Debilidad del parto (hipoactividad o inercia uterina)

La debilidad del parto es una condición en la que la intensidad, duración y frecuencia de las contracciones son insuficientes, y por lo tanto el alisamiento del cuello uterino, la apertura del canal cervical y el avance del feto, si corresponde al tamaño de la pelvis, se produce a un ritmo lento.

Se distingue entre debilidad primaria y secundaria del parto.La debilidad primaria es la que se presenta desde el inicio del parto y continúa durante todo el período de dilatación y hasta el final del mismo. La debilidad que se presenta tras un período prolongado de buen parto y se manifiesta con los signos característicos mencionados se denomina secundaria.

La debilidad para pujar (primaria o secundaria) se caracteriza por su insuficiencia debido a la debilidad de los músculos abdominales o la fatiga. En obstetricia práctica, la debilidad para pujar se clasifica como debilidad secundaria del parto.

La incidencia de parto débil es de aproximadamente el 10 %. Con frecuencia, el parto prolongado causado por otras anomalías se atribuye injustificadamente a la debilidad.

La debilidad primaria del parto puede ser resultado de una deficiencia de los impulsos que inician, mantienen y regulan el parto o de la incapacidad del útero para percibir o responder con suficientes contracciones a estos impulsos.

En la patogenia del parto débil, un papel importante lo desempeñan una disminución en el nivel de saturación de estrógenos, una violación de la síntesis de prostaglandinas, proteínas (hipoproteinemia), metabolismo de carbohidratos, lípidos y minerales y un nivel bajo de enzimas del ciclo de las pentosas fosfato de los carbohidratos.

Entre las anomalías del parto, la más estudiada es la debilidad del parto.

Actualmente, la debilidad de la actividad laboral tiende a aumentar del 7,09% al 12,21%.

La proporción de debilidad laboral primaria en relación con la secundaria ha cambiado. Se ha revelado que la debilidad laboral primaria representa el 55% del total de casos.

Varios autores observan una mayor frecuencia de debilidad en el trabajo de parto en mujeres primíparas que en multíparas. ET Mikhailenko cree que la debilidad en el trabajo de parto en mujeres primíparas ocurre 4,4 veces más frecuentemente que en multíparas.

La edad de la madre también juega un papel importante en la frecuencia de aparición del parto débil.

En 1902, V. A. Petrov escribió que es más común en mujeres primíparas jóvenes (16-17 años) y en mujeres mayores de 25-26 años. Según autores modernos, esta patología es más común a una edad temprana (20-25 años). La debilidad en la actividad laboral es más común en madres jóvenes y en mujeres primíparas mayores de 30 años. Es significativo que la alteración de la contractilidad uterina se observe en mujeres mayores de 30 años durante el parto con una frecuencia cuatro veces mayor que a una edad más temprana.

Debilidad primaria del trabajo

El cuadro clínico del parto con debilidad primaria de las fuerzas de parto es variado. Las contracciones pueden ser muy poco frecuentes, pero de intensidad satisfactoria; bastante frecuentes, pero débiles y cortas. Las contracciones poco frecuentes y de intensidad satisfactoria son más favorables, ya que las pausas largas contribuyen al descanso de los músculos uterinos. El alisamiento del cuello uterino y la apertura del orificio uterino ocurren a un ritmo lento, lo cual es claramente visible al realizar un partograma.

En caso de debilidad primaria durante el trabajo de parto, la parte que se presenta permanece móvil durante mucho tiempo o presionada contra la entrada de la pelvis pequeña cuando corresponde al tamaño de esta. La duración del trabajo de parto aumenta drásticamente, lo que provoca fatiga en la parturienta. Con frecuencia, se produce una pérdida prematura de líquido amniótico, lo que contribuye a la prolongación del intervalo anhidro, la infección de la parturienta y el sufrimiento del feto.

La permanencia prolongada de la parte presentada en uno de los planos de la pelvis pequeña, acompañada de compresión y anemia de los tejidos blandos, puede provocar la aparición posterior de fístulas urogenitales e intestino-genitales.

En el puerperio, se observa con frecuencia sangrado hipotónico debido a la disminución de la contractilidad uterina, así como a la retención de la placenta y sus partes en el útero; tras la expulsión de la placenta, por la misma razón, se observa sangrado con halo o atónico. Las enfermedades inflamatorias son frecuentes en el puerperio.

