Amiloidosis cutánea

La amiloidosis cutánea es un trastorno metabólico en el que el amiloide se deposita en la piel.

Las investigaciones han establecido que el amiloide es una glicoproteína de naturaleza proteica. Su depósito provoca la alteración de la función de tejidos y órganos.

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Causas y patogenia de la amiloidosis cutánea

Las causas y la patogénesis de la amiloidosis no se comprenden completamente. Según algunos autores, la enfermedad se basa en una mutación que conduce a la formación de un clon de células de origen mesenquimal, los amiloidoblastos, que sintetizan la proteína fibrilar amiloide.

La amiloidosis es una disproteinosis mesenquimal que se acompaña de la aparición de proteína fibrilar anormal en los tejidos con la formación de una sustancia compleja, amiloide, en el tejido intersticial.

VV Serov y GN Tikhonova (1976), LN Kapinus (1978) demostraron que la sustancia amiloide es una glucoproteína, cuyo componente principal es la proteína fibrilar (componente F). La microscopía electrónica mostró que las fibrillas amiloides tienen un diámetro de 7,5 nm y una longitud de 800 nm, y carecen de estrías transversales. La proteína fibrilar es sintetizada por células mesenquimales: amiloidoblastos (fibroblastos, células reticulares). En el tejido, se combina con proteínas y polisacáridos del plasma sanguíneo, que son su segundo componente obligatorio (componente P); en el microscopio electrónico, aparece como estructuras en forma de bastón con un diámetro de 10 nm y una longitud de 400 nm, que consisten en formaciones pentagonales. Las fibrillas amiloides y el componente plasmático se combinan con los glicosaminoglicanos tisulares, y la fibrina y los complejos inmunitarios se unen al complejo resultante. Los componentes fibrilares y plasmáticos poseen propiedades antigénicas. GG Glenner (1972) cree que el amiloide puede surgir de cadenas ligeras monoclonales e inmunoglobulinas, que forman parte de las fibrillas amiloides, independientemente de la clasificación clínica del amiloide, tanto en la amiloidosis primaria como en la secundaria. G. Husby et al. (1974) también describen la formación de masas amiloides a partir de una proteína no inmunoglobulina (amiloide A). Ambos tipos de amiloide suelen encontrarse juntos.

La morfogénesis de la amiloidosis, según VV Serov y GN Tikhonova (1976), VV Serov y IA Shamov (1977), consta de los siguientes enlaces:

1. transformación de elementos del sistema macrófago-histiocito con la aparición de un clon de células capaz de sintetizar el componente fibrilar del amiloide;
2. síntesis de proteína fibrilar por estas células;
3. agregación de fibrillas con la formación de un "marco" de sustancia amiloide y
4. Conexiones del componente fibrilar con proteínas y glucoproteínas del plasma, así como con glicosaminoglicanos tisulares.

La formación de amiloide ocurre fuera de las células, en estrecha conexión con las fibras del tejido conectivo (reticulina y colágeno), lo que permite distinguir dos tipos de amiloide: perirreticular y pericálgeno. La amiloidosis perirreticular se presenta principalmente en lesiones del bazo, hígado y riñones, glándulas suprarrenales, intestinos e íntima vascular, mientras que el pericálgeno es característico de la amiloidosis de la adventicia vascular, el miocardio, el tejido muscular estriado y liso, los nervios y la piel.

Las masas amiloides se tiñen de rosa pálido con hematoxilina y eosina, y de amarillo con el método de Van Gieson. El rojo Congo, un colorante específico, las tiñe de rojo. Un método especial para detectar amiloide también consiste en reacciones con tioflavina T seguidas de microscopía de inmunofluorescencia.

Dependiendo del factor causal, según la clasificación de V. V. Serov e I. A. Shamov (1977), la amiloidosis se divide en las siguientes formas: idiopática (primaria), hereditaria, adquirida (secundaria), senil, local (tumor).

La piel se afecta con mayor frecuencia en la amiloidosis primaria localizada y luego en la sistémica primaria. En las formas familiares de amiloidosis, los cambios en la piel son menos frecuentes que en la sistémica. Los cambios en la piel en la amiloide sistémica son polimórficos. Las erupciones hemorrágicas son más comunes, pero son más típicos los elementos nodulares-nodulares amarillentos asintomáticos ubicados principalmente en la cara, el cuello, el tórax y la cavidad oral, a menudo acompañados de macroglosia. Puede haber focos de placa manchados, similares a la esclerodermia, cambios similares a lesiones ceantomatosas y mixedematosas, en casos raros, reacciones ampollosas, alopecia. La amiloidosis sistémica secundaria generalmente ocurre sin cambios en la piel. La amiloidosis local secundaria de la piel se desarrolla en el contexto de varias enfermedades cutáneas, principalmente en los focos de liquen plano y neurodermatitis.

