Mecanismo de trabajo

El mecanismo del parto se divide en cuatro momentos. El primero es la flexión de la cabeza; el segundo, la rotación interna de la cabeza; el tercero, la extensión de la cabeza (la fosa suboccipital es el punto de fijación, el hipomocleo); el cuarto, la rotación interna del torso y la rotación externa de la cabeza.

Como se sabe, en la pelvis existen planos clásicos y paralelos:

• El primer plano clásico va desde el promontorio hasta el borde superior de la sínfisis púbica;
• El 2º plano clásico va desde la mitad de la superficie interna de la sínfisis del pubis hasta el lugar de articulación de la 2ª vértebra sacra con la 3ª;
• El tercer plano clásico se extiende desde el borde inferior de la sínfisis púbica a través de los procesos espinosos de los huesos isquiáticos hasta la articulación sacrococcígea;
• El cuarto plano clásico va desde el borde inferior de la sínfisis púbica hasta el vértice del cóccix.

Los planos paralelos propuestos por Godge también se utilizan como criterios objetivos para el avance escalonado de la cabeza. Los límites anatómicos de los planos paralelos son los siguientes:

• El 1er plano de la entrada a la pelvis va desde el borde superior del pubis a lo largo de la línea sin nombre;
• 2º - desde el borde inferior del pubis corre paralelo al 1er plano;
• 3º - pasa por las apófisis espinosas de los huesos isquiáticos paralelos a los dos primeros planos;
• 4º - desde el final del coxis va paralelo a los tres planos situados anteriormente.

Los límites anatómicos de los planos paralelo y clásico de la pelvis no coinciden:

• El 1er plano clásico junto con el 1er plano paralelo forman la entrada a la pelvis; el 1er plano clásico rueda sobre la parte más estrecha de la entrada a la pelvis (en el lugar del tamaño directo), cuyo tamaño contribuirá a un cierto mecanismo de adaptación de la cabeza a la pelvis;
• El segundo plano clásico es la parte más ancha de la pelvis. Sus dimensiones, rectas y transversales, son de 12,5 a 13 cm. La ubicación de la base del segmento mayor de la cabeza en el segundo plano clásico indica la posibilidad de rotación de la cabeza.
• El tercer plano clásico indica el lugar donde la parte ancha de la cavidad pélvica pasa a la parte estrecha, el lugar donde comienza la influencia de los músculos del suelo pélvico en la rotación de la cabeza;
• El cuarto plano clásico indica el tamaño y la forma del desfiladero pélvico.

Es importante tener en cuenta las diferencias en el mecanismo del parto en los tipos de presentación occipital anterior y posterior.

La cabeza, establecida en la vista posterior en la entrada pélvica, nace en la vista posterior solo en el 4%, y en el 96% pasa a la vista anterior. Sin embargo, el número de niños con lesiones durante el parto en la vista posterior (36%) supera el número (4%) de nacimientos de cabezas en la vista posterior. El traumatismo es, aparentemente, el resultado del paso de la cabeza a través de la pelvis ósea. Es posible que esto se deba a las pequeñas dimensiones oblicuas de A. Ya. Krassovsky, iguales a 8-8,8 cm y que van desde el promontorio hasta la línea innominada de los lados derecho e izquierdo, paralelas a las grandes dimensiones oblicuas de la pelvis. Por lo tanto, la cabeza, al entrar en la entrada pélvica en la vista posterior, se endereza debido a que encuentra un obstáculo importante (resistencia) al entrar en la pelvis en el área de la pequeña dimensión oblicua (8-8,8 cm), inferior en tamaño a la gran dimensión transversal de la cabeza (9,25 cm). La cabeza, forzada a adaptarse a la entrada de la pelvis en estado extendido, experimenta resistencia en todos los lados de la entrada. La cabeza se comprime en las dimensiones directa y transversal, estirándose en diagonal hacia la sutura sagital.

En la vista anterior de la presentación occipital, la fontanela occipital se encuentra debajo de la fontanela mayor y constituye el punto de referencia. En la vista posterior, el punto de referencia es el punto medio entre la fontanela menor y la mayor. Durante la exploración interna, la fontanela mayor se encuentra debajo de la menor o ambas al mismo nivel; la fontanela mayor se encuentra al frente (en la vista anterior, la fontanela menor mira hacia adelante). La transición de la vista posterior a la anterior se produce debido a que la parte occipital, más ancha, presiona los músculos del suelo pélvico con mayor fuerza que la parte frontal, lo que provoca un giro de la cabeza desde la vista posterior a la anterior, y luego hacia el lado derecho del estrecho pélvico (la cabeza gira 135°). Sin embargo, el segundo momento es la rotación interna de la cabeza, que puede ocurrir de diferentes maneras: la fontanela menor gira hacia atrás (hacia el sacro) y la mayor hacia la sínfisis púbica.

En la literatura extranjera, la presentación occipital posterior se denomina "posición estable de la cabeza con el occipucio posteriormente". Clínicamente, se caracteriza por un descenso prolongado o la interrupción del descenso de la parte que se presenta. Simultáneamente, se observan una fase latente y activa prolongada del parto y una fase de desaceleración prolongada, pero predominan los trastornos asociados con el descenso de la parte que se presenta. Se debe sospechar una posición incorrecta de la cabeza fetal cuando esta permanece a la altura de pie de 1 o 0 (cabeza con un segmento pequeño o grande en la entrada de la pelvis) cuando el cuello uterino se abre en los últimos centímetros. Esta sospecha es aún más justificada si la parte que se presenta se encuentra a un nivel alto de pie y después de que el cuello uterino se haya abierto completamente.

