicas para la respiración espontánea. El reposo en cama promueve una estabilización más rápida de la presión arterial, mejora la circulación uteroplacentaria y el flujo sanguíneo a los órganos, y reduce y aumenta la excreción urinaria de sodio.

Todas las manipulaciones deben reducirse al mínimo y realizarse únicamente bajo anestesia (fluorotano y tricloroetileno). Para evitar la mordedura de la lengua durante un ataque, se utilizan una mordaza y un depresor lingual. Si la paciente está en coma o en un sueño profundo inducido por fármacos, se le inserta una vía aérea de goma hermética en la boca y se fija con una cinta para evitar la mordedura y la retracción de la lengua. Es recomendable realizar oxigenoterapia (inhalación de oxígeno al 100%, de corta duración, de 10 a 15 minutos, para aumentar la tensión de oxígeno en sangre y evitar la desaparición de la bradicardia fetal tras un ataque eclámptico en la madre). Si esto no elimina la bradicardia, es probable que se trate de una compresión del cordón umbilical o de un desprendimiento prematuro de una placenta en su ubicación normal.

La higiene bucal y la aspiración de moco son importantes. El coma eclámptico en sí no indica ventilación artificial, pero si se altera el ritmo respiratorio, se presenta hipoxemia, síndrome de Mendelson o síndrome de dificultad respiratoria, está indicada la ventilación artificial.

En la eclampsia, la tolerancia a la glucosa disminuye y el metabolismo de la insulina (en los riñones), por lo que debe reducirse la dosis. Para prevenir la asfixia del recién nacido, se recomienda administrar etimeol al 0,5% en solución, 1 mg/kg de peso corporal de la madre, 5-7 minutos antes del nacimiento.

En el tratamiento de las toxicosis graves, se debe utilizar un número limitado de fármacos, prescritos en dosis mínimas, considerando la posibilidad de potenciación de la acción y la aparición de efectos secundarios indeseables. El tratamiento debe individualizarse en función de las características del organismo, su crecimiento y masa muscular, la evolución de la enfermedad y el efecto de los fármacos.

Un método muy eficaz para aliviar el dolor durante el parto en casos de toxicosis grave del embarazo es la analgesia epidural.

Tratamiento farmacológico de la toxicosis tardía

Esquema 1. El principal tratamiento farmacológico para las formas graves de toxicosis tardía es una combinación de terapia de magnesio con sedantes, antihipertensivos y osmooncoterapia.

1. El sulfato de magnesio se administra por vía intravenosa, lentamente (durante 5 minutos): 12 ml de una solución al 25 %. Simultáneamente, se administran de 4,5 a 6 g de sulfato de magnesio por vía intramuscular, según el peso del paciente (una media de 0,1 g/kg), repitiéndose la misma dosis cada 6 horas por vía intramuscular. En total, el paciente recibe de 21 a 27 g al día (según el peso corporal). El sulfato de magnesio se puede administrar tras la administración inicial de 3 g por vía intravenosa y 4 g por vía intramuscular: cada 4 horas, de 4,5 a 6 g, según el peso del paciente (a razón de 0,1 g/kg, pero no más de 24 g al día; tras un descanso de 12 horas, se puede repetir el tratamiento).

Antes de administrar sulfato de magnesio, es necesario verificar los reflejos de la rodilla (presencia de reflejos vivos), una frecuencia respiratoria de al menos 14 por minuto y una diuresis de al menos 30 ml por hora, así como una inyección intramuscular de 2-3 ml de solución de novocaína al 0,5%. El segundo y tercer día de tratamiento, la administración intramuscular de sulfato de magnesio puede reducirse a 2-3 inyecciones.

2. En la eclampsia, la oncoosmoterapia se prescribe simultáneamente con sulfato de magnesio (máximo 1-1,5 l). Se recomienda la siguiente secuencia de soluciones administradas de forma alternada: 400 ml de reopoliglucina, 200 ml de plasma concentrado, 100-200 ml de solución de albúmina al 20 %, 100 ml de poliamina (la poliamina se administra con solución de glucosa al 10 % e insulina: 1 U por 4 g de materia seca de glucosa), vitamina B6 (1 ml de solución al 5 %) y vitamina C (5 ml de solución al 5 %).

Para inhibir la agregación de glóbulos rojos y plaquetas, mejorar la microcirculación, reducir la presión arterial y mejorar el flujo sanguíneo cerebral y coronario, se prescribe curantil (0,05 g 3-4 veces al día por vía oral).

La terapia de infusión en un volumen de no más del 20-30% del BCC se lleva a cabo solo en casos de toxicosis grave, en presencia de las siguientes condiciones (sin ellas, su implementación está estrictamente contraindicada):

• diuresis positiva, cuando el volumen de líquido excretado es al menos 600 ml por día mayor que el volumen de líquido introducido;
• Se ha eliminado la hipertensión arterial;
• La presión venosa es normal, no hay síntomas de edema pulmonar amenazante ni de hemorragia cerebral.