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Patomorfología de la amiloidosis cutánea

En la amiloidosis papular localizada, se encuentran masas amiloides en las lesiones, generalmente en la capa papilar de la dermis. En lesiones recientes, se observan pequeños agregados en las papilas reducidas de la piel o directamente bajo la epidermis. Estos depósitos suelen localizarse pericapilarmente, y a su alrededor se encuentran numerosas fibras de reticulina, un número moderado de fibroblastos y, en algunos casos, infiltrados inflamatorios crónicos.

En grandes masas amiloides se observan macrófagos, fibroblastos, histiocitos y, en ocasiones, linfocitos que contienen melanina. Ocasionalmente, se pueden observar pequeños depósitos de amiloide en la epidermis engrosada. Los anejos cutáneos están prácticamente intactos.

La histogénesis del liquen amiloide no se ha dilucidado por completo. Existe evidencia del origen epidérmico del amiloide debido al daño focal de las células epiteliales, con su transformación en masas fibrilares y posteriormente en amiloide. La participación de la queratina en la formación de amiloide se evidencia por la reacción de las fibrillas de amiloide con anticuerpos contra la queratina humana, la presencia de enlaces disulfuro en el amiloide y también el efecto positivo indirecto del uso de derivados del ácido retinoico.

Amiloidosis cutánea macular primaria

La amiloidosis cutánea manchada primaria se caracteriza por la aparición de manchas de 2-3 cm de diámetro, de color marrón o castaño, que producen un picor significativo, localizadas en el tronco, pero con mayor frecuencia en la parte superior de la espalda, región interescapular. Se describe un caso de aparición de amiloidosis pigmentada alrededor de los ojos. Las manchas tienden a fusionarse y formar áreas hiperpigmentadas. La hiperpigmentación reticulada es un rasgo característico de la amiloidosis manchada. Simultáneamente con la hiperpigmentación, pueden aparecer focos hipopigmentados, que se asemejan a la poiquilodermia. Los pacientes se quejan de picor de intensidad variable. En el 18% de los casos, el picor puede estar ausente. Pequeños nódulos (amiloidosis nodular) aparecen simultáneamente con erupciones manchadas.

Durante el examen patomorfológico, se detecta amiloide en la capa papilar de la dermis. Se describe el desarrollo de amiloidosis maculopapular en un paciente con el virus de Epstein-Barr. Tras el tratamiento con aciclovir e interferón, las erupciones maculopapulares se resolvieron significativamente, lo que confirma el papel de los virus en el depósito de amiloide en los tejidos. La forma maculopapular de la amiloidosis se presenta en adultos, y afecta por igual a hombres y mujeres. La enfermedad es común en Asia y Oriente Medio, y rara en Europa y Norteamérica.

Forma nodular-placa de la amiloidosis cutánea

La forma nodular en placa es una variante poco frecuente de la amiloidosis cutánea primaria. Afecta principalmente a mujeres. Los nódulos y placas, ya sean únicos o múltiples, se localizan con mayor frecuencia en las espinillas, a veces en el tronco y las extremidades. En la superficie anterior de ambas espinillas, se encuentran numerosos nódulos esféricos y brillantes, del tamaño de una cabeza de alfiler a un guisante, ubicados de forma estrictamente simétrica, muy adyacentes entre sí, pero sin fusionarse, y separados por estrechos surcos de piel sana. Algunas lesiones presentan formaciones verrugosas con capas córneas y escamas en la superficie. La erupción se acompaña de un picor intenso y se visualizan zonas de rascado y liquenificación de la piel. En la mayoría de los pacientes, el nivel de alfa y gammaglobulinas en el suero sanguíneo está elevado. Se describen combinaciones de amiloidosis nodular en placa con diabetes, síndrome de Sjögren y la transición de esta forma de amiloidosis a amiloidosis sistémica con afectación de órganos internos en el proceso patológico.

