Tratamiento del embarazo y el parto con pelvis estrecha

El problema de la pelvis estrecha sigue siendo uno de los más acuciantes y al mismo tiempo más difíciles en obstetricia, a pesar de que esta cuestión ha experimentado una cierta evolución.

En los últimos años, gracias a la medicina preventiva, el número de pelvis anatómicamente estrechas ha disminuido. Al mismo tiempo, las pelvis estrechas con deformación importante y estrechamiento pronunciado (planas, raquíticas y cifóticas) son prácticamente inexistentes. Las pelvis generalmente estrechas y uniformes se han vuelto menos comunes y su grado de estrechamiento es menor. La aceleración del crecimiento y el aumento de la relación entre la estatura y el peso corporal en las mujeres contribuyeron al desarrollo de pelvis de mayor capacidad. Así, según datos de autores modernos basados en métodos de ultrasonido y rayos X, se ha demostrado que el valor promedio del conjugado verdadero es actualmente de 12 ± 0,8 cm, y un conjugado verdadero de más de 13 cm se presenta solo en una de cada diez mujeres y de menos de 11 cm en el 6,1%.

Al mismo tiempo, la ausencia de pelvis gravemente deformadas, con la excepción de solo fracturas de la columna lumbosacra y los huesos pélvicos en edad fértil, que son el resultado de traumatismos graves recibidos en accidentes automovilísticos, aún debe decirse que el problema de una pelvis estrecha sigue siendo relevante, ya que en el proceso de aceleración han aparecido nuevas formas de pelvis estrechas:

• transversalmente ahusado;
• asimilación o pelvis larga según Kirchhoff;
• pelvis con disminución del diámetro directo de la parte ancha de la cavidad pélvica.

Al mismo tiempo, se ha observado una tendencia hacia un aumento de la frecuencia de estas formas de pelvis estrechas.

Las pelvis mencionadas no presentan cambios anatómicos macroscópicos que normalmente se detectarían fácilmente durante el examen externo e interno con un pelvímetro y otros métodos. Su forma y estructura representan diversas variantes de pelvis infantiles planas, de tipo masculino, ya que esto se debe al rápido crecimiento de las mujeres modernas, es decir, al rápido crecimiento en longitud del esqueleto femenino: las dimensiones transversales de la pelvis han disminuido, mientras que se han formado un sacro estrecho y vertical, un arco púbico estrecho, huesos ilíacos verticales, la llamada pelvis transversalmente estrecha, etc. Por lo tanto, la determinación de estas formas de pelvis estrecha es actualmente impensable sin métodos de examen objetivos adicionales, como el uso de métodos de investigación por ultrasonido, pelvimetría de rayos X, etc. Al mismo tiempo, se observa un aumento en la frecuencia de fetos grandes, lo que ha llevado a un aumento en la frecuencia de la llamada pelvis clínicamente estrecha.

Antes de evaluar una pelvis estrecha, es necesario recordar la biomecánica normal del parto. Es necesario considerar la constitución de la mujer. En las mujeres de tipo asténico, predomina el crecimiento corporal en longitud con un torso estrecho. El esqueleto es estrecho y ligero. La columna vertebral suele presentar cifosis en la región cervicotorácica, lo que provoca una inclinación del cuerpo hacia adelante. El ángulo de inclinación de la pelvis es de 44,8 cm, la lordosis lumbar es de 4,3 cm y el índice de masa corporal es bajo.

En las mujeres con hiperesténico, las dimensiones corporales se basan principalmente en la anchura. El esqueleto es ancho y fuerte. Existe una mayor lordosis lumbar fisiológica, lo que resulta en una inclinación del cuerpo hacia atrás. El ángulo de inclinación de la pelvis es de 46,2° y la lordosis lumbar es de 4,7 cm.

Con una constitución de tipo normosténico, el embarazo y el parto transcurren con normalidad.

Es necesario prestar atención a la forma del rombo de Michaelis. Así, en una pelvis raquítica plana, el vértice superior del rombo suele coincidir con la base del triángulo superior. En pelvis contraídas oblicuamente, los vértices laterales del rombo se desplazan en consecuencia: uno más arriba y el otro más abajo.

