Fármacos antiarrítmicos

En la práctica de anestesiología y reanimación se han utilizado principalmente fármacos antiarrítmicos que tienen un efecto de detención rápido, se pueden administrar por vía parenteral y no tienen un gran número de efectos secundarios a largo plazo.

Las alteraciones del ritmo cardíaco son bastante comunes en la práctica de la anestesiología cardíaca, y algunas de ellas tienen un importante valor pronóstico y pueden provocar complicaciones graves. Por lo tanto, comprender la etiología y el tratamiento de las alteraciones del ritmo que se producen durante la cirugía es fundamental para la seguridad del paciente. Las alteraciones del ritmo cardíaco, entre las que destacan las arritmias ventriculares, pueden presentarse en casos de isquemia e infarto de miocardio, aumento de la excitabilidad miocárdica por diversas causas, insuficiencia cardíaca e incluso con anestesia superficial y manipulaciones cardíacas. En este último caso, para detener la extrasístole ventricular, el anestesiólogo podría bastar con intensificar la anestesia y la analgesia administrando 0,1 o 0,2 mg de fentanilo.

Las condiciones clínicas que predisponen al desarrollo de alteraciones del ritmo cardíaco son la administración de anestésicos inhalatorios, las alteraciones del equilibrio ácido-base y electrolítico (hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, acidosis), las alteraciones de la temperatura (hipotermia) y la hipoxia. Por lo tanto, como resultado de la transferencia intensiva de potasio a las células bajo la influencia de un nivel elevado de catecolaminas plasmáticas, puede desarrollarse hipopotasemia, que en casos de isquemia e infarto agudo de miocardio, así como en insuficiencia cardíaca, contribuye al desarrollo de alteraciones del ritmo cardíaco. Por lo tanto, es importante que el anestesiólogo identifique y trate la causa subyacente de las alteraciones del ritmo.

Clasificación de los fármacos antiarrítmicos (FAA). Según la clasificación más utilizada de Vaughan Williams, existen cuatro clases de FAA. Los FAA se clasifican según el conjunto de propiedades electrofisiológicas que provocan cambios en la tasa de despolarización y repolarización de las células del sistema de conducción cardíaca.

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Fármacos antiarrítmicos: lugar en la terapia

En el tratamiento de alteraciones del ritmo en la práctica de un anestesiólogo, es de gran importancia establecer en primer lugar, si es posible, la causa del desarrollo de alteraciones del ritmo en el paciente, y luego la elección correcta de uno u otro fármaco, así como las tácticas de tratamiento óptimas.

El anestesiólogo debe descartar la insuficiencia de la anestesia, la presencia de desequilibrio electrolítico, la aparición de insuficiencia cardíaca en el paciente, alteraciones de la conducción debidas a una u otra causa (isquemia, cantidad excesiva de solución cardiopléjica administrada, efectos residuales de la cardioplejía fría) y sólo entonces desarrollar tácticas de tratamiento.

Durante las manipulaciones intracardíacas durante la cirugía cardíaca, los pacientes pueden desarrollar extrasístoles, a menudo politópicas. En estos casos, el uso profiláctico de una solución de lidocaína en combinación con una transfusión de solución de glucosa al 20% con potasio, la llamada mezcla "polarizante", permite, si bien no descartar su desarrollo (lo cual es imposible), al menos reducir el riesgo de desarrollar fibrilación ventricular (FV) o fibrilación auricular. El mecanismo del efecto estabilizador de la glucosa en este caso consiste en aumentar el contenido de glucógeno para su posible utilización como fuente de energía, mejorar la función de la bomba K+-Na+ necesaria para estabilizar la membrana celular, reducir la formación de radicales libres, cambiar el metabolismo de lipolítico a glucolítico, reducir el nivel de ácidos grasos libres y minimizar la disfunción mitocondrial. Estas propiedades se complementan con el efecto inotrópico positivo de la insulina añadida a la solución. Su efecto inotrópico positivo es equivalente a la infusión de dopamina a una dosis de 3-4 mcg/kg/min.

El fármaco más eficaz para detener la taquicardia supraventricular paroxística que se desarrolla durante la cirugía es el betabloqueante de acción corta esmolol. En pacientes con cardiopatía isquémica durante la cirugía de bypass coronario, la administración de adenosina, especialmente en pacientes con hipovolemia, reduce el consumo de oxígeno miocárdico en un 23 %. Solo en casos extremos, cuando el tratamiento farmacológico resulta ineficaz, se utiliza la desfibrilación. Si se desarrolla fibrilación auricular o aleteo auricular durante la cirugía (en raras ocasiones), el tratamiento se determina según la presión arterial. Si la presión arterial del paciente se mantiene estable, se debe corregir el equilibrio hidroelectrolítico y transfundir una solución de potasio o una mezcla polarizante; si hay signos de insuficiencia cardíaca, se debe administrar digoxina. Si la presión arterial desciende, se debe realizar una cardioversión de inmediato.