Se encuentra una deposición amiloide significativa en la dermis, la capa de grasa subcutánea, las paredes de los vasos sanguíneos, la membrana basal de las glándulas sudoríparas y alrededor de las células grasas. Se pueden encontrar masas amiloideas entre las células del infiltrado inflamatorio crónico, que contienen células plasmáticas y células gigantes de cuerpo extraño. El análisis bioquímico reveló péptidos con pesos moleculares de 29.000; 20.000 y 17.000 en fibrillas amiloides. La inmunotransferencia reveló tinción del péptido con un peso molecular de 29.000 por anticuerpos contra la cadena alfa de inmunoglobulina. Hay evidencia de una combinación de depósitos de cadenas ligeras χ y λ de inmunoglobulinas. Estos materiales indican la naturaleza inmunoglobulina del amiloide en esta forma de amiloidosis. Se supone que los focos acumulan células plasmáticas que secretan cadenas L ligeras de inmunoglobulinas, que son fagocitadas por los macrófagos y convertidas en fibrillas amiloides. Al igual que en el caso de la amiloidosis nodular, en la amiloidosis ampollosa es necesario excluir la amiloidosis sistémica. Una forma peculiar de amiloidosis ampollosa fue descrita por T. Ruzieka et al. (1985). Clínicamente, es similar a la dermatitis herpetiforme atípica debido a la erupción urticarial eritematosa pruriginosa y ampollosa, hiper y despigmentación moteada. También hay focos de liquenificación e hiperqueratosis ictiosiforme. El examen histológico revela depósito de amiloide en las capas superiores de la dermis. Según la microscopía electrónica, las ampollas se localizan en la zona de la placa luminal de la membrana basal. Los estudios inmunohistoquímicos utilizando antisueros contra varias proteínas de fibrillas amiloides y anticuerpos monoclonales contra IgA fueron negativos.

Amiloidosis sistémica secundaria

La amiloidosis sistémica secundaria cutánea puede desarrollarse principalmente junto con diversos procesos supurativos crónicos en pacientes con mieloma y plasmocitoma. Las alteraciones clínicas cutáneas son poco frecuentes, pero histológicamente, al teñirse con rojo Congo alcalino, se pueden detectar masas amiloides, que se ven verdes al microscopio polarizador. En estos casos, se observan alrededor de las glándulas sudoríparas, a veces alrededor de los folículos pilosos y las células grasas.

Amiloidosis localizada secundaria

La amiloidosis localizada secundaria puede desarrollarse en el contexto de diversas dermatosis crónicas, como el liquen plano, la neurodermatitis y algunos tumores cutáneos: verruga seborreica, enfermedad de Bowen y basalioma. En la amiloidosis manchada, el liquen amiloide, en la circunferencia de queratomas o epiteliomas, y en el eccema crónico, se observan a menudo los llamados cuerpos amiloides (bultos amiloides, coágulos amiloides). Se localizan con mayor frecuencia en la capa papilar de la dermis, formando grandes grupos. En ocasiones, las papilas individuales están completamente rellenas de masas homogéneas, pero también pueden observarse en zonas más profundas de la dermis, más a menudo en forma de bultos. Son eosinófilos, PAS positivos, se tiñen específicamente con rojo Congo, verde amarillento en un microscopio polarizador, fluorescen con tioflavina T y producen una reacción inmunitaria con antisueros específicos. Los cuerpos amiloides suelen estar rodeados de numerosas células de tejido conectivo, cuyos procesos están asociados a ellos, en relación con lo cual algunos autores creen que estas masas son producidas por fibroblastos.

Amiloidosis familiar (hereditaria)

La amiloidosis familiar (hereditaria) se ha descrito tanto en casos de amiloidosis cutánea familiar como localizada. Se ha descrito una familia cuyos miembros afectados presentaban hiperpigmentación y prurito intenso. Se cree que la enfermedad se hereda de forma autosómica dominante. ¡Primaria! Se ha descrito amiloidosis cutánea en gemelos idénticos que, además de amiloidosis, padecían diversas anomalías congénitas. La literatura describe casos de amiloidosis cutánea combinados con paquioniquia congénita, disqueratosis congénita, queratodermia palmoplantar, displasias endocrinas múltiples, etc.

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Histopatología

El examen patomorfológico revela un depósito difuso de amiloide en la piel y el tejido graso subcutáneo en las paredes de los vasos sanguíneos, las membranas de las glándulas sudoríparas y las células grasas.

Síntomas de la amiloidosis cutánea

Actualmente la amiloidosis se clasifica en las siguientes formas:

1. Amiloidosis sistémica
   • amiloidosis sistémica primaria (asociada al mieloma)
   • amiloidosis sistémica secundaria
2. Amiloidosis cutánea
   • amiloidosis cutánea primaria
   • amiloidosis nodular primaria
   • amiloidosis manchada
   • amiloidosis nodular
   • amiloidosis en placa nodular
   • amiloidosis cutánea secundaria (asociada a tumores)
3. Amiloidosis familiar (hereditaria) o una combinación de amiloidosis con síndromes familiares.