3. Si el sulfato de magnesio no es suficientemente eficaz para detener los ataques eclámpticos, se utiliza además la administración intravenosa de seduxen (10 mg - 2 ml de una solución al 0,5% por vía intravenosa lenta en 20 ml de una solución de glucosa al 5%).
4. Para potenciar el efecto sedante de la terapia, si los datos clínicos lo requieren, y para reducir la presión diastólica elevada, se puede prescribir droperidol por vía intravenosa o intramuscular a 5-10 mg 2-3 veces al día (solución al 0,25% - 1-2 ml).
5. Para reducir la presión arterial, con una presión sistólica superior a 160-180 mmHg (21,3-24 kPa) y una presión diastólica igual o superior a 100-110 mmHg (13,3-14,7 kPa), si la eficacia del sulfato de magnesio es insuficiente, se debe administrar pentamina (5 % en una dosis de 50-150 mg) en una solución de glucosa al 5 %. Administrar lentamente, bajo control de la presión arterial, sin reducirla por debajo del 20 % de la inicial. La pentamina también puede administrarse por vía intramuscular a 1 ml de una solución al 5 % cada 4-6 horas.
6. En el contexto de droperidol, seduxen y promedol (solución al 2% - 1 ml), se obtiene un buen efecto hipotensor mediante la administración intravenosa de euphyllin (solución al 2,4% - 10 ml) cada 3-4 horas (se puede alternar con la administración de solución de papaverina al 2% - 2 ml o solución de no-shpa al 2% - 2-4 ml por vía intravenosa).
7. La terapia con heparina está indicada solo en caso de coagulopatía de consumo confirmada por laboratorio. Es mejor usar una mezcla de reopoliglucina-heparina a razón de 5-6 ml de reopoliglucina y 340 U de heparina por 1 kg de peso del paciente (por lo tanto, para un peso de 60 kg, se administran 300 ml de reopoliglucina y 21,000 U de heparina). La mitad de la cantidad calculada de heparina se administra por vía intravenosa por goteo (20 gotas/min) con una dosis completa de reopoliglucina. La cantidad restante de heparina se administra por vía subcutánea cada 4-6 horas (durante el día), en dosis iguales. Al día siguiente, se repiten estas medidas. Al lograr un efecto clínico, cambie a la administración subcutánea diaria de heparina cada 4-6 horas; la reopoliglucina no se administra todos los días, sino cada 1-3 días. Tras la normalización de los índices, la dosis de heparina debe reducirse gradualmente, manteniendo los mismos intervalos entre administraciones. Al utilizar una mezcla de reopoliglucina y heparina, es necesario controlar el hematocrito, el fibrinógeno y los indicadores de coagulación sanguínea. Al administrar esta mezcla, se permite una disminución de la coagulación sanguínea no superior al doble de lo normal.

En caso de síntomas evidentes de coagulación intravascular diseminada, es decir cuando hay una baja concentración de fibrinógeno - por debajo de 2 g/l, plaquetas - por debajo de 150.000, se debe administrar la mezcla de reopoliglucina-heparina con plasma que contenga antitrombina III, que es necesaria para que se manifiesten las propiedades anticoagulantes de la heparina (con CID, la antitrombina III en el plasma del paciente está suprimida).

8. En caso de acidosis metabólica descompensada confirmada por laboratorio, se administra una solución al 5% de bicarbonato de sodio (tampón tris, trisamina, lactasol) - 100-200 ml bajo el control del equilibrio ácido-base.
9. La terapia de deshidratación se prescribe solo tras la normalización de la presión osmótica y oncótica, así como de la microcirculación, para eliminar la intoxicación hídrica, la hipertensión intracraneal y el edema cerebral. Los diuréticos están contraindicados en caso de alteración de la capacidad de filtración renal, anuria e hipertensión arterial (superior a 150 mmHg o superior a 20 kPa). Una dosis única de Lasix de 0,04 g por vía intravenosa puede repetirse (si es necesario) después de 4-6 horas; la cantidad total de Lasix no debe superar los 0,1-0,12 g.

No se recomienda la administración de manitol debido al efecto rebote. Al prescribir una mezcla de reopoliglucina y heparina, 0,04 g de Lasix son suficientes para restablecer la diuresis.

La infusión, la deshidratación y el tratamiento diurético pueden realizarse bajo el control del hematocrito y la diuresis. Una disminución del hematocrito por debajo del 30 % indica una dilución excesiva de la sangre, su desoxigenación y anemia. Un aumento del hematocrito por encima del 45 % indica hemoconcentración: aumento de la viscosidad, deterioro de la microcirculación, aumento de la resistencia periférica y de la presión arterial. La diuresis excesiva provoca hipovolemia y espasmo vascular periférico. Con una diuresis suficiente, la cantidad de líquido administrada no debe superar los 80 ml (máximo 1 l) al día.

