Anatomía radiográfica normal del corazón

El examen radiológico de la morfología del corazón y los grandes vasos puede realizarse mediante técnicas invasivas y no invasivas. Los métodos no invasivos incluyen: radiografía y fluoroscopia; ecografía; tomografía computarizada; resonancia magnética; gammagrafía y tomografía por emisión monofotónica y bifotónica. Los procedimientos invasivos incluyen: contraste artificial del corazón por vía venosa (angiocardiografía); contraste artificial de las cavidades cardíacas izquierdas por vía arterial (ventriculografía); de las arterias coronarias (angiografía coronaria); y de la aorta (aortografía).

Las técnicas de rayos X (radiografía, fluoroscopia y tomografía computarizada) permiten determinar con la máxima fiabilidad la posición, la forma y el tamaño del corazón y los vasos principales. Estos órganos se encuentran entre los pulmones, por lo que su sombra se destaca claramente sobre el fondo de los campos pulmonares transparentes.

Un médico experimentado nunca comienza un examen cardíaco analizando su imagen. Primero, observará al paciente, ya que sabe cuánto dependen su posición, forma y tamaño de la constitución de la persona. Luego, utilizando las imágenes o los datos radiográficos, evaluará el tamaño y la forma del tórax, el estado de los pulmones y la altura de la cúpula diafragmática. Estos factores también influyen en la naturaleza de la imagen cardíaca. Es fundamental que el radiólogo pueda examinar los campos pulmonares. Cambios en ellos, como la congestión arterial o venosa y el edema intersticial, caracterizan el estado de la circulación pulmonar y ayudan a diagnosticar diversas enfermedades cardíacas.

El corazón es un órgano de forma compleja. Las radiografías, la fluoroscopia y la tomografía computarizada solo producen una imagen plana bidimensional. Para obtener una idea del corazón como una formación tridimensional, la fluoroscopia requiere rotaciones constantes del paciente detrás de la pantalla, y la TC requiere de 8 a 10 cortes o más. Su combinación permite reconstruir una imagen tridimensional del objeto. Cabe destacar dos circunstancias emergentes que han cambiado el enfoque tradicional del examen radiológico del corazón.

En primer lugar, con el desarrollo del método de ultrasonido, que posee excelentes capacidades para analizar la función cardíaca, la necesidad de la fluoroscopia como método para estudiar la actividad cardíaca prácticamente ha desaparecido. En segundo lugar, se han creado tomógrafos computarizados de rayos X y resonancia magnética de ultraalta velocidad, que permiten la reconstrucción tridimensional del corazón. Algunos modelos nuevos de ecógrafos y tomógrafos por emisión poseen capacidades similares, aunque menos avanzadas. Como resultado, el médico tiene una oportunidad real, y no imaginaria, como con la fluoroscopia, de evaluar el corazón como un objeto de estudio tridimensional.

Durante décadas, la radiografía cardíaca se realizó en cuatro proyecciones fijas: directa, lateral y dos oblicuas (izquierda y derecha). Gracias al desarrollo del diagnóstico por ultrasonido, la proyección principal de la radiografía cardíaca es ahora la directa anterior, en la que el paciente se recuesta contra el casete con el tórax. Para evitar la ampliación del corazón por la proyección, se obtienen imágenes a una gran distancia entre el tubo y el casete (telerradiografía). Al mismo tiempo, para aumentar la nitidez de la imagen, el tiempo de radiografía se reduce al mínimo, a varios milisegundos. Sin embargo, para comprender la anatomía radiológica del corazón y los grandes vasos, es necesario un análisis multiproyección de la imagen de estos órganos, especialmente porque el médico debe manejar imágenes de tórax con mucha frecuencia.

