Amiloidosis y daño renal - Tratamiento

Según los conceptos modernos, el tratamiento de la amiloidosis consiste en reducir la cantidad de proteínas precursoras (o, de ser posible, eliminarlas) para ralentizar o detener su progresión. El pronóstico desfavorable en el curso natural de la amiloidosis justifica el uso de regímenes farmacológicos agresivos u otras medidas radicales (quimioterapia de dosis alta seguida de trasplante autólogo de células madre en pacientes con amiloidosis AL). La mejoría clínica que se puede lograr con estos tipos de tratamiento consiste en estabilizar o restaurar la función de los órganos vitales, así como en prevenir la generalización del proceso, lo que aumenta la esperanza de vida de los pacientes. El criterio morfológico para la efectividad del tratamiento se considera una disminución de los depósitos de amiloide en los tejidos, que actualmente se puede evaluar mediante gammagrafía radioisotópica con un componente beta sérico. Además de los principales regímenes terapéuticos, el tratamiento de la amiloidosis debe incluir métodos sintomáticos destinados a reducir la gravedad de la insuficiencia circulatoria congestiva, arritmias, síndrome de edema y corrección de la hipotensión arterial o hipertensión.

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Tratamiento de la amiloidosis AA

El objetivo del tratamiento de la amiloidosis secundaria es suprimir la producción de la proteína precursora SAA, lo cual se logra mediante el tratamiento de la inflamación crónica, incluyendo cirugía (secuestrectomía para osteomielitis, extirpación de un lóbulo pulmonar para bronquiectasias), tumores y tuberculosis. Actualmente, el tratamiento de la artritis reumatoide es de particular importancia, dada su posición principal entre las causas de amiloidosis secundaria. Con el tratamiento básico de la artritis reumatoide con fármacos citostáticos: metotrexato, ciclofosfamida, clorambucilo, prescritos durante un período prolongado (más de 12 meses), la amiloidosis se desarrolla con menos frecuencia. En pacientes con amiloidosis ya desarrollada, el tratamiento con citostáticos permite, en la mayoría de los casos, reducir las manifestaciones clínicas de la nefropatía amiloide. Como resultado del tratamiento de la amiloidosis, se observa una disminución de la proteinuria, alivio del síndrome nefrótico y estabilización de la función renal. En algunos pacientes, es posible prevenir el desarrollo de insuficiencia renal crónica o ralentizar su progresión, lo que mejora significativamente el pronóstico. La monitorización de la eficacia del tratamiento de la amiloidosis con citostáticos consiste en la normalización de la concentración de proteína C reactiva en sangre. Un método de tratamiento prometedor que puede sustituir a los citostáticos tradicionales es el uso de inhibidores del TNF-α.

El fármaco de elección para el tratamiento de la amiloidosis AA en la enfermedad periódica es la colchicina. Su uso constante permite detener por completo la recurrencia de los ataques en la mayoría de los pacientes y prevenir el desarrollo de amiloidosis. En caso de amiloidosis avanzada, el uso prolongado (posiblemente de por vida) de colchicina en dosis de 1,8-2 mg/día produce remisión, que se manifiesta en la eliminación del síndrome nefrótico y la disminución o desaparición de la proteinuria en pacientes con función renal normal. En caso de insuficiencia renal crónica, la dosis inicial de colchicina se reduce en función del valor de la filtración glomerular, aunque en caso de disminución de la concentración de creatinina en sangre, es posible aumentar la dosis hasta la dosis estándar. La colchicina también previene la recurrencia de la amiloidosis en el riñón trasplantado. Los pacientes toleran bien este fármaco. En caso de dispepsia (el efecto secundario más común de la colchicina), no es necesario suspender el medicamento: generalmente desaparece por sí sola o con la prescripción de preparaciones enzimáticas. La administración de colchicina de por vida es segura. El efecto antiamiloide de la colchicina se basa en su capacidad para suprimir experimentalmente la síntesis de fase aguda de la proteína precursora SAA y bloquear la formación del factor acelerador de amiloide, que inhibe la formación de fibrillas amiloides. Si bien la efectividad de la colchicina en la amiloidosis en el contexto de la enfermedad periódica está fuera de duda, solo hay unos pocos estudios que indican su uso exitoso en pacientes con amiloidosis secundaria. La suposición de que el medicamento pueda usarse eficazmente para tratar la amiloidosis de tipo AA en general aún no se ha demostrado. Además de la colchicina, el dimetilsulfóxido se usa para la amiloidosis AA, lo que provoca la reabsorción de los depósitos amiloides. Sin embargo, su uso en dosis altas (al menos 10 g/día), necesario para el éxito del tratamiento, es limitado debido al olor extremadamente desagradable que emiten los pacientes al tomarlo. Un fármaco moderno para la reabsorción amiloide es Fibrillex; su uso se justifica como complemento del tratamiento principal de la enfermedad predisponente o del tratamiento con colchicina.