10. En caso de oliguria, se administra primero eufilina, glucósidos cardíacos y una mezcla de glucosa y novocaína para mejorar la filtración glomerular y aliviar el espasmo de los pequeños vasos periféricos. Posteriormente, se administran 0,02 g de Lasix. Tras obtener una diuresis suficiente en 2 horas (al menos 700-800 ml), se puede continuar con la administración de manitol (30 g). Si la diuresis es inferior a 100 ml en 2 horas, se debe volver a administrar eufilina, glucósidos cardíacos y una mezcla de glucosa y novocaína; el manitol solo debe administrarse después de que se haya establecido una diuresis suficiente. No se debe realizar terapia de infusión para la oliguria (o prescribirse con extrema precaución bajo control de la diuresis, el pulso y la presión arterial).

Cálculo de electrolitos durante la terapia de infusión. Déficit de cationes (aniones) = (A1 - A2) • M - 0,2, donde A es el contenido normal de aniones (cationes) del paciente; M es el peso del paciente; 0,2 es el factor de corrección (la cantidad de líquido extracelular que constituye el 20 % del peso del paciente). El valor normal para el potasio es de 5 mmol/l, el sodio de 145 mmol/l, el cloruro de 105 mmol/l, el calcio de 2,5 mmol/l y el HCO₃ de 25 mmol/l.

11. Según las indicaciones, la terapia intensiva para la toxicosis tardía del embarazo puede complementarse con la introducción de cocarboxilasa (aumento en la tasa de consumo de oxígeno, normalización del equilibrio ácido-base), citocromo C (mejora de los procesos de oxidación-reducción), ácido glutámico (estimulación de los procesos metabólicos), acetato de tocoferol (síntesis del precursor de las prostaglandinas - ácido araquidónico), vitaminas antioxidantes (A, E, P).
12. La oxigenoterapia hiperbárica solo puede utilizarse en casos de toxicosis moderada tardía del embarazo y sin contraindicaciones. Estas incluyen hipertensión arterial, procesos crónicos en oído, garganta y nariz, hipersensibilidad al oxígeno, presencia de cavidades en los órganos internos (pulmones, etc.) y miedo a los espacios reducidos. Un requisito indispensable para el uso de la oxigenación hiperbárica es la presencia de hipoxia en el organismo mediante pruebas de laboratorio. En ausencia de hipoxia, la oxigenoterapia hiperbárica solo puede causar efectos nocivos (efectos tóxicos e inhibidores inespecíficos).
13. La terapia cardíaca se prescribe según las indicaciones. Para la taquicardia: estrofantina intravenosa (0,5-1 ml de solución al 0,05%), corglicón (1 ml de solución al 0,06%), cocarboxilasa (0,05-0,1 g), panangina (10 ml), cloruro de potasio (solución al 1% en solución de glucosa al 10%).

Esquema II.

1. Creación de neurolepsia (droperidol por vía intravenosa - 5-10 mg (2-4 ml de solución al 0,25%) para nefropatía, 4-5 ml - para eclampsia más seduxen - 10-12,5 mg (2 ml de solución al 0,5%) - fondo para la acción de diuréticos hipotensores. Se puede administrar repetidamente (dentro de las 24 horas), reduciendo la dosis de droperidol hasta por 3 días.
2. La neurolepsia puede intensificarse y prolongarse su efecto administrando 0,01-0,02 g de promedol (al mismo tiempo, se puede administrar difenhidramina, suprastina o pipolfen hasta 0,02-0,03 g). Si el droperidol no se tolera (temblores, ansiedad, depresión), se sustituye por sulfato de magnesio (solución al 25 % - 10 ml por vía intramuscular cada 4 horas), pero en combinación con seduxen (2 ml por vía intravenosa). A medida que mejora el estado del paciente, se aumentan los intervalos entre inyecciones y se reducen las dosis.
3. Véase el punto 6 del diagrama 1.
4. Véase el punto 5 del diagrama 1.
5. Si la terapia hipotensora (puntos 3 y 4) no es suficiente para conseguir el efecto deseado, se potencia con preparaciones de rauwolfia (depresión - 0,02-0,04 g por vía oral o 10-15 mg por vía intramuscular), que empiezan a actuar no antes de las 3-6 horas, o con betabloqueantes (obzidan, anaprilina) y agonistas beta-adrenérgicos (partusisten, etc.).

En su lugar se puede utilizar clormetiazol (acción antihipertensiva, anticonvulsivante y sedante) a dosis de 2 g al día por vía intravenosa.

6. Ver puntos 2, 7, 8, 10, 12, 14 del diagrama 1.

Indicaciones para la cesárea. Además de las mencionadas anteriormente:

• convulsiones persistentes que no se controlan con terapia;
• amaurosis;
• desprendimiento de retina;
• anuria;
• riesgo de hemorragia cerebral;
• estado comatoso prolongado;
• toxicosis grave que no responde al tratamiento conservador (si el canal de parto no está preparado);
• eclampsia en presencia de patología obstétrica (presentación de nalgas, pelvis estrecha, feto grande, atrofia amarilla aguda del hígado, complicaciones durante el parto, signos de CID, historia obstétrica complicada) o extragenital.

En caso de cesárea, se recomienda el legrado para eliminar el tejido que genera sustancias espasmogénicas. Es imprescindible compensar la pérdida de sangre, que en caso de cesárea no debe ser inferior a 1 litro.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]