¿Qué son las anomalías laborales?

Las anomalías del trabajo de parto son un problema acuciante en la obstetricia científica y práctica moderna. Su importancia radica principalmente en que esta patología es una de las principales causas de complicaciones graves tanto en la madre como en el niño. Es importante destacar que todos los sistemas biológicos se caracterizan no solo por la continuidad genética de sus componentes y la certeza de su estructura, sino también por cierta estabilidad: la capacidad de mantener y restaurar esta estructura cuando se altera, es decir, la capacidad de regularse.

Todos los procesos reguladores se llevan a cabo debido a fuerzas que actúan dentro de un sistema determinado. Por consiguiente, la regulación biológica es siempre autorregulación.

Los sistemas biológicos –una célula, un organismo multicelular, una población, una raza, una especie, una subespecie– forman una serie única de unidades interconectadas y jerárquicamente subordinadas.

Desde la perspectiva de la teoría de la regulación de los sistemas biológicos, se cree que los organismos vivos (al ser sistemas abiertos) no podrían sobrevivir en un entorno cambiante si estuvieran controlados únicamente por mecanismos homeostáticos. Existe un mayor nivel de regulación asociado con las motivaciones y las manifestaciones conductuales. Este nivel de regulación organísmica puede modular significativamente los sistemas jerárquicamente subordinados y el nivel de ajuste de los sistemas regulados.

La legitimidad de tales procesos también se aplica al parto, un complejo proceso fisiológico multifacético que surge y termina como resultado de la interacción de numerosos sistemas corporales. Sin embargo, varios autores niegan la función del sistema nervioso central en la regulación del parto. H. Knaus (1968), en un artículo sobre las causas del inicio del parto, resumiendo sus cincuenta años de trabajo científico en el estudio de las causas del parto, y ofreciendo su propia teoría de la hipertrofia de los músculos uterinos y sus características electrofisiológicas, concluye que «el inicio del parto en los seres humanos ocurre únicamente en el útero y no está sujeto a influencias hormonales externas».

Actualmente, numerosos médicos y fisiólogos enfatizan la idea de que, entre los órganos de músculo liso, el útero ocupa un lugar excepcional debido a su función especial, sus diferencias estructurales y su respuesta a diversos factores ambientales. Para comprender las características de la actividad contráctil del útero, es necesario conocer la estructura, el mecanismo de excitación y contracción de cada célula y los procesos de autorregulación celular. Dado el gran número de factores que actúan sobre el miometrio, es necesario, en primer lugar, determinar los principios generales que subyacen a la actividad de sus células.

La actividad uterina espontánea es de interés. La aparición de actividad eléctrica espontánea en el útero puede deberse a la presencia de grupos de células activas, los llamados marcapasos de naturaleza miogénica (células marcapasos), cuya excitación se transmite por vías intercelulares. Según el famoso investigador Marshall, los potenciales marcapasos se encuentran en todas las partes del miometrio y, por lo tanto, las áreas de generación de potenciales espontáneos no se localizan en partes específicas del útero, sino que pueden moverse dentro del tejido.

Alvarez, Caldeyro-Barcia estableció dos tipos de abreviaturas:

• Tipo I - “contracciones rítmicas de baja intensidad” de 1 a 3 contracciones por minuto en todas las mujeres embarazadas, a partir de la 9ª semana de embarazo hasta la fecha prevista del parto;
• Tipo II - "contracciones arrítmicas de alta intensidad" - se sienten tanto a la palpación como por la propia embarazada en forma de compactación (tensión) del útero; aparecen esporádicamente, sin un ritmo específico hasta las últimas 2 semanas antes del inicio del parto (hasta la semana 38 del embarazo).

Según algunos autores, un sistema de autoexcitación se manifiesta en las células musculares del miometrio de un organismo sano desde el momento de la madurez sexual. Este sistema está determinado por la proporción de hormonas sexuales y sustancias biológicamente activas responsables de la organización del equilibrio iónico de los potenciales de reposo y acción relativos. Los patrones de manifestación de las propiedades electrofisiológicas se determinan en el aparato genético de la célula y son estándar para ciertos estados del organismo. Los autores han demostrado en estudios experimentales que, incluso en condiciones de saturación del organismo con progesterona, es posible desarrollar contracciones y llevar a cabo un parto normal.

