La infección por VIH y el deseo de ser padres

Desde 1996, las mejoras en la terapia antirretroviral han conllevado un aumento significativo en la duración y la calidad de vida de las personas con VIH/SIDA, al menos en países donde la TARGA está ampliamente disponible. La infección por VIH ahora puede considerarse una enfermedad crónica, pero tratable. Esta reconsideración de la enfermedad ha brindado a muchas mujeres y hombres VIH positivos la esperanza de una vida plena, incluyendo la posibilidad de hacer planes de futuro que antes ni siquiera podían soñar. Esto incluye la posibilidad de planificación familiar. Ahora es posible minimizar el riesgo de infectar a una pareja no infectada en parejas discordantes y el riesgo de tener un hijo infectado. Los logros alcanzados en la reducción del riesgo de transmisión intrauterina del VIH han contribuido a fortalecer las actitudes positivas hacia el embarazo planificado en mujeres seropositivas. En muchos países europeos, ya se han superado las diferencias éticas y legales sobre este tema.

Una pareja con al menos un miembro infectado por el VIH puede, en teoría, hacer realidad su deseo de tener hijos de diversas maneras, desde concebir un hijo mediante relaciones sexuales sin protección hasta utilizar diversos métodos de inseminación artificial, inseminación con esperma de donante o adopción. Por regla general, se desaconseja a la pareja mantener relaciones sexuales sin protección, ya que lo más importante es prevenir la infección de la pareja sana y del futuro hijo.

La probabilidad de transmisión del VIH durante cada relación heterosexual sin protección es de 1/1000 (hombre a mujer) o inferior a 1/1000 (mujer a hombre). Estos valores no constituyen un argumento válido al aconsejar a una pareja en particular.

La probabilidad de transmisión del VIH aumenta considerablemente en presencia de una carga viral alta u otras enfermedades de transmisión sexual. La carga viral en el semen o las secreciones genitales no siempre es proporcional a la carga viral en el plasma sanguíneo, y el VIH puede detectarse en el semen incluso cuando la carga viral en el plasma sanguíneo es inferior a los niveles detectables.

En otras palabras, se debe disuadir a las parejas de tener relaciones sexuales sin protección, incluso si argumentan que es seguro porque la pareja infectada tiene una carga viral indetectable. El uso constante del condón reduce el riesgo de transmisión del VIH en parejas heterosexuales en un 85%, y no usar condones durante la ovulación se ha sugerido como un posible método de concepción para parejas discordantes. Mandelbrot et al. (1997) informaron que de 92 parejas discordantes que tuvieron relaciones sexuales sin protección durante los períodos más fértiles para concebir, el 4% de las parejas se infectaron. Aunque la infección se produjo solo en parejas que informaron un uso inconsistente del condón durante otros períodos (no fértiles), los datos disponibles no pueden confirmar la seguridad de este método de concepción.

Para algunas parejas, la inseminación con semen de donante puede ser una alternativa segura, pero debido a restricciones regulatorias, este servicio solo está disponible en un número limitado de instituciones médicas. Por ejemplo, en el Reino Unido no existen restricciones para la inseminación con semen de donante, mientras que en Alemania esta opción no está disponible para todos. Además, la mayoría de las parejas desean que su hijo esté genéticamente emparentado con ambos progenitores. La adopción es solo una solución teórica en muchos países, ya que la infección por VIH en uno de los cónyuges suele complicar el proceso de adopción, y en algunos países es completamente imposible (por ejemplo, en Alemania).

Para minimizar el riesgo de transmisión del VIH, se recomiendan los siguientes métodos de concepción:

• Si una mujer está infectada por el VIH, puede introducir el esperma de su pareja en su vagina por sí sola o recurrir a otros métodos de inseminación artificial.
• Si un hombre está infectado por el VIH, entonces se debe realizar una inseminación artificial de la pareja utilizando esperma previamente purificado del VIH.

En algunos países (principalmente europeos), los servicios de FIV para parejas discordantes apenas han comenzado a ofrecerse en los últimos años, y en Francia el derecho de las personas con VIH a la FIV ya está consagrado por ley. La igualdad de acceso a la FIV para hombres y mujeres con VIH está reconocida en la mayoría de estos países, aunque no en todos.

