Análisis de las manifestaciones clínicas de la estenosis espinal lumbar

La estenosis espinal lumbar (ESL), bien definida desde un punto de vista morfológico, presenta manifestaciones clínicas heterogéneas. El polimorfismo de los síndromes clínicos en pacientes con estenosis espinal lumbar sugiere la difusión de los cambios morfológicos en las estructuras del canal espinal y su ambigüedad.

Las paredes del canal espinal están revestidas por la lámina externa de la duramadre de la médula espinal y están formadas por formaciones óseas (parte posterior del cuerpo vertebral, raíces de los arcos vertebrales, articulaciones facetarias) y ligamentosas (ligamento longitudinal posterior, ligamentos amarillos), así como por el disco intervertebral. Cada estructura puede desempeñar un papel en los síndromes clínicos de la estenosis espinal lumbar.

El núcleo clínico de la estenosis espinal lumbar se compone de diversos trastornos dolorosos, neurodistróficos y vegetativo-vasculares, que, por lo general, están subcompensados y tienen poco impacto en la calidad de vida del paciente. Según L.A. Kadyrova, desde un punto de vista clínico y anatómico, la estenosis espinal lumbar sigue siendo la Cenicienta de la neuroortopedia moderna.

Según los datos de resonancia magnética analizados por nosotros, la base de los mecanismos de formación de la estenosis espinal lumbar son procesos hiperplásicos y de luxación en la columna vertebral: disminución de la altura del disco, antelistesis, retrolistesis y lateralistesis de las vértebras, luxación de las articulaciones facetarias, osteofitos de los cuerpos vertebrales, deformación hiperplásica de los arcos y procesos articulares, osteofitos de las facetas articulares, hipertrofia y osificación de los ligamentos longitudinales posteriores y amarillos, lo que lleva a una disminución del tamaño de la parte central del canal espinal, sus bolsas laterales.

Es obvio que para revelar el mecanismo de formación de las manifestaciones clínicas de la estenosis espinal lumbar, es necesario comparar el número máximo de síndromes clínicos con los datos de los estudios de radiación y resonancia magnética de la columna lumbar.

El objetivo de nuestro trabajo fue analizar las características de las manifestaciones clínicas de la estenosis espinal lumbar en pacientes.

Se examinó a un total de 317 pacientes de entre 48 y 79 años. Recibieron tratamiento en el Instituto Estatal de Cirugía Post-Correccional M. I. Sitenko de la Academia Nacional de Ciencias Médicas de Ucrania entre 2008 y 2011, y se les diagnosticó estenosis espinal lumbar mediante exámenes clínicos, radiológicos y de resonancia magnética. Los pacientes se dividieron en dos grupos: el Grupo I (n = 137) incluyó pacientes con estenosis espinal lumbar y déficit neurológico persistente; el Grupo II (n = 180) incluyó pacientes con estenosis espinal lumbar y signos de trastornos neurológicos transitorios objetivos.

Todos los sujetos fueron sometidos a un examen clínico y neurológico completo, se realizó un estudio utilizando la escala de evaluación cuantitativa de la gravedad de los trastornos neurológicos (Z), la escala de la gravedad general de la discapacidad antes y después del tratamiento (Oswestri), la escala JOA (la escala de la Asociación Ortopédica Japonesa), la escala ASIA y se determinó el índice de AVD de Barthel.

El procesamiento estadístico de los resultados se realizó con el programa Statistica v. 6.1 (StatSoft Inc., EE. UU.). El grado de interrelación de los indicadores individuales se calculó mediante análisis de correlación pareada y múltiple. La fiabilidad de las diferencias se determinó mediante la prueba t de Student.