Es importante destacar que la discrepancia en los valores del potencial de membrana de las células del cuello uterino y del cuerpo del útero puede explicar el diferente comportamiento de estas secciones durante el parto; en el mecanismo de regulación de la actividad laboral, la coordinación de las funciones de las diferentes secciones del útero, el mecanismo de membrana celular juega un papel importante.

Al explicar los factores que contribuyen al inicio del parto, los autores sugieren que el análisis fisiológico de la actividad contráctil del útero durante el parto permite creer que la contracción de las células musculares del miometrio durante el parto no es un fenómeno nuevo para este órgano, sino que caracteriza la restauración de las propiedades naturales de estas estructuras, que fueron temporalmente suprimidas por factores propios del embarazo. La desinhibición de la función contráctil de las células del miometrio implica la eliminación gradual y gradual de los factores inhibidores y la restauración de la función natural de este órgano.

Un rasgo característico del parto fisiológico es el aumento de la dinámica de la contracción uterina y la apertura del cuello uterino, con una clara autorregulación espontánea de este proceso. El parto, es decir, el proceso de contracciones espontáneas del músculo uterino con un sistema autorregulador de esta función, ocurre cuando el órgano está preparado para el desarrollo de este proceso.

Algunos autores que reconocieron el papel del sistema nervioso en el parto explicaron su inicio por la irritación del ganglio cervical, lo que provoca contracciones. Al descender, la parte que se presenta irrita nuevos elementos nerviosos, lo que intensifica aún más las contracciones. Cuantos más elementos nerviosos nuevos se activan, mayor es su irritación y, por lo tanto, las contracciones. Cuando la cabeza se encuentra en la parte inferior de la pelvis, las contracciones alcanzan su máxima intensidad, ya que en ese momento todos los elementos nerviosos de la pelvis se encuentran en estado de excitación. Estas complejas conexiones dinámicas se expresan en los trabajos de los investigadores modernos. N. S. Baksheev también indica que el estiramiento mecánico de los tejidos del cuello uterino y la vagina intensifica la contracción. También se indica que la tensión de la vejiga fetal en la zona del canal cervical y el paso de la parte que se presenta a través de estas secciones de los genitales estimula la contracción del miometrio.

El mecanismo de estimulación puede incluir un efecto sobre el hipotálamo a través de los mecanorreceptores uterinos a lo largo de las vías de la médula espinal, en particular, activando neuronas en los núcleos paraventriculares que controlan la liberación de oxitocina de la hipófisis posterior. El líquido amniótico, junto con las membranas del óvulo, influye significativamente en el correcto desarrollo del período de dilatación. Su acción es doble: dinámica y puramente mecánica.

La acción dinámica, según A. Ya. Krassovsky, se expresa en el hecho de que la vejiga fetal, en contacto con el segmento inferior del útero, aumenta significativamente las contracciones uterinas por reflejo, facilitando así la apertura del orificio uterino. La acción mecánica consiste en que, con el inicio de las contracciones de parto, su parte inferior, mediante el líquido amniótico, ejerce primero presión sobre el segmento inferior del útero y, tras estirarse, penetra en el orificio uterino y, al pasar como una cuña, facilita su apertura. Con el derrame de agua, las contracciones uterinas suelen intensificarse y se observa una aceleración del curso normal del parto. El autor enfatizó que el derrame prematuro de líquido amniótico, si bien intensifica las contracciones uterinas, al mismo tiempo estas adquieren un carácter irregular.

Diversos estudios recientes y detallados han analizado los efectos adversos de la ruptura precoz del saco amniótico para acelerar el parto. Según Caldeyro-Barcia, la amniotomía precoz es muy común en Europa y Latinoamérica. De los 26.000 nacimientos con inicio espontáneo de contracciones, se realizó una amniotomía precoz en el 20 %. Según Niswander y Schwarz, la ruptura de membranas tiene un efecto adverso en el parto y en la condición del feto y del recién nacido. Se cree que la ruptura artificial de membranas en una etapa temprana del parto no está justificada científicamente.