Infección por VIH y embarazo: seguridad del uso de esperma limpio

La técnica de lavado del esperma de hombres infectados por VIH antes de la inseminación de sus parejas femeninas no infectadas fue descrita por primera vez por Semprini et al. en 1992. Las primeras inseminaciones con esperma lavado para VIH (es decir, esperma vivo lavado) se realizaron en Italia en 1989 y en Alemania en 1991. A mediados de 2003, se habían realizado más de 4.500 inseminaciones con esperma lavado utilizando diversas técnicas de fertilización in vitro; más de 1.800 parejas se habían sometido a este procedimiento (incluidas varias veces). Como resultado, nacieron más de 500 niños y no se registró un solo caso de seroconversión en instituciones médicas que siguieron estrictamente la técnica de lavado y prueba de esperma para VIH antes del procedimiento de fertilización in vitro.

El eyaculado natural consta de tres componentes principales: espermatozoides, plasma espermático y células nucleares acompañantes. El virus se ha aislado del líquido seminal y se ha encontrado ADN del VIH incrustado en células acompañantes e incluso en espermatozoides inmóviles. Con base en los resultados de varios estudios, se ha concluido que los espermatozoides móviles viables, por regla general, no son portadores del VIH.

Los espermatozoides móviles pueden aislarse del eyaculado mediante métodos estandarizados. Tras separar los espermatozoides del plasma seminífero y las células asociadas, se lavan dos veces con medio nutritivo líquido y, a continuación, se colocan en medio nutritivo fresco y se incuban durante 20-60 minutos. Durante este tiempo, los espermatozoides móviles flotan en la superficie del medio, cuya capa superior (sobrenadante) se recoge para la fecundación. Para garantizar la ausencia de partículas virales en el sobrenadante, se analiza la presencia de ácido nucleico del VIH mediante métodos de detección del VIH de alta sensibilidad. El umbral de detección de los métodos más sensibles es de 10 copias/ml. Dado que es teóricamente posible que el sobrenadante contenga VIH en cantidades que no superen el umbral de detección, el método de purificación de espermatozoides se considera actualmente una forma muy eficaz de reducir al mínimo el riesgo de transmisión del VIH, pero no un método completamente seguro.

La mayoría de las instituciones médicas europeas que ofrecen servicios de inseminación artificial a parejas discordantes son miembros de la red CREATHE (Red Europea de Centros de Asistencia Reproductiva a Parejas con Infecciones de Transmisión Sexual), lo que permite aunar esfuerzos para mejorar la eficiencia y la seguridad de los métodos de fecundación, además de mantener una base de datos común. Hay motivos fundados para esperar que pronto se adquiera suficiente experiencia clínica en inseminación artificial con esperma purificado, lo que confirmará la seguridad y fiabilidad de este método.

Infección por VIH y embarazo: asesoramiento preconcepcional

Durante la consulta inicial, es necesario no solo brindar información detallada sobre todos los métodos de fertilización disponibles, el examen diagnóstico previo a la fertilización, las indicaciones y las condiciones favorables para el procedimiento de inseminación artificial, sino también prestar la debida atención a los problemas psicosociales de la pareja. Es fundamental hablar sobre la situación financiera de la familia, los problemas psicosociales existentes, la importancia del apoyo social de otros familiares o amigos, y hablar sobre los planes y perspectivas para la futura vida familiar, incluyendo qué ocurrirá en caso de pérdida de la capacidad laboral o fallecimiento de uno de los cónyuges. Se recomienda mostrar empatía, apoyo y comprensión durante la conversación, ya que expresar dudas sobre el derecho de la pareja a tener hijos o considerar poco convincente su deseo de ser padres puede causarles un trauma psicológico. En muchos casos, es necesario recordar a los cónyuges el riesgo de transmisión del VIH durante las relaciones sexuales sin protección, no solo al solicitar información sobre problemas reproductivos, sino en cada conversación. En los casos en que no intervengan servicios psicológicos profesionales en la prestación de asistencia a las personas infectadas por el VIH, se recomienda establecer cooperación con organizaciones que presten servicios de asesoramiento a las personas infectadas por el VIH, así como con grupos de autoayuda.

Durante la consulta, es necesario hablar sobre los diversos problemas que puedan surgir durante el examen diagnóstico o durante el procedimiento de inseminación artificial, así como sobre las posibles soluciones, así como sobre todas las dudas e inquietudes de la pareja. Por ejemplo, muchas parejas temen que los resultados del examen revelen la imposibilidad de tener hijos.