El diagnóstico de actividad laboral débil se establece sobre la base de:

• actividad uterina insuficiente;
• ritmo lento de alisamiento del cuello uterino y dilatación del orificio uterino;
• posición prolongada de la parte presentada a la entrada de la pelvis pequeña y avance lento de acuerdo con el tamaño de la pelvis;
• aumento de la duración del parto;
• fatiga de la madre durante el parto y a menudo sufrimiento intrauterino del feto.

El diagnóstico de actividad de parto débil debe realizarse mediante la observación dinámica de la mujer en trabajo de parto durante 2-3 horas. Con la observación monitorizada, el diagnóstico puede establecerse después de 1-2 horas. En términos diferenciales, es importante descartar un período premenstrual patológico, distopía cervical, actividad de parto descoordinada y discrepancia clínica entre el tamaño de la pelvis y la cabeza fetal.

Por lo tanto, la principal manifestación clínica del parto débil es la prolongación del mismo. Sin embargo, hasta la fecha, existen datos contradictorios en la literatura sobre la duración tanto del parto normal como del parto complicado por parto débil. En particular, según datos de investigación, la duración promedio del parto normal es de 6 horas, mientras que en el parto débil aumenta a 24 horas e incluso a 30 horas.

Según los datos, la duración del parto normal es de 6 a 12 horas, pero en las madres primerizas puede extenderse hasta 24 horas.

Según los autores modernos, la duración total del parto con un curso fisiológico es de 16 a 18 horas para las primíparas y de 12 a 14 horas para las multíparas.

La duración del trabajo de parto con debilidad primaria es de 33 horas 15 minutos para las primíparas y de 20 horas 20 minutos para las multíparas.

La duración del parto con debilidad secundaria es de 36 horas para las primíparas y de 24 horas para las multíparas.

TA Starostina (1977) propuso una clasificación de la debilidad laboral según su duración. La autora distingue tres grados: I (hasta 19 horas); II (de 19 a 24 horas); y III (más de 24 horas).

Las características clínicas del parto se basan en la evaluación palpatoria de la actividad contráctil del útero (intensidad y duración de las contracciones, su frecuencia, duración del intervalo entre contracciones), la dinámica de la apertura del cuello uterino y el movimiento del feto a lo largo del canal de parto. Según N. S. Baksheev (1972), la duración de una contracción efectiva, determinada por palpación, desde el inicio de la contracción hasta el inicio de la relajación del útero es de 35 a 60 segundos. Una contracción no debe ocurrir con más frecuencia que cada 3-4 minutos. Las contracciones más frecuentes y cortas son ineficaces.

En la debilidad primaria del parto, las contracciones son frecuentes, prolongadas, pero débiles; la dilatación del cuello uterino es muy lenta. Según L. S. Persianov (1975), las contracciones más desfavorables son débiles, breves e irregulares, hasta el cese completo de la actividad contráctil del útero.

Un criterio importante para la evolución clínica del parto es la velocidad de dilatación cervical. Según LS Persianinov (1964), si han transcurrido 12 horas desde el inicio del parto en mujeres primíparas y 6 horas en mujeres multíparas, y el orificio cervical no se ha dilatado hasta tres dedos (6 cm), se trata de un parto débil. Se cree que, durante un parto normal, el cuello uterino se dilata de 8 a 10 cm en 10 a 12 horas, y en caso de parto débil, se dilata de 2 a 4 cm durante el mismo período, rara vez hasta 5 cm.

La fatiga de los músculos uterinos y el deterioro de su función motora, junto con una actividad de parto débil, son una de las principales causas de diversas complicaciones durante el parto, la placenta y el puerperio, así como de efectos negativos para la madre, el feto y el recién nacido. La frecuencia de salida prematura de líquido amniótico con una actividad de parto débil es alta, del 27,5% al 63,01%. En el 24-26% de las mujeres en trabajo de parto, aumenta la frecuencia de intervenciones quirúrgicas (fórceps obstétrico, extracción fetal con ventosa, cesárea y operaciones de destrucción fetal).

Con un trabajo de parto débil, el sangrado patológico en la placenta y el puerperio temprano se observa con mucha mayor frecuencia: más de 400 ml en el 34,7-50,7% de las mujeres en trabajo de parto. El trabajo de parto débil es una de las causas de enfermedades posparto. Con un intervalo anhidro de hasta 6 horas, las enfermedades posparto se presentan en el 5,84% de los casos, entre 6 y 12 horas en el 6,82%, entre 12 y 20 horas en el 11,96% y más de 20 horas en el 41,4%.

Debilidad secundaria del trabajo de parto

La debilidad secundaria del parto se observa con mayor frecuencia al final del período de dilatación cervical y durante el período de expulsión. Esta anomalía del parto se presenta en aproximadamente el 2,4% del total de partos.

