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Agonistas de los adrenorreceptores alfa2
Médico experto del artículo.
Último revisado: 04.07.2025
La estimulación central del sistema cardiovascular está mediada por el sistema nervioso simpático a través de los receptores adrenérgicos alfa2 e imidazolina. Los receptores adrenérgicos alfa2 se localizan en muchas partes del cerebro, pero la mayor parte se encuentra en los núcleos del tracto solitario. Los receptores de imidazolina se localizan principalmente en la porción ventrolateral rostral del bulbo raquídeo, así como en las células cromafines de la médula suprarrenal.
La metildopa y la guanfacina tienen un efecto estimulante predominante sobre los receptores α2-adrenérgicos. La moxonidina y la rilmenidina estimulan principalmente los receptores de imidazolina. Entre los antihipertensivos de este grupo, solo la clonidina se administra por vía parenteral y se utiliza en anestesiología tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio. Entre los estimulantes altamente selectivos de los receptores α2-adrenérgicos se encuentra la dexmedetomidina, un agonista foráneo de los receptores α2-adrenérgicos, que posee un efecto antihipertensivo, pero se utiliza principalmente como sedante durante la anestesia (durante mucho tiempo, solo en medicina veterinaria, pero recientemente se ha introducido en la práctica clínica en humanos).
Agonistas del receptor alfa2-adrenérgico: lugar en la terapia
La clonidina se puede utilizar con éxito para aliviar las reacciones hipertensivas durante y después de la cirugía, para prevenir la reacción hiperdinámica del cuerpo en respuesta a factores de estrés (intubación, despertar y extubación del paciente).
Como premedicación, la clonidina se administra por vía oral o intramuscular. Cuando se administra por vía intravenosa, se produce inicialmente un aumento breve de la presión arterial, seguido de una hipotensión más prolongada. Se recomienda administrar agonistas de los receptores adrenérgicos alfa 2 por vía intravenosa mediante titulación.
La clonidina puede utilizarse en el perioperatorio como analgésico y sedante en la anestesia general. En este caso, se reduce la respuesta hemodinámica a la intubación traqueal. Como componente de la anestesia general, ayuda a estabilizar la hemodinámica y a reducir la necesidad de anestésicos inhalatorios (en un 25-50%), hipnóticos (en aproximadamente un 30%) y opioides (en un 40-45%). La administración postoperatoria de agonistas alfa2 también reduce la necesidad de opioides, previniendo así la aparición de tolerancia a estos.
Debido a diversos efectos secundarios, su difícil control y la posibilidad de desarrollar hipotensión grave durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia, la clonidina no se ha utilizado ampliamente. Sin embargo, en diversas situaciones clínicas, se utiliza con frecuencia como premedicación, así como para potenciar los efectos de algunos anestésicos y reducir sus dosis durante el mantenimiento, así como para aliviar episodios de hipertensión intraoperatoria de difícil tratamiento. También se utiliza en el postoperatorio para aliviar la hipertensión postoperatoria.
La clonidina se puede utilizar para aliviar los escalofríos en el período postoperatorio.
La depresión respiratoria se acompaña de miosis y se asemeja a la acción de los opioides. El tratamiento de la intoxicación aguda incluye soporte ventilatorio, administración de atropina o simpaticomiméticos para controlar la bradicardia y soporte de volumen. Si es necesario, se prescribe dopamina o dobutamina. Para los agonistas alfa2, existe un antagonista específico, el atipamezol, cuya administración revierte rápidamente sus efectos sedantes y simpaticolíticos.
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Mecanismo de acción y efectos farmacológicos
Como resultado de la estimulación de los receptores adrenérgicos α2 centrales causada por fármacos de este grupo, y en particular por la clonidina, se produce una inhibición del centro vasomotor, una disminución de los impulsos simpáticos del sistema nervioso central y una supresión de la actividad de los sistemas adrenérgicos periféricos. El efecto resultante es una disminución de la TPR y, en menor medida, de la SV, que se manifiesta por una disminución de la presión arterial. Los agonistas de los receptores adrenérgicos α2 ralentizan la frecuencia cardíaca y reducen la intensidad del reflejo barorreceptor, lo que compensa la disminución de la presión arterial, lo cual constituye un mecanismo adicional para el desarrollo de bradicardia. La clonidina reduce la formación y el contenido de renina en el plasma sanguíneo, lo que también contribuye al desarrollo del efecto hipotensor con el uso prolongado. A pesar de la disminución de la presión arterial, el flujo sanguíneo renal no se altera. Con el uso prolongado, la clonidina provoca retención de sodio y agua en el organismo y un aumento del TCP, lo cual es una de las razones de la disminución de su eficacia.
En dosis altas, los agonistas de los receptores adrenérgicos alfa2 activan los receptores adrenérgicos a2 presinápticos periféricos en las terminales de las neuronas adrenérgicas, a través de los cuales la liberación de noradrenalina se regula por retroalimentación negativa, provocando así un aumento a corto plazo de la presión arterial debido a la vasoconstricción. En dosis terapéuticas, no se detecta el efecto presor de la clonidina, pero puede producirse hipertensión grave en caso de sobredosis.