Hasta la fecha, no existen datos concluyentes sobre la responsabilidad de la corteza cerebral ni de las estructuras subcorticales de los centros autónomos en el mecanismo desencadenante del parto. Los autores creen que el parto está determinado y condicionado hereditariamente por el aparato genético del organismo femenino y del feto, y que, en condiciones normales, se manifiesta siempre mediante un conjunto específico de reacciones del útero y los sistemas funcionales de la mujer en labor de parto. En este caso, la contracción total de todas o la mayoría de las células musculares lisas (contracciones de parto) ocurre cuando la proporción entre estrógenos y progesterona alcanza un nivel óptimo, lo que garantiza el automatismo de la autoexcitación, la sincronicidad de las contracciones celulares y un alto grado de coordinación de las reacciones a las sustancias con acción uterotónica.

Al estudiar la fisiología y el cuadro clínico de la regulación hormonal del útero, todos los procesos biológicos en el útero se dividen en 2 tipos de funciones que dependen una de otra:

• "sistema de trabajo" - responsable de la disposición cuantitativa y cualitativa de la capacidad contráctil de las miofibrillas y proteínas (estructuras) - un área que es tratada principalmente por los bioquímicos;
• El círculo funcional del "sistema de excitación" es un mediador, un distribuidor o consumidor en relación con la actividad contráctil de las proteínas.

H. Jung demostró el principio dual tónico y fásico de la contracción uterina en estudios experimentales realizados in situ e in vitro en ratas Wistar blancas, así como en gatas y conejos, y en tiras de miometrio uterino humano obtenidas de mujeres embarazadas. Como es sabido, durante el embarazo se observa un aumento de la masa uterina de 50 g a 1000 g. Este aumento del volumen y la masa uterinos se debe principalmente a su hipertrofia e hiperplasia. Sin embargo, solo H. Knaus planteó la cuestión de que un gran aumento de la potencia muscular durante el embarazo, que puede lograrse mediante un aumento de 15 a 20 veces en cada célula muscular individual, pueda considerarse la causa del inicio del parto. En los estudios electrofisiológicos de Csapo, Larks, Jung y otros autores, la atención principal también se dirigió únicamente a la función de la membrana celular, ignorando la hipertrofia de los músculos uterinos que progresa durante el embarazo. Según N. Knaus, esta evidente hipertrofia de los músculos uterinos se debe únicamente a los estrógenos placentarios, no a la progesterona. Además, el autor lleva cuarenta años demostrando esto en diversos trabajos, ya que la hipertrofia funcionalmente significativa aumenta hasta que se rechaza la placenta. Este hecho, en opinión del autor, se explica de la siguiente manera: en primer lugar, el seguimiento preciso del aumento de masa del útero humano gestante hasta el final del embarazo presenta varias dificultades, ya que es difícil pesar los úteros gestantes mes a mes y, además, el crecimiento del útero gestante se ve influenciado por el tamaño del feto y su placenta. Sin embargo, existe un método experimentalmente satisfactorio para resolver este problema: el uso de un útero estéril con gestación unilateral en una coneja (en un solo cuerno). En estas condiciones, el cuerno vacío utilizado para controlar la masa permanece inalterado, a diferencia de la masa y el tamaño del feto en el cuerno gestante. Al estimular el estrógeno introducido en la sangre, el cuerno uterino crece de la misma manera que el útero humano crece bajo la influencia hormonal del óvulo en la trompa. Al eliminar la influencia local del óvulo en el útero durante el embarazo, se puede establecer en un cuerno de coneja que el cuerno uterino comienza a crecer entre el octavo y el décimo día de gestación y que el aumento de su masa se retrasa hasta el inicio del parto. Gracias a estos métodos metódicos ideales, el autor pudo demostrar con precisión que la hipertrofia de los músculos uterinos durante el embarazo progresa mientras existe un crecimiento estimulante debido al efecto estrogénico, y que con el rechazo de la placenta, la hipertrofia del útero cesa. La hipertrofia aumenta hasta el inicio del parto, lo cual es una consecuencia fácilmente comprensible de la creciente liberación de estrógenos a través de la placenta antes del inicio del parto, lo cual ha sido comprobado por numerosos estudios sistemáticos. Sin embargo, Knaus enfatiza la idea de que los estrógenos, en su acción sobre el útero,o más precisamente su miometrio, son una hormona de crecimiento, y no un medio para estimular el parto, por lo que no se puede esperar que con su ayuda en el útero in vivo o in vitro, se pueda lograr un aumento directo de su motilidad después de su uso, lo que es completamente consistente con las observaciones clínicas.