Con mayor frecuencia, el primer síntoma fue álgico, de diversa gravedad, en la región lumbar (en el 94,95% de los pacientes) con irradiación a las extremidades inferiores (en el 78,86% de los pacientes). La duración del lumbago varió: desde varios días hasta varios años, y posteriormente se presentó dolor radicular en una o ambas piernas. Una anamnesis detallada nos permitió distinguir dos grupos de pacientes: con un curso progresivo-remitente de la enfermedad y con un curso recurrente. En el primer caso, se observó un aumento constante del dolor y cada exacerbación posterior se acompañó de una disminución en la distancia recorrida, es decir, se formaron signos de claudicación. En el grupo con un curso recurrente, se alternaron aumentos y disminuciones del dolor; sin embargo, según los pacientes, esto no afectó la duración de la marcha. Un hecho interesante, en nuestra opinión, fue que la mayoría de los pacientes con un curso progresivo-remitente del dolor pertenecían al grupo I.

Los resultados de nuestras observaciones mostraron que uno de los primeros signos de la estenosis espinal lumbar son los calambres dolorosos, un signo peculiar y poco estudiado de estenosis espinal lumbar, relacionado con trastornos paroxísticos del sistema nervioso periférico. En nuestro estudio, se observaron en el 39,41 % y el 21,11 % de los pacientes de los grupos I y II, respectivamente, pero fueron más frecuentes en pacientes con estenosis lateral y daño en varias raíces en un solo lado. Los calambres se presentaron junto con las primeras sensaciones dolorosas en grupos musculares individuales, con mayor frecuencia en los gemelos y con menor frecuencia en los glúteos y los aductores del muslo.

La puntuación JOA fue mayor en los pacientes del grupo II, lo cual, en nuestra opinión, está plenamente justificado debido a la ausencia de signos de déficit neurológico en esta categoría de pacientes. La escala de AVD mostró una disminución en el nivel de actividad diaria por grupos, sin diferencias estadísticamente significativas. Los valores promedio de la gravedad general de los trastornos neurológicos fueron los más bajos en el grupo de pacientes con estenosis central; los valores promedio de la escala Z en los pacientes del grupo I mostraron la presencia de cambios neurológicos más graves en los pacientes con estenosis lateral. Al estudiar la dependencia de los indicadores incluidos en el Cuestionario del Índice de Oswestry en el grupo de observación, se encontró que la presencia de trastornos neurológicos, como era de esperar, empeoró el bienestar y, en consecuencia, la calidad de vida de los pacientes con estenosis espinal lumbar.

El número promedio de puntos de las partes sensitivas y motoras de la escala ASIA correspondió tópicamente al nivel de déficit radiculocaudal presente en los pacientes e indicó daño más severo a las raíces de la cola de caballo en los subgrupos con estenosis lumbar lateral y combinada.

Según la literatura, la manifestación clásica y más común de la estenosis espinal lumbar es la claudicación intermitente neurogénica (CNI). Nuestro estudio lo confirmó. Anamnésicamente, casi todos los pacientes presentaron síntomas clínicos precursores de la claudicación intermitente neurogénica, como aumento del dolor o síntomas transitorios de prolapso, dolor, entumecimiento y debilidad en las piernas al caminar; los síntomas remitieron al detenerse el paciente y inclinarse hacia adelante.

Se observó claudicación intermitente neurógena en el 81,02% de los pacientes del grupo I y en el 76,66% de los pacientes del grupo II, y en nuestro estudio se dividió según las características clínicas y topográficas en claudicación caudogénica y radiculogénica. La forma más común de claudicación fue la claudicación intermitente caudogénica, en el 64,86% de los pacientes del grupo I y en el 70,29% de los pacientes del grupo II; la claudicación radiculogénica unilateral se observó en el 35,14% y el 29,71% de los pacientes, respectivamente. La claudicación caudogénica se encontró con mayor frecuencia en el grupo de pacientes con estenosis espinal combinada, en el 36,93% y el 40,58% de los pacientes de los subgrupos 1C y 2C, respectivamente.

Se observó claudicación grave (<100 m) en el 24,32 % de los pacientes del Grupo I y en el 30,43 % de los pacientes del Grupo II. Una distancia de 100 a 200 m durante una prueba de marcha se evaluó como claudicación grave (28,82 % y 28,98 % de los pacientes, respectivamente). Se detectó claudicación moderada (200-500 m) en la mayoría (46,85 % y 40,58 % de los pacientes en los grupos observados). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos.