Recordemos que en la literatura extranjera la ubicación de la parte de presentación del feto (cabeza) está determinada por las siguientes designaciones digitales:

• -3 - cabeza por encima de la entrada de la pelvis pequeña;
• -2- la cabeza se presiona contra la entrada de la pelvis pequeña;
• -1 - cabeza con un pequeño segmento a la entrada de la pelvis;
• 0 - cabeza con un gran segmento en la entrada de la pelvis;
• + 1 - la cabeza está en la parte ancha de la cavidad pélvica;
• + 2 - la cabeza está en la parte estrecha de la cavidad pélvica.

A menudo, la interrupción del descenso de la parte que se presenta del feto se asocia con una dilatación incompleta del cuello uterino. Con frecuencia, estos trastornos ocurren con analgesia epidural o con una sobredosis de sedantes y analgésicos. La mayoría de las mujeres en trabajo de parto no presentan signos de contracción pélvica; por lo tanto, en caso de trabajo de parto insuficiente, el tratamiento de elección es la estimulación del trabajo de parto con oxitocina intravenosa. En muchos casos, esto se acompaña de una rotación espontánea posterior de la cabeza fetal con el occipucio en posición anterior y el parto a través del canal de parto natural, o bien la cabeza desciende a un nivel en el que el niño puede nacer con el occipucio en posición posterior. En este último caso, es aconsejable realizar una episiotomía para prevenir la rotura perineal.

Algunos autores recomiendan que la analgesia epidural con administración intravenosa simultánea de oxitocina se realice con dilatación completa del orificio cervical, lo cual tiene un alto efecto en la corrección de la posición de la cabeza fetal desde la proyección posterior a la proyección anterior de la presentación occipital. En ausencia de sufrimiento fetal y discrepancia entre el tamaño de la pelvis y la cabeza fetal, la segunda etapa del parto puede durar hasta 3 horas sin ningún efecto adverso en el estado del niño. Es recomendable determinar el pH sanguíneo fetal, ya que en la segunda etapa del parto se observa una disminución progresiva del pH sanguíneo fetal, incluso en casos en que la electrocardiografía directa presenta parámetros normales.

Cuando la cabeza está ubicada sobre el suelo pélvico, es eficaz intentar rotar la cabeza con los dedos, con el occipucio hacia adelante, especialmente en combinación con una ligera presión en la parte inferior del útero por parte de un asistente.

F. Arias recomienda la siguiente técnica de rotación de los dedos de la cabeza con el occipucio hacia adelante:

• la cabeza debe estar al nivel del suelo pélvico y ser visible en la entrada de la vagina;
• utilizando la mano derecha para la posición izquierda y la mano izquierda para la posición derecha del feto, busque la sutura lambdoidea y coloque la punta del dedo medio exactamente en su esquina, y la punta del dedo índice directamente cerca del dedo medio en la parte superior de la sutura lambdoidea;
• la segunda mano, en el exterior, cerrada en un puño, se coloca frente al hombro delantero del niño;
• Simultáneamente, dos dedos colocados sobre la sutura lambdoidea crean un movimiento rotacional constante en dirección del ángulo recto con la sutura sagital (en sentido horario), y con el puño de la otra mano se empuja el hombro del bebé en sentido transversal (en sentido antihorario) hacia la parte posterior de la cabeza. La presión opuesta al movimiento rotacional de los dedos ubicados en la vagina produce la flexión de la cabeza y la corrección del asinclitismo. Estas dos presiones deben actuar simultáneamente.

Una duración de la segunda etapa del parto superior a 3 horas en primíparas y a 2 horas en multíparas, con avance (descenso) insuficiente de la presentación fetal, es una indicación para realizar una cesárea. Se debe dar preferencia al uso de fórceps abdominales para la cesárea.

Las pinzas obstétricas de salida para los tipos posteriores de presentación occipital se aplican de la misma manera que para los tipos anteriores: con una posición directa de la sutura sagital - biparietal a la cabeza fetal y transversalmente en relación a la pelvis; con una posición oblicua de la sutura sagital - biparietal a la cabeza y en el diámetro oblicuo de la pelvis; con una posición transversal de la sutura sagital - en el diámetro oblicuo a la cabeza y en el diámetro oblicuo de la pelvis.

Es importante tener en cuenta los datos actuales sobre el peso del feto y del recién nacido, teniendo en cuenta la edad gestacional y el sexo del niño, así como la paridad.

Las fluctuaciones promedio en el peso de un recién nacido oscilaron entre 282,9 y 519,8 g para los varones en mujeres primíparas. Para las mujeres multíparas, oscilaron entre 340,4 y 519,9 g. Para los fetos y recién nacidos femeninos, estas desviaciones respecto al promedio fueron de 357,4 a 456,3 g y de 87,4 a 476,7 g, respectivamente.

Peso del recién nacido (Campbell et al., 1993)

Edad gestacional, semanas	Peso corporal del recién nacido, g
	De madres primerizas	De madres que han dado a luz a muchos hijos	De madres primerizas	De madres que han dado a luz a muchos hijos
	Niños		Chicas
32	1905	2050	1505	1865
33	1950	1910	2000	2040
34	2320	2390	2020	2080
35	2525	2595	2340	2425
36	2650	2700	2600	2580
37	2865	2970	2850	2905
38	3070	3210	2990	3080
39	3280	3400	3125	3260
40	3390	3540	3270	3380
41	3495	3630	3380	3480
42	3500	3490	3390	3405

Para prevenir el sangrado en el período placentario y posparto temprano, se recomienda lo siguiente: administración de agentes de contracción uterina - metilergometrina intravenosa u oxitocina en el momento del corte de la cabeza o del hombro anterior, vaciado de la vejiga mediante un catéter, hielo en el área de la proyección del útero inmediatamente después del nacimiento de la placenta.

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