La adenosina es eficaz en taquicardias supraventriculares paroxísticas causadas por reentrada de impulsos, incluyendo paroxismos en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). Anteriormente, la adenosina se consideraba el fármaco de elección para el tratamiento de emergencia de las taquicardias supraventriculares paroxísticas, pero actualmente en la práctica anestesiológica, en la mayoría de los casos, se aconseja el uso de betabloqueantes de acción corta, como el esmolol, ya que su uso con estos fines en dosis que detienen las alteraciones del ritmo puede causar hipotensión grave, para cuya corrección pueden requerirse vasopresores. Una sola administración de adenosina permite establecer el origen de la taquicardia con un complejo QRS ancho en el ECG (es decir, ventricular o supraventricular con alteración de la conducción). En este último caso, el bloqueo auriculoventricular con adenosina revela ondas beta y permite realizar el diagnóstico.

El fármaco más eficaz para el tratamiento de las extrasístoles ventriculares es la lidocaína, que se ha convertido prácticamente en el único fármaco utilizado en la práctica anestesiológica generalizada para su tratamiento rápido y eficaz. El uso de lidocaína en una solución de preparados de potasio o una mezcla polarizante proporciona un buen efecto preventivo en pacientes con tendencia a la arritmia ventricular. En caso de extrasístoles ventriculares (más de 5 por minuto), multifocales o grupales, es necesario asegurar la adecuación de la anestesia y, si es necesario, intensificar la anestesia y la analgesia administrando 0,2-0,3 mg de fentanilo. En presencia de hipopotasemia, es necesario corregirla mediante la transfusión de una mezcla de glucosa y potasio con insulina o mediante la administración lenta de preparados de potasio y magnesio. La lidocaína se administra a una dosis de 1 mg/kg (generalmente 80 mg) en 20 ml de solución fisiológica. Si no se observa efecto, se repite la administración del fármaco con la misma dosis. Simultáneamente, se añaden 200 mg de lidocaína a la mezcla de glucosa y potasio o a la solución de Ringer lactato (500 ml) y se administra por vía intravenosa por goteo a una velocidad de 20-30 mcg/kg/min para evitar un vacío terapéutico debido a la rápida redistribución del fármaco.

La lidocaína es el fármaco de elección para el tratamiento de la fibrilación ventricular (FV) tras una cardioversión. En caso de intentos fallidos de desfibrilación, la administración intravenosa preliminar de lidocaína a una dosis de 80-100 mg, junto con una transfusión más rápida de una mezcla de glucosa y potasio, suele ser eficaz. La lidocaína se utiliza con éxito para prevenir la aparición de arritmias ventriculares durante intervenciones intracardíacas, manipulaciones cardíacas, estudios intracardíacos de diagnóstico, etc.

Actualmente, el tosilato de bretilio se recomienda como fármaco de segunda elección para el tratamiento de la TV y la FV cuando el contrachoque y la lidocaína resultan ineficaces, con desarrollo de FV repetida a pesar de la administración de lidocaína. También puede utilizarse para taquiarritmias ventriculares persistentes. Sin embargo, en estos casos, los betabloqueantes, en particular el esmolol, pueden ser el fármaco de elección. Los fármacos antiarrítmicos se utilizan en inyección intravenosa única a una dosis de 5 mg/kg o en infusión continua a una velocidad de 1-2 mg/70 kg/min. El tosilato de bretilio suele ser eficaz para las arritmias causadas por intoxicación por glucósidos.

La amiodarona es un fármaco antiarrítmico eficaz para diversos trastornos del ritmo, como las extrasístoles supraventriculares y ventriculares, la taquicardia supraventricular refractaria, especialmente asociada con el síndrome de WPW, la fibrilación ventricular (FV), la fibrilación auricular y el aleteo auricular. La amiodarona es especialmente eficaz en arritmias crónicas. En la fibrilación auricular, ralentiza el ritmo ventricular y puede restablecer el ritmo sinusal. Se utiliza para mantener el ritmo sinusal tras la cardioversión en pacientes con fibrilación o aleteo auricular. El fármaco debe utilizarse siempre con precaución, ya que incluso su uso a corto plazo puede provocar una intoxicación grave. En anestesiología, este fármaco prácticamente no se utiliza, debido al largo tiempo necesario para lograr su efecto y a la persistencia a largo plazo de los efectos secundarios. Se utiliza con mayor frecuencia en el postoperatorio de pacientes de cirugía cardíaca.