Si el hombre está infectado por el VIH, la pareja debe saber que el riesgo de transmisión del VIH puede minimizarse, pero no eliminarse por completo. La mujer infectada por el VIH debe estar informada sobre el riesgo de transmisión vertical del VIH y las medidas necesarias para prevenirlo. En cualquier caso, se debe advertir a la pareja que, incluso con los métodos más modernos de inseminación artificial, no se puede garantizar el embarazo.

Infección por VIH y embarazo: infección en hombres

Tras decidir concebir un hijo mediante inseminación artificial, la pareja debe someterse a un examen exhaustivo para determinar la integridad de sus funciones reproductivas y la presencia de enfermedades infecciosas. El médico que la remitió para la inseminación artificial también debe proporcionar información sobre la evolución de la infección por VIH en el hombre. Es necesario descartar la infección por VIH en la mujer. En algunos casos, antes del procedimiento de fecundación, es necesario que la pareja se haya curado de las infecciones del tracto genital.

Tras separar los espermatozoides vivos y analizar la suspensión resultante para detectar el VIH, se puede utilizar cualquiera de los tres métodos de inseminación artificial, según el estado de salud reproductiva de la pareja: inseminación intrauterina (IIU), fecundación in vitro convencional (FIV) o ICSI (introducción de un espermatozoide en el citoplasma de un óvulo) con posterior transferencia del embrión a la cavidad uterina. Según las recomendaciones adoptadas en Alemania, al elegir un método de fecundación, deben tenerse en cuenta los resultados de un examen ginecológico y andrológico, así como las preferencias de los cónyuges. Se ha observado que la probabilidad de éxito de la IIU disminuye si los espermatozoides lavados se congelan (criopreservan). Los espermatozoides deben congelarse en aquellas instituciones donde no es posible obtener rápidamente los resultados de la PCR para el VIH a partir de una muestra de suspensión de espermatozoides lavados, por lo que la inseminación no puede realizarse el mismo día de la recolección. Esta circunstancia, sumada a la baja calidad del esperma en algunos hombres con VIH, lleva a que en algunos casos se recomiende la FIV o la ICSI.

Se debe advertir a la pareja de las siguientes circunstancias importantes:

• El lavado de semen seguido de la prueba del VIH reduce significativamente el riesgo de infección, pero no lo elimina por completo. Sin embargo, según estudios recientes, el riesgo de infección es solo teórico y no puede expresarse como porcentaje.
• Es fundamental usar preservativo en todo momento durante la inseminación artificial. La infección de una mujer al inicio del embarazo aumenta el riesgo de transmisión del VIH al bebé.
• La mayoría de las parejas que solicitan servicios de inseminación artificial en Europa deben costearlos ellos mismos. El coste del servicio depende del método utilizado y oscila entre 500 y 5000 euros por intento. La excepción es Francia, donde las parejas reciben estos servicios de forma gratuita. En Alemania, las compañías de seguros médicos pueden cubrir parte de los costes, pero no están obligadas a hacerlo.

Incluso el uso de las técnicas de inseminación artificial más complejas no puede garantizar un resultado exitoso.

Después de un procedimiento de FIV exitoso, la mujer y su bebé son monitoreados durante 6 a 12 meses después del nacimiento (dependiendo del centro médico), para determinar regularmente su estado de VIH.

Infección por VIH y embarazo: infección en mujeres

Las mujeres VIH positivas sin disfunción reproductiva pueden concebir mediante la introducción del esperma de su pareja en el tracto genital. Según las normas clínicas alemanas, se recomienda a la pareja someterse a una evaluación para la preservación de la función reproductiva y a otras pruebas que se indican en la Tabla 1 (como en el caso de una pareja discordante en la que el hombre es VIH positivo). En algunos casos, puede ser necesaria la estimulación ovárica. Al realizar la estimulación ovárica, se requiere una supervisión altamente cualificada para descartar embarazos múltiples.

Es fundamental determinar con precisión el momento de la ovulación (por ejemplo, mediante ecografía o pruebas rápidas de orina para la LH). Una forma sencilla y económica de determinar si los ciclos son ovulatorios, adecuada para mujeres con ciclos menstruales regulares, es medir la temperatura basal diariamente durante tres meses antes del primer intento de concepción mediante inyección de esperma.

El día de la ovulación, las parejas pueden tener relaciones sexuales protegidas usando un preservativo sin lubricación espermicida e introducir el eyaculado en la vagina, o bien obtener esperma mediante la masturbación e introducirlo en la vagina con una jeringa sin aguja o colocar un capuchón con esperma en el cuello uterino. Esto puede ayudar a evitar interferencias externas en el proceso de concepción.