En la radiografía en proyección directa, el corazón presenta una sombra uniforme e intensa, ubicada en el centro, pero de forma algo asimétrica: aproximadamente un tercio del corazón se proyecta a la derecha de la línea media del cuerpo y un tercio a la izquierda. El contorno de la sombra del corazón a veces sobresale 2-3 cm a la derecha del contorno derecho de la columna vertebral; el contorno del vértice cardíaco a la izquierda no alcanza la línea medioclavicular. En general, la sombra del corazón se asemeja a un óvalo oblicuo. En personas con constitución hiperesténica, ocupa una posición más horizontal, y en personas asténicas, una más vertical. Cranealmente, la imagen del corazón pasa a la sombra del mediastino, que a este nivel está representado principalmente por grandes vasos: la aorta, la vena cava superior y la arteria pulmonar. Entre los contornos del haz vascular y el óvalo cardíaco se forman los llamados ángulos cardiovasculares, muescas que forman la cintura del corazón. Abajo, la imagen del corazón se fusiona con la sombra de los órganos abdominales. Los ángulos entre los contornos del corazón y el diafragma se denominan cardiofrénicos.

A pesar de que la sombra cardíaca en las radiografías es absolutamente uniforme, sus cámaras individuales aún pueden diferenciarse con cierta probabilidad, especialmente si el médico toma radiografías en varias proyecciones, es decir, desde diferentes ángulos de disparo. De hecho, los contornos de la sombra cardíaca, normalmente lisos y nítidos, tienen forma de arcos. Cada arco es un reflejo de la superficie de una u otra sección del corazón que emerge en el contorno.

Todos los arcos del corazón y los vasos sanguíneos se distinguen por su redondez armoniosa. La rectitud del arco o de cualquiera de sus secciones indica cambios patológicos en la pared cardíaca o los tejidos adyacentes.

La forma y la posición del corazón humano son variables. Están determinadas por las características constitucionales del paciente, su posición durante el examen y la fase respiratoria. Hubo una época en que se practicaba con gran interés la medición del corazón mediante radiografías. Hoy en día, suelen limitarse a determinar el coeficiente cardiopulmonar, la relación entre el diámetro del corazón y el diámetro del tórax, que normalmente fluctúa entre 0,4 y 0,5 en adultos (más en hiperesténicos, menos en asténicos). El principal método para determinar los parámetros cardíacos es la ecografía. Se utiliza para medir con precisión no solo el tamaño de las cámaras y vasos cardíacos, sino también el grosor de sus paredes. Las cámaras cardíacas también pueden medirse, en diferentes fases del ciclo cardíaco, mediante tomografía computarizada sincronizada con electrocardiografía, ventriculografía digital o gammagrafía.

En personas sanas, la sombra del corazón en la radiografía es uniforme. En patología, se pueden encontrar depósitos de cal en las válvulas y los anillos fibrosos de las aberturas valvulares, las paredes de los vasos coronarios y la aorta, y el pericardio. En los últimos años, se han presentado numerosos pacientes con válvulas implantadas y marcapasos. Cabe destacar que todas estas inclusiones densas, tanto naturales como artificiales, se detectan claramente mediante ecografía y tomografía computarizada.

La tomografía computarizada se realiza con el paciente en posición horizontal. La sección principal de escaneo se selecciona de modo que su plano pase por el centro de la válvula mitral y el ápex cardíaco. En la tomografía de esta capa se delimitan ambas aurículas, ambos ventrículos, los tabiques interauricular e interventricular. En esta sección se diferencian el surco coronario, la inserción del músculo papilar y la aorta descendente. Las secciones subsiguientes se asignan tanto en dirección craneal como caudal. El tomógrafo se enciende sincronizado con el registro del ECG. Para obtener una imagen nítida de las cavidades cardíacas, se realizan tomografías tras la introducción automática y rápida de un medio de contraste. De las tomografías resultantes, se seleccionan dos imágenes tomadas en las fases finales de la contracción cardíaca (sistólica y diastólica). Al compararlas en la pantalla, es posible calcular la función contráctil regional del miocardio.

La resonancia magnética ha abierto nuevas perspectivas en el estudio de la morfología cardíaca, especialmente cuando se realiza con los últimos modelos de dispositivos de ultraalta velocidad. En este caso, es posible observar las contracciones cardíacas en tiempo real, tomar imágenes en fases específicas del ciclo cardíaco y, naturalmente, obtener parámetros de la función cardíaca.