La propafenona se utiliza para detener la extrasístole ventricular, la taquicardia ventricular paroxística, la fibrilación auricular, prevenir recaídas, la taquicardia recíproca auriculoventricular y la taquicardia supraventricular recurrente (síndrome de WPW). Este fármaco no se ha utilizado en la práctica anestesiológica debido a la disponibilidad de otros fármacos más eficaces y de acción rápida.

El nibentán se utiliza para la prevención y el tratamiento de la taquicardia y la fibrilación ventricular persistentes, las arritmias supraventriculares y ventriculares, las taquiarritmias ventriculares persistentes y el aleteo y la fibrilación auricular agudos o persistentes. Su eficacia fue menor en el tratamiento de la extrasístole auricular. El fármaco se utiliza principalmente en reanimación y cuidados intensivos.

La principal indicación para el uso de ibutilida es el aleteo o la fibrilación auricular de desarrollo agudo, en los cuales garantiza la restauración del ritmo sinusal en el 80-90% de los pacientes. La principal limitación de su uso es el efecto arritmogénico relativamente frecuente (la arritmia ventricular tipo "pirueta" se desarrolla en el 5%) y, en relación con esto, la necesidad de monitorizar el ECG durante 4 horas tras la administración del fármaco.

La ibutilida se utiliza para tratar y prevenir las alteraciones del ritmo supraventricular, nodal y ventricular, especialmente en casos que no responden al tratamiento con lidocaína. Para ello, el fármaco se administra por vía intravenosa lenta a una dosis de 100 mg (aproximadamente 1,5 mg/kg) a intervalos de 5 minutos hasta alcanzar el efecto, o una dosis total de 1 g, bajo monitorización constante de la presión arterial y el ECG. También se utiliza para tratar el aleteo auricular y la fibrilación auricular paroxística. En caso de hipotensión o ensanchamiento del complejo QRS del 50 % o más, se suspende el fármaco. Si es necesario, se utilizan vasopresores para corregir la hipotensión. Para mantener una concentración plasmática terapéutica eficaz (4-8 mcg/ml), el fármaco se administra gota a gota a una velocidad de 20-80 mcg/kg/min. Sin embargo, debido al pronunciado efecto inotrópico negativo y a la reacción de hipersensibilidad frecuentemente observada de los pacientes a este fármaco, así como a la disponibilidad de fármacos más fácilmente controlables y menos tóxicos en la práctica anestesiológica, se utiliza relativamente raramente.

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Mecanismo de acción y efectos farmacológicos

Los mecanismos y lugares de acción exactos de muchos fármacos antiarrítmicos aún no se han dilucidado por completo. Sin embargo, la mayoría de ellos actúan de forma similar. Los fármacos antiarrítmicos se unen a los canales y compuertas que controlan el flujo iónico a través de las membranas celulares cardíacas. Como resultado, la velocidad y la duración de las fases del potencial de acción cambian, y las propiedades electrofisiológicas básicas del tejido cardíaco cambian en consecuencia: velocidad de conducción, refractariedad y automatismo.

Durante la fase 0, se produce una despolarización rápida de la membrana celular debido a la rápida entrada de iones de sodio a través de canales que pasan selectivamente estos iones.

• La fase 1 se caracteriza por un corto período inicial de repolarización rápida, debido principalmente a la liberación de iones de potasio de la célula.
• La fase 2 refleja un período de repolarización lenta, que ocurre principalmente debido al flujo lento de iones de calcio desde el espacio extracelular hacia la célula a través de los canales de calcio.
• La fase 3 es el segundo período de repolarización rápida, durante el cual los iones de potasio salen de la célula.
• La fase 4 caracteriza el estado de repolarización completa, durante el cual los iones de potasio reentran en la célula y los iones de sodio y calcio la abandonan. Durante esta fase, el contenido de la célula, que se descarga automáticamente, se vuelve gradualmente menos negativo hasta alcanzar un potencial (umbral) que permite una despolarización rápida (fase 0), y el ciclo completo se repite. Las células que no son automáticas dependen del paso de potenciales de acción de otras células para iniciar la despolarización.