Las causas de la debilidad secundaria del parto son diversas. Los factores que conducen a la debilidad primaria del parto pueden ser la causa de la debilidad secundaria si son menos pronunciados y muestran su efecto negativo solo al final del período de dilatación y en el período de expulsión.

La debilidad secundaria del parto se observa con mayor frecuencia como resultado de un obstáculo significativo para el parto en el caso de:

• pelvis clínicamente estrecha;
• hidrocefalia;
• inserción incorrecta de la cabeza;
• Posición transversal y oblicua del feto;
• tejidos intratables del canal del parto (inmadurez y rigidez del cuello uterino, sus cambios cicatriciales);
• estenosis vaginal;
• tumores en la pelvis;
• presentación de nalgas;
• dolor intenso durante las contracciones y los pujos;
• rotura prematura del saco amniótico debido a una densidad excesiva de las membranas;
• endometritis;
• uso inepto e indiscriminado de fármacos uterotónicos, antiespasmódicos, analgésicos y otros fármacos.

Los síntomas de la debilidad secundaria del parto se caracterizan por un aumento en la duración del mismo, principalmente debido al período expulsivo. Las contracciones, que inicialmente eran bastante intensas, largas y rítmicas, se debilitan y acortan, y las pausas entre ellas aumentan. En algunos casos, las contracciones prácticamente se detienen. El movimiento del feto a través del canal de parto se ralentiza bruscamente o se detiene. El parto se prolonga, provocando fatiga materna, lo que puede contribuir al desarrollo de endometritis durante el parto, hipoxia y muerte fetal.

Diagnóstico. El diagnóstico de la debilidad secundaria del trabajo de parto se basa en el cuadro clínico presentado, y los métodos objetivos para su registro (histero y cardiotocografía) en la dinámica del trabajo de parto son de gran utilidad.

Para decidir la táctica médica, es necesario intentar establecer la causa de la debilidad secundaria.

Es muy importante diferenciar la debilidad secundaria del parto de la discrepancia clínica entre el tamaño de la pelvis y la cabeza fetal.

Manejo del parto en caso de debilidad laboral secundaria

La cuestión de las tácticas médicas se decide tras establecer la causa de la debilidad secundaria del parto. Por lo tanto, en caso de debilidad secundaria del parto debido a una densidad excesiva de las membranas, está indicada su apertura inmediata. Es fundamental diferenciar la debilidad secundaria del parto de la discrepancia clínica entre el tamaño de la pelvis y la cabeza fetal.

La mejor manera de combatir la debilidad secundaria del parto en la primera etapa es proporcionar descanso a la parturienta (electroanalgesia, GHB); tras despertar, se debe monitorizar la naturaleza del parto durante el 1-1 % de la hora y, si es insuficiente, se indica la estimulación del parto con uno de los agentes mencionados (oxitocina, prostaglandina). Es necesario administrar antiespasmódicos y analgésicos, y prevenir la hipoxia fetal. Durante la expulsión, con la cabeza apoyada en la parte estrecha de la cavidad pélvica o al salir, se administra oxitocina (0,2 ml por vía subcutánea) o se administra una tableta de oxitocina (25 U) detrás de la mejilla.

Si las medidas conservadoras son ineficaces, está indicado el parto quirúrgico (aplicación de fórceps obstétricos, ventosa, extracción del feto por el extremo pélvico, etc.), dependiendo de las condiciones existentes, sin esperar la aparición de signos de hipoxia fetal aguda, ya que en tales casos la operación será más traumática para el feto que la sufre.

Si el avance de la cabeza, situada en el suelo pélvico, se retrasa debido a un perineo rígido o alto, se debe realizar una perineotomía o una episiotomía.

En caso de debilidad secundaria del trabajo de parto, combinada con otros factores desfavorables y la ausencia de condiciones para el parto por vía natural, se debe realizar una cesárea. Si la mujer en trabajo de parto presenta infección, el método de elección es la cesárea extraperitoneal o la cesárea con delimitación temporal de la cavidad abdominal.

En caso de signos de desarrollo de infección, así como en caso de un intervalo anhidro de más de 12 horas, si no se espera el final del parto en las siguientes 1-1 % horas, está indicado el uso de antibióticos (ampicilina, ampiox, etc.).

Para prevenir el sangrado en la placenta y en el puerperio temprano es necesario administrar agentes uterotónicos (metilergometrina, oxitocina, prostaglandina).