Manejo del parto con pelvis estrecha

El curso y el manejo del parto con una pelvis estrecha dependen no solo de la reducción de su tamaño (excluyendo los grados III y IV de estrechamiento absoluto con una conjugación verdadera de 7-5 cm o menos), sino también del peso del feto, o más precisamente, de su cabeza, su configuración y una actividad laboral suficiente. A esto debe sumarse la necesidad de preservar al máximo la vejiga fetal, ya que la salida prematura de aguas provoca las complicaciones mencionadas y empeora significativamente el desenlace del parto, tanto para la madre como para el feto. La gran mayoría de los partos con grado I de estrechamiento, con una pelvis generalmente estrecha y plana (si se excluye una posible patología concomitante), terminan espontáneamente con el nacimiento de un feto vivo a término en el 75-85% e incluso en el 90%. Sin embargo, actualmente, debido al aumento del número de fetos grandes, la discrepancia clínica relativa puede aparecer con mayor frecuencia, requiriendo un parto vaginal instrumentado: el uso de fórceps obstétricos o una ventosa (preferiblemente una ventosa).

Para el parto, en varios países todavía se ofrecen y utilizan operaciones de dilatación pélvica: sinfisiotomía subcutánea y pubiotomía, que no se utilizan en nuestro país.

Si se detecta una discrepancia absoluta, el parto se realiza por cesárea. Con el segundo grado de estrechamiento, es posible un parto espontáneo si la cabeza es pequeña, por lo que la pelvis puede ser funcionalmente suficiente. En estos casos, es especialmente importante evitar un embarazo prolongado y la aparición de debilidad durante el parto. Conducir el parto con una pelvis generalmente estrecha y plana es una tarea fundamental para el médico; su evolución suele ser difícil, y el parto espontáneo es posible en aproximadamente la mitad de los casos.

Al monitorear a una mujer embarazada, el médico debe considerar las características mencionadas de pelvis estrechas, su capacidad funcional en comparación con el peso del feto y hospitalizarla de inmediato en una maternidad. Para ello, además de medir la pelvis y el peso del feto, es necesario utilizar con precaución otros signos que caracterizan la capacidad funcional, como la ecografía y el signo de Hofmeyer-Müller. No se recomienda utilizar el método de Hofmeyer-Müller; se recomienda utilizar una prueba funcional similar (más segura y fisiológica) durante el trabajo de parto, solicitando a la mujer que empuje 2 o 3 veces, generalmente con una dilatación significativa o completa del cuello uterino durante una contracción con la mano del médico insertada en la vagina. La ausencia de avance de la cabeza o, por el contrario, su descenso conocido indica una capacidad funcional diferente de la pelvis.

El segundo signo, Vasten-Henkel, en opinión de la mayoría de los obstetras, es de gran importancia y se debe estar de acuerdo con él. Es importante destacar que su uso es especialmente valioso cuando la cabeza está fijada al menos por un pequeño segmento a la entrada de la pelvis, se ha roto la fuente y hay buen trabajo de parto. Cabe considerar que el signo de Vasten-Henkel es muy indicativo y el obstetra puede utilizarlo repetidamente durante el parto, comenzando con la cabeza apoyada en un pequeño segmento hasta que alcanza un segmento grande y sobrepasa esta línea, tras lo cual se observará claramente que se ha superado el estrechamiento principal de la pelvis en sus dimensiones más grandes. Dado que este signo no proporciona una orientación convincente cuando la cabeza se encuentra por encima de la entrada de la pelvis o en la entrada de esta, es más apropiado en estos casos hablar no del signo en sí, sino de si la cabeza sobresale del pubis. Sin embargo, con algunas inserciones incorrectas de la cabeza (posición occipito-sacra, con pelvis transversalmente estrecha; inclinación anteroparietal, con pelvis plana-raquítica; presentación facial), el signo de Vasten no proporciona una orientación correcta sobre la relación entre la cabeza y la pelvis. Con mayor frecuencia, presenta un aspecto negativo, aunque aún no se ha determinado el equilibrio funcional.

El obstetra debe recordar que la evolución clínica del parto con una pelvis estrecha es más larga de lo habitual, y cuanto más larga sea, mayor será el grado de estrechamiento de la pelvis y más pronunciada la discrepancia clínica entre la cabeza y la pelvis durante el parto. Esto se explica por el tiempo necesario para desarrollar el mecanismo inherente a cada tipo de pelvis. También es necesario tener suficiente actividad de parto y una configuración cefálica adecuada. Las dificultades en la formación de la cabeza y el mecanismo del parto, así como la duración de estos procesos, provocan fatiga en la parturienta. Particularmente desfavorable en este sentido es una pelvis plana generalmente estrecha con una duración del parto de hasta 1-2 días, con una inserción posteroparietal más desarrollada, lo cual es menos favorable para el avance de la cabeza. Con una pelvis transversalmente estrecha y una posición alta y recta de la sutura sagital, que se considera favorable para esta forma de pelvis, la cabeza suele atravesar toda la pelvis en un tamaño recto.