La principal característica de los AAS de clase I es su capacidad para bloquear los canales rápidos de sodio. Sin embargo, muchos de ellos también tienen un efecto bloqueador sobre los canales de potasio, aunque más débil que los antiarrítmicos de clase III. Según la gravedad del efecto bloqueador de sodio y potasio, los fármacos de clase I se dividen en tres subclases: IA, IB y 1C.

Los antiarrítmicos de clase IA, al bloquear los canales rápidos de sodio, ralentizan la fase 0 del potencial de acción y reducen moderadamente la velocidad de conducción del impulso. Debido al bloqueo de los canales de potasio, se prolongan el potencial de acción y la refractariedad. Estos efectos electrofisiológicos se manifiestan tanto en el tejido auricular como en el ventricular, por lo que los antiarrítmicos de clase IA tienen potencial eficacia en las taquiarritmias auriculares y ventriculares. Los fármacos antiarrítmicos pueden suprimir el automatismo del nódulo sinusal, que se manifiesta con mayor frecuencia en su patología.

Los antiarrítmicos de clase IB tienen un efecto relativamente pequeño sobre los canales rápidos de sodio a frecuencias cardíacas normales y, por lo tanto, sobre la velocidad de conducción. Su principal efecto es disminuir la duración del potencial de acción y, como resultado, acortar los períodos refractarios. Sin embargo, a frecuencias cardíacas altas, así como en presencia de isquemia, hipopotasemia o acidosis, algunos antiarrítmicos, como la lidocaína, pueden ralentizar significativamente la despolarización y la velocidad de conducción. Los antiarrítmicos de clase IB tienen poco efecto sobre las aurículas (con la excepción de la fenitoína) y, por lo tanto, solo son útiles para el tratamiento de las arritmias ventriculares. Los antiarrítmicos suprimen la automaticidad del nódulo sinusal. Por lo tanto, la lidocaína es capaz de suprimir tanto la automaticidad normal como la anormal, lo que puede conducir a asistolia cuando se administra en el contexto de un ritmo de escape ventricular.

Los fármacos de clase 1C se caracterizan por un efecto pronunciado sobre los canales rápidos de sodio, ya que presentan una cinética de unión lenta, lo que determina una disminución significativa de la velocidad de conducción incluso a frecuencias cardíacas normales. El efecto de estos fármacos sobre la repolarización es insignificante. Los fármacos antiarrítmicos de clase 1C tienen un efecto comparable sobre los tejidos auriculares y ventriculares y son útiles en taquiarritmias auriculares y ventriculares. Los fármacos antiarrítmicos suprimen el automatismo del nódulo sinusal. A diferencia de otros fármacos antiarrítmicos de clase 1C, la propafenona contribuye a un ligero aumento de los períodos refractarios en todos los tejidos cardíacos. Además, la propafenona posee propiedades betabloqueantes y calciobloqueantes moderadamente pronunciadas.

Los fármacos de clase II incluyen los betabloqueantes, cuya principal acción antiarrítmica es suprimir los efectos arritmogénicos de las catecolaminas.

El mecanismo general del efecto antiarrítmico de los fármacos de clase III consiste en prolongar el potencial de acción mediante el bloqueo de los canales de potasio que median la repolarización, aumentando así los períodos refractarios del tejido cardíaco. Todos los fármacos de esta clase poseen propiedades electrofisiológicas adicionales que contribuyen a su eficacia y toxicidad. El fármaco se caracteriza por una dependencia inversa de la frecuencia; es decir, a una frecuencia cardíaca lenta, la prolongación del potencial de acción es más pronunciada, y al aumentar la frecuencia cardíaca, el efecto se reduce. Sin embargo, este efecto se manifiesta débilmente en la amiodarona. A diferencia de otros fármacos antiarrítmicos de clase III, la amiodarona es capaz de bloquear moderadamente los canales de sodio, provocando un bloqueo no competitivo de los receptores beta-adrenérgicos y, en cierta medida, un bloqueo de los canales de calcio.

El tosilato de bretilio, por sus propiedades farmacodinámicas, se clasifica como simpaticolítico periférico. Los fármacos antiarrítmicos tienen un efecto bifásico y estimulan la liberación de noradrenalina desde las terminaciones nerviosas presinápticas, lo que explica el desarrollo de hipertensión y taquicardia inmediatamente después de su administración. En la segunda fase, los fármacos antiarrítmicos impiden la liberación del mediador en la hendidura sináptica, lo que provoca bloqueo adrenérgico periférico y simpatectomía química cardíaca. La tercera fase de acción consiste en bloquear la reabsorción de catecolaminas. Por esta razón, se utilizó anteriormente como antihipertensivo, pero desarrolla tolerancia rápidamente y actualmente no se utiliza para tratar la hipertensión. El tosilato de bretilio reduce el umbral de fibrilación (reduce la potencia de descarga necesaria para la desfibrilación) y previene la recurrencia de la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular (TV) en pacientes con cardiopatía grave.