Entre las personas menores de 54 años, se observó el mayor número de casos de claudicación grave (15,67%). En el grupo de 55 a 71 años, todos los grados de claudicación se presentaron con una frecuencia similar. En el grupo de pacientes mayores de 72 años, la claudicación fue más frecuente en pacientes de intensidad moderada (16,06%).

Se observó una correlación directa entre la NPH y el sobrepeso y la insuficiencia venosa crónica en las extremidades inferiores (p < 0,0005, r = 0,77). También se observó una correlación más débil, pero estadísticamente significativa, entre la NPH y la hipertensión (p < 0,0021, r = 0,64). Sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos.

Nuestros datos muestran que el síndrome radicular se observó con mayor frecuencia que otros en los pacientes observados: en 125 (91,24%) pacientes del grupo I. El síndrome monorradicular se diagnosticó con mayor frecuencia en el subgrupo IB (30%), la birradiculopatía fue igualmente común en los subgrupos IA y 1C (24,14% y 24,49%), la compresión fue más a menudo polirradicular en pacientes del subgrupo 1C (18,97%); no se observó polirradiculopatía en el subgrupo IB.

Los cambios sensibles no fueron específicos dependiendo del grupo de observación. Se diagnosticaron trastornos del movimiento en el 86,13% de los pacientes del grupo I. Los más comunes fueron disminución de la fuerza muscular en los extensores (25,55%) y flexores de los pies (18,98%), debilidad del extensor largo del dedo gordo del pie y del cuádriceps femoral en el 14,59% de los pacientes, y del tríceps sural en el 10,94%, que correspondió al nivel de estenosis espinal lumbar. Entre los pacientes del grupo I con estenosis central, la gravedad de la paresia a menudo se limitó a 3-4 puntos (84,44%). Al mismo tiempo, entre los pacientes con estenosis mixta, la paresia ocurrió con la misma proporción de trastornos del movimiento moderados y significativos (42,25% y 40,84%, respectivamente). En pacientes con estenosis lateral, la paresia se presentó en el 72,41% de los casos, mientras que la proporción de paresia moderada y grave no difirió estadísticamente (35,71% y 38,09%).

Se observaron trastornos vegetativos en el 30,61%, el 63,33% y el 55,17% de los pacientes, respectivamente, en forma de sensación de frío e hiperhidrosis en la extremidad afectada. La hipotrofia de los músculos de la pantorrilla y los glúteos fue moderada y siempre correspondió a la zona de inervación de la raíz afectada. Independientemente del grupo, se observó con mayor frecuencia en pacientes con estenosis lateral (66,67% de los pacientes).

Los trastornos del esfínter estaban ausentes en pacientes con estenosis lateral y se observaron con mayor frecuencia en el grupo de pacientes con estenosis espinal lumbar combinada: 37,93%.

Se encontró una correlación positiva (p < 0,05, r = 0,884) entre la hipertrofia de las articulaciones facetarias y el aumento del dolor durante las pruebas de carga. Además, en pacientes con espondiloartrosis, se observaron puntuaciones significativamente más bajas (p < 0,05) en la escala JOA (5,9 ± 1,13), es decir, estos pacientes presentaron un peor estado funcional de la columna lumbar en comparación con los pacientes sin cambios en la espondiloartrosis (6,8 ± 1,23).

Así, nuestro estudio confirmó el polimorfismo de los síndromes clínicos en pacientes con estenosis espinal lumbar. Los resultados de diagnósticos complejos para la estenosis espinal lumbar nos permiten afirmar que solo un examen exhaustivo de los pacientes, utilizando no solo métodos de investigación de visualización, sino también un análisis clínico detallado, permitirá desarrollar estrategias de tratamiento racionales y predecir el desenlace de la enfermedad. Para identificar el mecanismo de formación de las manifestaciones clínicas de la estenosis espinal lumbar, es necesario comparar los datos clínicos y de visualización, así como considerar las correlaciones identificadas.

Dra. IF Fedotova. Análisis de las manifestaciones clínicas de la estenosis espinal lumbar // Revista Médica Internacional n.° 4, 2012

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