Se cree que la tasa de potencia de excitación, que a su vez determina la fuerza de la función muscular, depende de la sección transversal y la longitud de la fibra muscular, es decir, de la superficie superior de la célula, lo que afecta el estado de excitación del potencial de membrana; al mismo tiempo, la resistencia a la conductividad de la membrana, que también refleja el estado de excitación del potencial de membrana, la resistencia a la conductividad y la resistencia de la membrana, así como la penetración de sodio en la célula. De estos factores, que afectan significativamente el grado de contractilidad del músculo uterino (su potencia), se conoce con precisión el tamaño del aumento de las células del miometrio de 15 a 20 veces. Sin embargo, aún se desconocen muchos factores y parámetros de su cambio, que también afectan la velocidad de conducción de la excitación en el músculo uterino a medida que avanza el embarazo debido al aumento de la hipertrofia uterina y explican fisiológicamente la transición continua de las contracciones constantes existentes durante el embarazo al parto normal.

Así, al reconocer la importancia funcional de la potente hipertrofia uterina durante el embarazo y con la indicación, condicionada por los resultados de la aceleración de 1000 veces en la conducción de la excitación de los elementos contráctiles, el problema del inicio del parto, según Knaus, queda resuelto para los seres humanos. Como evidencia clínica, el autor cita el método de inicio del parto según Drew-Smythe (1931), cuando con la ayuda de un conductor en forma de S de 35 cm de longitud, se realiza la extracción casi completa del líquido amniótico, debido a lo cual se observa un acortamiento de la fibra del miometrio y, por lo tanto, un aumento en la sección transversal de la célula. Dado que la velocidad de conducción de la excitación depende del diámetro de la fibra, es bastante fácil explicar electrofisiológicamente el efecto clínico en la aparición de contracciones uterinas en la clínica.

El mecanismo autorregulador de la membrana mecanorreceptora es importante en la actividad de las células del miometrio. Estas células combinan las propiedades de los sistemas contráctil y receptor.

La estructura morfológica del útero es tal que la mayor parte del volumen del miometrio está ocupada por tejido conectivo, y las células musculares lisas se incluyen en él en pequeñas capas. Por lo tanto, incluso con un estiramiento intenso del útero, que ocurre al final del embarazo, la red de tejido conectivo aparentemente protege a las células musculares lisas del estiramiento excesivo, por lo que conservan sus propiedades mecanorreceptoras. La principal importancia funcional del mecanismo mecanorreceptor, según los autores, es la creación de condiciones óptimas para la generación de potenciales de acción, ya que un estiramiento moderado aplicado a las células musculares lisas provoca la despolarización de su membrana, la generación de potenciales de acción y la contracción. No se puede descartar otra vía del efecto del estiramiento prolongado. La deformación de la membrana celular puede conducir a un aumento de la permeabilidad iónica, activar la transferencia de iones a lo largo de las estructuras intracelulares y afectar directamente a las proteínas contráctiles de las células.

A partir de estos datos se desprende que la exigencia de garantizar una alta fiabilidad y automaticidad de la función ha llevado a la creación, en el proceso de evolución, de algunos mecanismos de autorregulación específicos que distinguen el comportamiento de las células del miometrio del de todas las demás células del músculo liso y del corazón.