El sotalol posee propiedades betabloqueantes no cardioselectivas y antiarrítmicas de clase III, ya que prolonga el potencial de acción cardíaco en las aurículas y los ventrículos. El sotalol provoca un aumento dosis-dependiente del intervalo QT.

El nibentan causa un aumento en la duración del potencial de acción de 2 a 3 veces más pronunciado en comparación con el del sotalol. Al mismo tiempo, no tiene un efecto significativo en la fuerza de contracción de los músculos papilares. El nibentan reduce la frecuencia de la extrasístole ventricular, aumenta el umbral para el desarrollo de la fibrilación ventricular (FV). En este sentido, es de 5 a 10 veces más eficaz que el sotalol. Los fármacos antiarrítmicos no afectan la automaticidad del nódulo sinusal, la conducción intraauricular, AV e intraventricular. Tiene un pronunciado efecto antiarrítmico en pacientes con aleteo o fibrilación auricular. Su eficacia en pacientes con aleteo o fibrilación auricular persistente es del 90 y el 83%, respectivamente. Tiene un efecto menos pronunciado en la detención de la extrasístole auricular.

La ibutilida es un fármaco nuevo y único de clase III, ya que prolonga el potencial de acción principalmente al bloquear las corrientes de entrada de sodio en lugar de las de salida de potasio. Al igual que el sotalol, la ibutilida causa una prolongación del intervalo QT dependiente de la dosis. La ibutilida ralentiza ligeramente el ritmo sinusal y la conducción auriculoventricular (AV).

Los antiarrítmicos androgénicos (AAS) de clase VI incluyen verapamilo y diltiazem. Estos fármacos antiarrítmicos inhiben los canales lentos de calcio responsables de la despolarización de dos estructuras principales: los nódulos SA y AV. El verapamilo y el diltiazem suprimen el automatismo, ralentizan la conducción y aumentan la refractariedad en los nódulos SA y AV. Por lo general, el efecto de los bloqueadores de los canales de calcio sobre el miocardio de las aurículas y los ventrículos es mínimo o nulo. Sin embargo, los canales lentos de calcio intervienen en el desarrollo de posdespolarizaciones tanto tempranas como tardías. Los fármacos antiarrítmicos de clase VI pueden suprimir las posdespolarizaciones y las arritmias que estas causan. En casos excepcionales, el verapamilo y el diltiazem se utilizan para tratar las arritmias ventriculares.

El mecanismo de acción antiarrítmica de la adenosina, un fármaco no incluido en la clasificación de Vaughan Williams, se asocia con un aumento de la conductividad del potasio y la supresión de la entrada de Ca₂₄ inducida por AMPc en la célula. Como resultado, se desarrolla una hiperpolarización pronunciada y la supresión de los potenciales de acción dependientes del calcio. Con una sola administración, la adenosina inhibe directamente la conductividad en el nódulo auriculoventricular (AV) y aumenta su refractariedad, con un efecto insignificante en el nódulo sinoauricular (SA).

Efecto arritmogénico. Los fármacos antiarrítmicos, además del efecto antiarrítmico, pueden causar un efecto arritmogénico, es decir, pueden provocar arritmias por sí mismos. Esta propiedad de los EAA está directamente relacionada con sus principales mecanismos de acción, a saber, cambios en la velocidad de conducción y la duración de los períodos refractarios. Por lo tanto, los cambios en la velocidad de conducción o la refractariedad en diferentes partes del circuito de reentrada pueden eliminar las relaciones críticas en las que se inician y mantienen las arritmias recíprocas. Con mayor frecuencia, los fármacos antiarrítmicos de clase 1C causan agravamiento de las arritmias recíprocas, ya que reducen significativamente la velocidad de conducción. Esta propiedad se expresa en un grado ligeramente menor en los fármacos de clase IA, y aún menos en los fármacos de clase IB y III. Este tipo de arritmia se observa con mayor frecuencia en pacientes con cardiopatía.