Tratamiento de la amiloidosis tipo AL

En la amiloidosis de tipo AL, al igual que en el mieloma, el objetivo del tratamiento es suprimir la proliferación o erradicar por completo el clon de células plasmáticas para reducir la producción de cadenas ligeras de inmunoglobulina. Esto se logra mediante la prescripción de melfalán en combinación con prednisolona. El tratamiento se continúa durante 12-24 meses en ciclos de 4-7 días con un intervalo de 4-6 semanas. La dosis de melfalán es de 0,15-0,25 mg/kg de peso corporal al día, y la de prednisolona, de 0,8 mg/kg de peso corporal al día. En pacientes con insuficiencia renal crónica (SCF inferior a 40 ml/min), la dosis de melfalán se reduce al 50 %. Si se observan signos de progresión de la amiloidosis después de 3 meses de tratamiento, se debe suspender el tratamiento. Un indicador indudable de la efectividad del tratamiento después de 12-24 meses es la disminución del 50% de la proteinuria sin deterioro de la función renal, la normalización de la concentración elevada de creatinina en sangre antes del inicio del tratamiento, la desaparición de los síntomas de insuficiencia circulatoria y la disminución del 50% de la concentración de inmunoglobulina monoclonal en sangre y orina. Sin embargo, el tratamiento a largo plazo (al menos 12 meses) no puede llevarse a cabo en todos los pacientes, ya que la progresión de la enfermedad puede superar el efecto positivo del melfalán, ya que posee propiedades mielotóxicas que pueden conducir al desarrollo de leucemia o mielodisplasia. El tratamiento de la amiloidosis con melfalán y prednisolona, según el esquema especificado, permite evitar la mielotoxicidad del melfalán: se logra un efecto positivo en el 18% de los pacientes, y los mejores resultados se observan en el síndrome nefrótico sin deterioro de la función renal ni insuficiencia circulatoria. La esperanza de vida de los pacientes que han desarrollado una respuesta positiva al tratamiento es, en promedio, de 89 meses.

Recientemente, se han utilizado cada vez más regímenes de poliquimioterapia más agresivos con la inclusión de vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, melfalán y dexametasona en diversas combinaciones para la amiloidosis AL (no solo en el contexto de la enfermedad del mieloma, sino también en la amiloidosis primaria). Estudios recientes indican una mayor efectividad de la quimioterapia de dosis alta. Así, RL Comenzo et al. en 1996 publicaron resultados preliminares del tratamiento de 5 pacientes con amiloidosis AL con infusiones intravenosas de melfalán a una dosis de 200 mg/m2 ^de superficie corporal, seguido de la introducción de células madre autólogas (CD34 ⁺ ) en la sangre. Las células madre autólogas se obtienen por leucoféresis de la sangre del paciente después de su movilización preliminar de la médula ósea bajo la influencia del factor estimulante de colonias de granulocitos introducido desde el exterior. Sin embargo, la agranulocitosis grave y otras complicaciones de esta terapia limitan significativamente el uso de dosis ultraaltas de melfalán, especialmente en pacientes con insuficiencia circulatoria. Las bajas tasas de supervivencia en pacientes con amiloidosis AL no permiten una evaluación definitiva de la eficacia de estos regímenes. El uso de colchicina para el tratamiento de la amiloidosis AL ha demostrado ser ineficaz.

Tratamiento de la amiloidosis por diálisis

El objetivo del tratamiento es reducir la cantidad de proteína precursora aumentando el aclaramiento de beta ₂ -microglobulina mediante métodos modernos de purificación de sangre: hemodiálisis de alto flujo en membranas sintéticas, que mejora la absorción de beta, -microglobulina, hemofiltración e inmunosorción. Estos métodos pueden reducir la concentración de proteína precursora en aproximadamente un 33%, lo que puede retrasar o ralentizar el desarrollo de la amiloidosis por diálisis. Sin embargo, el único tratamiento verdaderamente eficaz es el trasplante de riñón. Después del trasplante, el contenido de beta ₂ -microglobulina disminuye a valores normales, lo que se acompaña de una rápida desaparición de los signos clínicos de amiloidosis, aunque los depósitos de amiloide en los huesos persisten durante muchos años. La reducción de los síntomas de la enfermedad aparentemente está asociada con el efecto antiinflamatorio de la terapia inmunosupresora después del trasplante y, en menor medida, con el cese de los procedimientos de hemodiálisis.

Tratamiento de la neuropatía amiloide hereditaria

El tratamiento de elección para la amiloidosis de tipo ATTR es el trasplante de hígado, que elimina la fuente de síntesis del precursor amiloidogénico. Tras esta operación, si no hay signos de neuropatía avanzada, el paciente puede considerarse prácticamente curado.

Terapia de reemplazo renal

Dado que la insuficiencia renal crónica es una de las principales causas de muerte en pacientes con amiloidosis sistémica, la hemodiálisis o diálisis peritoneal ambulatoria continua mejora el pronóstico de estos pacientes. La supervivencia de los pacientes con amiloidosis durante la hemodiálisis, independientemente de su tipo, es comparable a la de los pacientes con otras enfermedades sistémicas y diabetes mellitus. Al mismo tiempo, se observa una rehabilitación buena y satisfactoria en el 60% de los pacientes con tipos AA y AL de la enfermedad. El daño cardíaco y vascular es la principal causa de muerte en pacientes con amiloidosis durante la hemodiálisis. La DP ambulatoria continua tiene algunas ventajas sobre la hemodiálisis, ya que no hay necesidad de acceso vascular permanente, no se produce hipotensión arterial durante el procedimiento de diálisis y en pacientes con amiloidosis tipo AL, es posible la eliminación de cadenas ligeras de inmunoglobulina durante el procedimiento. El trasplante de riñón es igualmente efectivo en ambos tipos de amiloidosis sistémica. Las tasas de supervivencia a cinco años de los pacientes y de los trasplantes son del 65 y del 62%, respectivamente, y son comparables con los indicadores correspondientes en otros grupos de pacientes con insuficiencia renal crónica.

El trasplante renal está indicado para pacientes con amiloidosis de progresión lenta sin afectación cardíaca ni gastrointestinal. Según diversos datos, la amiloidosis en el riñón trasplantado se presenta en aproximadamente el 30 % de los pacientes, pero causa pérdida del trasplante solo en el 2-3 %.