Amiloidosis sistémica primaria

La amiloidosis sistémica primaria se presenta sin una enfermedad previa. En este caso, se ven afectados órganos de origen mesenquimal: lengua, corazón, tracto gastrointestinal y piel. La amiloidosis asociada al mieloma también se incluye en la amiloidosis sistémica primaria. En la amiloidosis sistémica primaria, se observan erupciones cutáneas en el 40% de los casos, que son polimórficas y se manifiestan como petequias, púrpura, nódulos, placas, ganglios, tumores, poiquilodermia, ampollas y cambios similares a la esclerodermia. Los elementos tienden a fusionarse. La púrpura es la más común (en el 15-20% de los pacientes). La púrpura aparece alrededor de los ojos, en las extremidades, en la cavidad oral después de lesiones, sobreesfuerzo, esfuerzo físico, vómitos, tos intensa, ya que hay un aumento de la presión en los vasos rodeados por amiloide.

La glositis y la macroglosia se presentan en el 20% de los casos, suelen ser síntomas tempranos de amiloidosis sistémica primaria y pueden causar disfagia. La lengua aumenta de tamaño y se arruga, y se observan las impresiones dentales. En ocasiones, se encuentran pápulas o nódulos con hemorragias en la lengua. Se han descrito erupciones vesiculares, que son muy poco frecuentes. Las vesículas con contenido hemorrágico aparecen en las zonas de mayor traumatismo (brazos, piernas) y son clínicamente muy similares a las ampollas de la epidermólisis ampollosa congénita y la porfiria cutánea tarda.

En la amiloidosis sistémica primaria también se han descrito alopecia difusa y focal y erupciones similares a esclerodermia y escleromixedema.

Elastosis amiloide

Una forma peculiar de amiloidosis sistémica es la elastosis amiloide, que se manifiesta clínicamente mediante erupciones nodulares e histológicamente mediante el depósito de amiloide alrededor de las fibras elásticas de la piel y el tejido subcutáneo, los bordes serosos y las paredes de los vasos sanguíneos musculares. Se ha demostrado previamente que el componente amiloide P, asociado con las microfibrillas de las fibras elásticas normales, puede participar en el depósito de fibrillas amiloides.

En la amiloidosis macular cutánea, se encuentran pequeños depósitos de amiloide en las papilas dérmicas. Estos pueden detectarse, aunque no siempre, solo mediante tinciones especiales. Las masas amiloides en este tipo de amiloidosis pueden presentarse en forma de glóbulos o masas homogéneas ubicadas inmediatamente debajo de la epidermis y parcialmente en sus células basales. Como resultado, puede producirse una incontinencia del pigmento, que a menudo se encuentra en los melanófagos de la capa papilar de la dermis, lo que suele ir acompañado de una reacción inflamatoria. Clínicamente, la amiloidosis macular se manifiesta mediante manchas hiperpigmentadas de diversos tamaños, localizadas principalmente en la piel de la espalda, o focos reticulares. Junto con las manchas, pueden encontrarse erupciones nodulares similares a las observadas en el liquen amiloide. Se ha demostrado que en casos de amiloidosis macular causada por el contacto con nailon, el principal componente del amiloide es la queratina alterada.

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Amiloidosis sistémica secundaria

La amiloidosis sistémica secundaria se desarrolla en personas con enfermedades crónicas como tuberculosis, lepra lepromatosa, enfermedad de Hodgkin, artritis reumatoide, enfermedad de Behchst y colitis ulcerosa. En este caso, se afectan los órganos parenquimatosos, pero no la piel.

Amiloidosis cutánea localizada primaria

La amiloidosis primaria localizada en la piel se manifiesta con mayor frecuencia como amiloidosis papular y, con menor frecuencia, como amiloidosis en placas nodulares, manchada y ampollosa.

La amiloidosis papular se desarrolla con mayor frecuencia en la piel de las espinillas, pero también puede presentarse en otras zonas. Se observan casos familiares. Las lesiones consisten en pápulas densas, hemisféricas, planas o cónicas, pruriginosas y muy adyacentes entre sí. Al fusionarse, forman grandes placas con una superficie verrugosa.

Diagnóstico diferencial

La amiloidosis debe distinguirse del liquen mixedematoso, el liquen plano y el prurito nodular.

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Tratamiento de la amiloidosis cutánea

En casos leves de amiloidosis cutánea primaria localizada, los glucocorticosteroides tópicos potentes son eficaces. En Ecuador, donde existen numerosos casos de amiloidosis cutánea primaria, se observaron buenos resultados con la aplicación tópica de dimetilsulfóxido (DMSO) al 10 %. En la forma nodular, el otretinato es bastante eficaz, pero tras suspender el fármaco, la enfermedad suele reaparecer. La ciclofosfamida (50 mg al día) reduce significativamente el prurito y resuelve las pápulas en la forma nodular de la amiloidosis cutánea.

Algunos autores recomiendan tratar la amiloidosis cutánea con resorquina (delagyl), a largo plazo, 0,5 g al día, terapia láser, unithiol al 5%, por vía intramuscular.