Las torsades de pointes (piruetas) son otro tipo de acción arritmogénica de los AAS. Este tipo de arritmia se manifiesta como TV polimórfica causada por la prolongación del intervalo QT u otras anomalías de la repolarización. Se considera que la causa de estas arritmias es el desarrollo de posdespolarizaciones tempranas, que pueden resultar del uso de AAS clases IA y III. Dosis tóxicas de digoxina también pueden causar TV polimórfica, pero debido a la formación de posdespolarizaciones tardías. No se requiere una cardiopatía para que se manifieste este tipo de arritmia. Se desarrollan si algún factor, como los fármacos antiarrítmicos, prolonga el potencial de acción. Las torsades de pointes (piruetas) ocurren con mayor frecuencia en los primeros 3-4 días de tratamiento, lo que requiere monitorización electrocardiográfica.

Efectos hemodinámicos. La mayoría de los esteroides anabólicos androgénicos (EAA) afectan los parámetros hemodinámicos, lo que, según su gravedad, limita las posibilidades de su uso y actúa como efecto secundario. La lidocaína tiene el menor efecto sobre la presión arterial y la contractilidad miocárdica. La administración de lidocaína a una dosis de 1 mg/kg se acompaña solo de una disminución breve (entre el minuto 1 y el 3) de la SOS y la MOS, y del trabajo del VI en un 15, 19 y 21 % con respecto al nivel inicial. Se observa cierta disminución de la FC (5 ± 2) solo en el minuto 3. Ya en el minuto 5, los indicadores mencionados no difieren de los iniciales.

Los antiarrítmicos de la clase IA tienen un efecto hipotensor pronunciado, especialmente al administrarse por vía intravenosa, y el tosilato de bretilio, en menor medida, es característico de los fármacos de otras clases. La adenosina dilata las arterias coronarias y periféricas, lo que provoca una disminución de la presión arterial, pero estos efectos son de corta duración.

La disopiramida tiene el efecto inotrópico negativo más pronunciado, por lo que no se recomienda en pacientes con insuficiencia cardíaca. La procainamida tiene un efecto significativamente menor sobre la contractilidad miocárdica. La propafenona tiene un efecto moderado. La amiodarona causa dilatación de los vasos periféricos, probablemente debido a su efecto bloqueante alfa-adrenérgico y al bloqueo de los canales de calcio. Administrada por vía intravenosa (5-10 mg/kg), la amiodarona causa una disminución de la contractilidad miocárdica, que se expresa en una disminución de la fracción de eyección del VI, la primera derivada de la tasa de aumento de la presión en la aorta (dP/dUDK), la presión aórtica media, la LVED, la OPS y el SV.

Farmacocinética

La procainamida se absorbe fácilmente en el estómago y su efecto se manifiesta en una hora. Administrada por vía intravenosa, su acción es casi inmediata. La concentración plasmática terapéutica suele ser de 4 a 10 μg/ml. Menos del 20% del fármaco se une a las proteínas plasmáticas. Su T½ es de 3 horas. El fármaco se metaboliza en el hígado por acetilación. Su principal metabolito, la N-acetilprocainamida, tiene un efecto antiarrítmico (prolonga la repolarización), un efecto tóxico y se excreta por los riñones. Su T½ es de 6 a 8 horas. En pacientes con insuficiencia hepática o renal o con un suministro reducido de sangre a estos órganos (por ejemplo, insuficiencia cardíaca), la excreción de procainamida y su metabolito se reduce significativamente, lo que requiere una reducción de la dosis del fármaco. La intoxicación se desarrolla cuando la concentración del fármaco en el plasma es superior a 12 μg/ml.