La ecografía en diferentes planos y con diferentes posiciones del sensor permite obtener una imagen de las estructuras cardíacas en la pantalla: ventrículos y aurículas, válvulas, músculos papilares y cuerdas vocales. Además, es posible identificar otras formaciones intracardíacas patológicas. Como ya se mencionó, una ventaja importante de la ecografía es la posibilidad de evaluar todos los parámetros de las estructuras cardíacas.

La ecocardiografía Doppler permite registrar la dirección y velocidad del movimiento de la sangre en las cavidades del corazón, identificando zonas de remolinos turbulentos en el lugar donde surgen obstáculos al flujo sanguíneo normal.

Los métodos invasivos para estudiar el corazón y los vasos sanguíneos se asocian con la aplicación de contraste artificial en sus cavidades. Estos métodos se utilizan tanto para estudiar la morfología cardíaca como para estudiar la hemodinámica central. Durante la angiocardiografía, se inyectan de 20 a 40 ml de una sustancia radiopaca con una jeringa automática a través de un catéter vascular en una de las venas cavas o en la aurícula derecha. Durante la introducción del contraste, se inicia la grabación en una película o soporte magnético. Durante todo el estudio, que dura entre 5 y 7 segundos, el contraste llena de forma constante las cavidades derechas del corazón, el sistema de la arteria pulmonar y las venas pulmonares, las cavidades izquierdas del corazón y la aorta. Sin embargo, debido a la dilución del contraste en los pulmones, la imagen de las cavidades izquierdas del corazón y la aorta es borrosa, por lo que la angiocardiografía se utiliza principalmente para estudiar las cavidades derechas del corazón y la circulación pulmonar. Con su ayuda es posible detectar una conexión patológica (shunt) entre las cámaras del corazón, una anomalía vascular o una obstrucción adquirida o congénita del flujo sanguíneo.

Para un análisis detallado del estado de los ventrículos cardíacos, se inyecta un medio de contraste directamente en ellos. El examen del ventrículo izquierdo (ventrículo izquierdo) se realiza en proyección anterior oblicua derecha con un ángulo de 30°. Se inyecta automáticamente 40 ml de medio de contraste a una velocidad de 20 ml/s. Durante la administración del medio de contraste, se inicia una serie de fotogramas. La filmación continúa un tiempo después de finalizar la administración del medio de contraste, hasta que se elimina completamente de la cavidad ventricular. Se seleccionan dos fotogramas de la serie, tomados en las fases telesistólica y telediastólica de la contracción cardíaca. Al comparar estos fotogramas, se determina no solo la morfología del ventrículo, sino también la contractilidad del músculo cardíaco. Este método puede revelar tanto disfunciones difusas del músculo cardíaco, por ejemplo, en la cardiosclerosis o la miocardiopatía, como zonas locales de asinergia, observadas en el infarto de miocardio.

Para examinar las arterias coronarias, se inyecta un medio de contraste directamente en las arterias coronarias izquierda y derecha (angiografía coronaria selectiva). Las imágenes obtenidas en diversas proyecciones se utilizan para estudiar la posición de las arterias y sus ramas principales, la forma, los contornos y el lumen de cada rama arterial, y la presencia de anastomosis entre los sistemas arteriales coronarios izquierdo y derecho. Cabe destacar que, en la gran mayoría de los casos, la angiografía coronaria se realiza no tanto para diagnosticar un infarto de miocardio, sino como la primera etapa diagnóstica de un procedimiento intervencionista: la angioplastia coronaria.

Recientemente, la angiografía por sustracción digital (DSA) se ha utilizado cada vez más para examinar las cavidades del corazón y los vasos sanguíneos con contraste artificial. Como se mencionó en el capítulo anterior, la DSA basada en tecnología informática permite obtener una imagen aislada del lecho vascular sin sombras de huesos ni tejidos blandos circundantes. Si se cuenta con la financiación adecuada, la DSA eventualmente reemplazará por completo a la angiografía analógica convencional.

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