Cabe señalar que, actualmente, entre las pelvis estrechas, la más común es la pelvis transversalmente estrecha, con una disminución del tamaño de la parte ancha de la cavidad pélvica. Recordemos que la parte ancha de la cavidad pélvica se ubica por debajo del plano de entrada, o más precisamente, por detrás. Esta parte ocupa el espacio delimitado por delante por una línea transversal que divide la superficie interna de la sínfisis púbica en dos partes iguales; por detrás, por la línea de unión de las vértebras sacras II y III; y por los lados, por la parte media del fondo del acetábulo articular. La línea que conecta todas estas formaciones es un círculo que corresponde al plano de la parte ancha de la pelvis.

En este plano se determinan las siguientes dimensiones:

1. recta - desde el borde superior de la tercera vértebra sacra hasta la mitad de la superficie interna de la sínfisis púbica, normalmente es de 13 cm;
2. transversal entre los puntos medios de los acetábulos, es igual a 12,5 cm;
3. oblicua - desde el borde superior del surco ciático mayor de un lado hasta el surco del músculo obturador del lado opuesto, son iguales a 13,5 cm.

Cabe mencionar también el concepto del plano de la parte estrecha de la cavidad pélvica, de gran importancia en obstetricia. La parte estrecha de la cavidad pélvica es el espacio situado entre el plano de su parte ancha y el plano de la salida. Tiene los siguientes puntos límite: por delante, el borde inferior de la sínfisis púbica; por detrás, la parte superior del sacro; a los lados, los extremos de las espinas ciáticas. La línea que une estas formaciones es un círculo, que corresponde al plano de la parte estrecha de la pelvis.

Este avión tiene las siguientes dimensiones:

1. recta - desde la parte superior del sacro hasta el borde inferior de la sínfisis púbica, normalmente es de 11,5 cm;
2. transversal: la línea que une las espinas isquiáticas, este tamaño es de 10,5 cm.

Cuando la mujer en trabajo de parto está cansada, necesita dormir y descansar con medicamentos. Recomendamos dormir y descansar dosificado después de 14-16 horas de trabajo de parto, y en mujeres con sobrecarga somática o con toxicosis tardía, incluso antes si están cansadas, especialmente por la noche. La duración del sueño se dosifica de 3 a 4 a 6 horas, dependiendo de la situación obstétrica, en particular del estado del saco amniótico y la duración del período anhidro, así como de la presencia o ausencia de aumento de la temperatura corporal durante el parto. Se recomienda el uso de antiespasmódicos durante el parto.

A menudo, la disminución de la actividad del parto requiere estimulación, la cual solo se considera aceptable si no hay signos de sobreestiramiento del segmento uterino inferior. Al conducir el parto con agentes estimulantes, es necesario prestar atención a la discrepancia leve con respecto a la estimulación o, si se detecta un surco de Schatz-Unterberger elevado, suspender a tiempo la administración de agentes oxitóticos. En la segunda etapa del parto, se puede aplicar un vendaje Verbov.

Con cierta precaución, en caso de actividad de parto débil con el primer grado de contracción pélvica y sin agentes oxitóticos, se puede usar primero un tratamiento de base de estrógenos (con éter), glucosa, vitaminas y calcio. Después de media hora o una hora, se realiza la estimulación de parto habitual (30 ml de aceite de ricino, enema de limpieza, 0,05 g de quinina 4 veces, hasta 6-8 polvos de quinina cada 15 minutos). La decisión de activar el parto en mujeres con partos repetidos y repetidos debe tomarse con especial rigor, considerando el adelgazamiento del segmento inferior y el riesgo de rotura, y solo si no hay discrepancia entre la cabeza y la pelvis de la madre.

Es necesario prevenir la hipoxia fetal durante el parto. Las estrategias expectantes, anteriormente estrictamente conservadoras, han sido sustituidas por otras menos conservadoras para evitar daños al cuerpo de la madre y obtener un recién nacido vivo y sano. Uno de los métodos de parto más suaves es la cesárea. Esta operación está especialmente indicada en casos de pelvis anatómicamente estrecha con inserción incorrecta de la cabeza, así como en pelvis estrechas en la cavidad pélvica (cifóticas y en forma de embudo), en presentación de nalgas, especialmente en fetos de gran tamaño, y en primíparas mayores con cicatriz uterina.