El efecto antiarrítmico de la lidocaína depende en gran medida de su concentración en el miocardio isquémico, mientras que su concentración en sangre venosa o arterial, así como en las zonas sanas del miocardio, es insignificante. La disminución de la concentración de lidocaína en el plasma sanguíneo tras su administración intravenosa, al igual que ocurre con muchos otros fármacos, presenta dos fases. Inmediatamente después de la administración intravenosa, el fármaco se encuentra principalmente en el plasma sanguíneo y posteriormente se transfiere a los tejidos. El período durante el cual el fármaco se desplaza a los tejidos se denomina fase de redistribución y su duración, en el caso de la lidocaína, es de 30 minutos. Al finalizar este período, se produce una disminución gradual del contenido del fármaco, denominada fase de equilibrio o eliminación, durante la cual los niveles del fármaco en el plasma sanguíneo y los tejidos se encuentran en un estado de equilibrio. Por lo tanto, el efecto del fármaco será óptimo si su concentración en las células miocárdicas se aproxima a la del plasma sanguíneo. Así, tras la administración de una dosis de lidocaína, su efecto antiarrítmico se manifiesta al inicio de la fase de distribución y cesa cuando su concentración desciende por debajo del mínimo efectivo. Por lo tanto, para lograr un efecto que se mantenga durante la fase de equilibrio, se debe administrar una dosis inicial alta o dosis pequeñas repetidas del fármaco. La T½ de la lidocaína es de 100 min. Aproximadamente el 70 % del fármaco se une a las proteínas plasmáticas, y entre el 70 % y el 90 % de la lidocaína administrada se metaboliza en el hígado para formar monoetilglicina-xilidida y glicina-xilidida, que tienen un efecto antiarrítmico. Aproximadamente el 10 % de la lidocaína se excreta inalterada en la orina. Los productos metabólicos también se excretan por los riñones. El efecto tóxico de la lidocaína tras la administración intravenosa se debe a la acumulación de monoetilglicina-xilidida en el organismo. Por lo tanto, en pacientes con insuficiencia hepática o renal (insuficiencia renal crónica), así como en pacientes con insuficiencia cardíaca y personas mayores, la dosis de fármacos intravenosos debe ser aproximadamente la mitad de la que se administra en personas sanas. La concentración plasmática terapéutica de lidocaína oscila entre 1,5 y 5 μg/ml; los signos clínicos de intoxicación aparecen cuando su concentración plasmática supera los 9 μg/ml.

La propafenona se une casi por completo (85-97%) a las proteínas sanguíneas y tisulares. El volumen de distribución es de 3-4 l/kg. El fármaco se metaboliza en el hígado mediante el sistema del citocromo P450, con la formación de productos de desdoblamiento activos: 5-hidroxipropafenona, N-despropilpropafenona. La gran mayoría de las personas presentan una metabolización (oxidación) rápida de este fármaco. La T½ en ellos es de 2 a 10 horas (una media de 5,5 horas). En aproximadamente el 7% de los pacientes, la oxidación se produce a un ritmo lento. La T½ en estas personas es de 10 a 32 horas (una media de 17,2 horas). Por lo tanto, al administrar dosis equivalentes, la concentración plasmática del fármaco es mayor en ellos que en otras personas. Entre el 15% y el 35% de los metabolitos se excretan por los riñones; la mayor parte del fármaco se excreta con la bilis en forma de glucurónidos y sulfatos.

Una peculiaridad de la farmacocinética de la amiodarona es su largo T½, que oscila entre 14 y 107 días. La concentración plasmática efectiva es de aproximadamente 1-2 μg/ml, mientras que la concentración cardíaca es aproximadamente 30 veces mayor. Un gran volumen de distribución (1,3-70 l/kg) indica que una pequeña cantidad del fármaco permanece en la sangre, lo que requiere la administración de una dosis de carga. Debido a su alta solubilidad en grasas, la amiodarona se acumula significativamente en el tejido adiposo y otros tejidos corporales. La lenta consecución de una concentración terapéutica efectiva del fármaco en la sangre, incluso con la administración intravenosa (5 mg/kg durante 30 min), limita su eficacia durante la cirugía. Incluso con dosis de carga elevadas, se requieren de 15 a 30 días para saturar los depósitos tisulares con amiodarona. Si se presentan efectos secundarios, estos persisten durante un tiempo prolongado, incluso después de suspender el fármaco. La amiodarona se metaboliza casi completamente en el hígado y se excreta del cuerpo a través de la bilis y los intestinos.

El tosilato de bretilio se administra únicamente por vía intravenosa, ya que se absorbe mal en el intestino. Los fármacos antiarrítmicos se absorben activamente en los tejidos. Varias horas después de la administración, la concentración de tosilato de bretilio en el miocardio puede ser 10 veces superior a su nivel sérico. La concentración máxima en sangre se alcanza al cabo de 1 hora y el efecto máximo, entre 6 y 9 horas. El fármaco se excreta por vía renal en un 80 % sin cambios. El T½ es de 9 horas. La duración de la acción del tosilato de bretilio tras una sola administración oscila entre 6 y 24 horas.

La T½ de nibentan tras la administración intravenosa es de 4 horas, su aclaramiento es de 4,6 ml/min y el tiempo de circulación en el organismo es de 5,7 horas. En pacientes con taquicardia supraventricular, la T½ en el lecho vascular tras la administración del fármaco a una dosis de 0,25 mg/kg es de aproximadamente 2 horas, el aclaramiento es de 0,9 l/min y el volumen de distribución es de 125 l/kg. El nibentan se metaboliza en el hígado para formar dos metabolitos, uno de los cuales posee un efecto antiarrítmico significativo similar al del nibentan. El fármaco se excreta por la bilis y el intestino.