No se recomienda realizar más de dos inseminaciones en un mismo ciclo, ya que el número de espermatozoides móviles puede disminuir con cada intento posterior. Además, la pareja puede experimentar malestar psicológico debido al número excesivo de intentos de concepción.

Después de un año de intentos fallidos de lograr el embarazo por sus propios medios, la pareja debe someterse a un examen para detectar trastornos reproductivos y determinar las indicaciones para el uso de métodos de inseminación artificial.

Infección por VIH y embarazo: disfunción reproductiva

Datos preliminares obtenidos recientemente de varias instituciones médicas indican que las mujeres VIH positivas parecen presentar tasas más altas de disfunción reproductiva que las mujeres VIH negativas del mismo grupo de edad. En algunos casos, las mujeres solo pueden concebir mediante inseminación artificial. Dependiendo de la salud reproductiva de la pareja, la FIV y la ICSI son los métodos de elección.

Muchas instituciones médicas en Europa ofrecen servicios de inseminación artificial en los casos en que el hombre de la pareja está infectado, pero una mujer VIH positiva no puede recibir dicho servicio en todas partes.

Según datos recientes de Estrasburgo, 48 mujeres VIH positivas, de las cuales 22 presentaban disfunciones reproductivas, participaron en un programa local de reproducción asistida durante 30 meses. Durante este tiempo, nueve de ellas quedaron embarazadas tras procedimientos de reproducción asistida y nacieron seis niños.

En Bélgica, Francia, Alemania, Gran Bretaña y España se ofrecen servicios de inseminación artificial para mujeres VIH positivas.

Infección por VIH y embarazo: infección en ambos miembros de la pareja

Cada vez más parejas con VIH (parejas en las que ambos están infectados por el VIH) buscan asesoramiento reproductivo. En algunos entornos, a estas parejas también se les ofrece tecnología de reproducción asistida. Una forma de concebir es mediante relaciones sexuales sin protección en los momentos más fértiles, pero aún existe controversia sobre el riesgo de transmisión de cepas mutadas y resistentes a los medicamentos del virus de un miembro de la pareja al otro. A estas parejas se les debe ofrecer asesoramiento preconcepcional y pruebas diagnósticas en la misma medida que a las parejas con VIH discordante. Antes de concebir, la pareja debe ser examinada exhaustivamente por su médico, un especialista en VIH, quien debe proporcionar un informe detallado sobre la salud de cada miembro.

Infección por VIH y embarazo: aspectos psicosociales

• Más de una década de experiencia en asesoramiento reproductivo ha demostrado la importancia de brindar a las parejas apoyo psicosocial profesional antes, durante y después de los servicios de reproducción asistida.
• Aproximadamente una de cada tres parejas desiste de su intención de tener un hijo tras una conversación exhaustiva. La aprobación del consultor respecto al deseo de ser padres, la oportunidad de hablar sobre las condiciones subyacentes y la empatía con la situación psicosocial actual, contribuyen a que la pareja reconozca los diversos obstáculos que impiden la implementación de sus planes durante la consulta y a que puedan planificar el futuro si, por alguna razón, su deseo no se cumple.
• El fracaso en alcanzar sus sueños (como múltiples intentos fallidos de inseminación artificial o abortos espontáneos) puede causar frustración y desesperanza. Obligadas a afrontar sus dificultades en solitario, las parejas a veces deciden concebir mediante relaciones sexuales sin protección, rechazando otras intervenciones médicas. Dependiendo de la actitud de la pareja ante el riesgo de infección, esta decisión puede ser el resultado de una planificación cuidadosa o surgir espontáneamente de la desesperación.
• La presencia de trastornos mentales en uno o ambos miembros de la pareja (por ejemplo, abuso de sustancias, psicosis) puede indicar, al menos, posponer la inseminación artificial. En estos casos, es necesario contactar con un especialista para diagnóstico y observación.
• A menudo, al brindar asesoramiento médico y psicosocial a parejas que han emigrado a un país, no se le da la debida importancia a su deseo de ser padres. La barrera lingüística, las dificultades mutuas de comunicación, el desconocimiento de las peculiaridades culturales y el rechazo al estilo de vida "extranjero" generan sentimientos de discriminación, alienación, impotencia y desesperación en las parejas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]