A diferencia del GHB y la fentolamina, la clonidina reduce la presión arterial sin causar una reacción postural pronunciada. La clonidina también disminuye la presión intraocular al reducir la secreción y mejorar la salida del humor acuoso.
Los efectos farmacológicos de los agonistas alfa2-adrenérgicos no se limitan a la acción antihipertensiva. La clonidina y la dexmedetomidina también se utilizan debido a sus propiedades sedantes, ansiolíticas y analgésicas. El efecto sedante se asocia con la depresión del núcleo adrenérgico principal del cerebro, el locus ceruleus, en la fosa romboidea del bulbo raquídeo. Como resultado de la supresión de los mecanismos de la adenilato ciclasa y la proteína quinasa, se reducen los impulsos neuronales y la liberación de neurotransmisores.
La clonidina posee un pronunciado efecto sedante y suprime la respuesta hemodinámica del organismo al estrés (por ejemplo, la respuesta hiperdinámica a la intubación, la fase traumática de la cirugía, el despertar y la extubación del paciente). Si bien presenta un efecto sedante y potencia la acción de los anestésicos, la clonidina no afecta significativamente el patrón electroencefalográfico (muy importante durante las intervenciones quirúrgicas en las arterias braquiocefálicas).
Aunque la actividad analgésica de la clonidina es insuficiente para lograr analgesia perioperatoria, el fármaco es capaz de potenciar la acción de los anestésicos generales y narcóticos, especialmente cuando se administra por vía intratecal. Este efecto positivo permite una reducción significativa de las dosis de anestésicos y narcóticos utilizadas durante la anestesia general. Una característica importante de la clonidina es su capacidad para reducir las manifestaciones somatovegetativas de la abstinencia de opiáceos y alcohol, lo que probablemente también se deba a una disminución de la actividad adrenérgica central.
La clonidina aumenta la duración de la anestesia regional y también tiene un efecto directo sobre los receptores alfa2 postsinápticos en el asta dorsal de la médula espinal.
Farmacocinética
La clonidina se absorbe bien en el tracto gastrointestinal. Su biodisponibilidad oral es, en promedio, del 75 al 95 %. Su concentración plasmática máxima se alcanza después de 3 a 5 horas. El fármaco se une en un 20 % a las proteínas plasmáticas. Al ser una sustancia lipofílica, penetra fácilmente la barrera hematoencefálica (BHE) y presenta un amplio volumen de distribución. La T½ de la clonidina es de 8 a 12 horas y puede prolongarse en caso de insuficiencia renal, ya que aproximadamente la mitad del fármaco se excreta inalterado por los riñones.
Contraindicaciones y advertencias
La clonidina no debe administrarse a pacientes con hipotensión, shock cardiogénico, bloqueo intracardíaco ni síndrome del seno enfermo. Al administrar el fármaco por vía parenteral, es necesario un control cuidadoso de la presión arterial, lo que permitirá diagnosticar a tiempo la hipotensión grave y corregir la complicación.
Tolerabilidad y efectos secundarios
La clonidina suele ser bien tolerada por los pacientes. Al usarla, como con cualquier fármaco antihipertensivo, puede producirse hipotensión excesiva. Algunos pacientes presentan bradicardia grave, que puede ser eliminada con anticolinérgicos M. Al prescribir clonidina como premedicación, los pacientes pueden experimentar sequedad bucal.
Los agonistas de los receptores adrenérgicos alfa2 tienen un efecto sedante pronunciado, y el letargo, considerado un efecto secundario en el tratamiento de la hipertensión arterial, es el motivo de su prescripción durante la premedicación. La desventaja de la clonidina es su difícil control, la posibilidad de desarrollar hipotensión grave tras su uso, tanto durante la inducción como durante la anestesia, así como el desarrollo de síndrome de abstinencia, que se manifiesta clínicamente con hipertensión grave entre 8 y 12 horas después de su suspensión. Es importante tener esto en cuenta en la preparación preoperatoria de los pacientes que reciben clonidina de forma sistemática. El síndrome de abstinencia es poco frecuente tras un solo uso de clonidina.
La sobredosis de clonidina puede ser mortal. La intoxicación aguda incluye hipertensión transitoria seguida de hipotensión, bradicardia, ensanchamiento del complejo QRS, alteración de la consciencia y depresión respiratoria.
Interacción
La clonidina no debe utilizarse en combinación con antidepresivos tricíclicos, ya que pueden debilitar su efecto hipotensor debido a las propiedades alfa-adrenobloqueantes de los compuestos tricíclicos. También se observa una disminución del efecto hipotensor de la clonidina bajo la influencia del nifedipino (antagonismo del efecto sobre el flujo intracelular de iones calcio).
Los neurolépticos pueden potenciar los efectos sedantes e hipotensores de los agonistas alfa2.
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