Debido a su baja absorción por vía oral, la ibutilida se utiliza exclusivamente por vía intravenosa. Aproximadamente el 40 % del fármaco en el plasma sanguíneo se une a las proteínas plasmáticas. Su pequeño volumen de distribución (11 l/kg) indica su almacenamiento predominante en el lecho vascular. La T½ es de aproximadamente 6 horas (de 2 a 12 horas). El aclaramiento plasmático del fármaco se aproxima a la tasa del flujo sanguíneo hepático (aproximadamente 29 ml/min/kg de peso corporal). El fármaco se metaboliza principalmente en el hígado mediante omegaoxidación seguida de betaoxidación de la cadena lateral heptilo de la ibutilida. De los 8 metabolitos, solo el omega-hidroximetabolito de la ibutilida presenta actividad antiarrítmica. El 82 % de los productos de metabolización del fármaco se excretan principalmente por los riñones (7 % sin cambios) y aproximadamente el 19 % con las heces.

Tras la administración intravenosa, la adenosina es captada por los eritrocitos y las células endoteliales vasculares, donde es metabolizada rápidamente por la adenosina desaminasa para formar metabolitos electrofisiológicamente inactivos de inosina y monofosfato de adenosina. Dado que el metabolismo del fármaco no está asociado con el hígado, la presencia de insuficiencia hepática no afecta el T½ de la adenosina, que es de aproximadamente 10 s. La adenosina se excreta por los riñones en forma de compuestos inactivos.

Clasificación de los fármacos antiarrítmicos

• Clase I - bloqueadores rápidos de los canales de sodio:
  • 1a (quinidina, procainamida, disopiramida, butartrato de primalio);
  • 1b (lidocaína, bumecaína, mexiletina, fenitoína);
  • 1c (propafenona, etacizina, lappaconitina, moricizina);
• clase II - bloqueadores de los receptores beta-adrenérgicos (propranolol, esmolol, etc.);
• clase III - bloqueadores de los canales de potasio (amiodarona, tosilato de bretilio, sotalol, ibutilida, nibentan);
• Clase IV – bloqueadores de los canales de calcio (verapamilo, diltiazem).

Otros medicamentos que no pueden clasificarse en ninguno de los grupos de la clasificación de Vaughan Williams debido a sus propiedades electrofisiológicas también se utilizan en la práctica como agentes antiarrítmicos. Estos incluyen glucósidos cardíacos, sales de magnesio y potasio, adenosina y algunos otros.

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Contraindicaciones

Las contraindicaciones generales para casi todos los fármacos antiarrítmicos son la presencia de bloqueo AV de diversos grados, bradicardia, debilidad del nódulo sinusal, prolongación del intervalo QT más de 440 ms, hipopotasemia, hipomagnesemia, insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico.

El uso de medicamentos está contraindicado en caso de hipersensibilidad individual a ellos. La procainamida, la propafenona, la amiodarona y la adenosina no se prescriben para el asma bronquial ni la EPOC.

La procainamida está contraindicada en pacientes con insuficiencia hepática y renal, lupus eritematoso sistémico y miastenia. La lidocaína no está indicada si el paciente tiene antecedentes de convulsiones epileptiformes. La propafenona no debe utilizarse en pacientes con miastenia, alteraciones electrolíticas graves y insuficiencia hepática y renal.

El tosilato de bretilio está contraindicado en pacientes con gasto cardíaco fijo, hipertensión pulmonar, estenosis de la válvula aórtica, accidente cerebrovascular agudo e insuficiencia renal grave.

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Tolerabilidad y efectos secundarios

El menor número de efectos secundarios se observa con el uso de lidocaína. En dosis terapéuticas, los fármacos antiarrítmicos suelen ser bien tolerados por los pacientes. La intoxicación por lidocaína (somnolencia y desorientación, seguidas de espasmos musculares, alucinaciones auditivas y convulsiones en casos graves) es prácticamente inexistente en la práctica de la anestesiología cardíaca y se observa principalmente al usar lidocaína para anestesia regional. Los efectos secundarios de la adenosina son insignificantes debido a su corta duración de acción. Los efectos secundarios graves son extremadamente raros.

La mayoría de los efectos secundarios de los antiarrítmicos se relacionan con sus principales acciones electrofisiológicas. Debido a la prolongación de la conducción AV, muchos antiarrítmicos pueden causar bradicardia. La probabilidad de que se desarrolle aumenta con el aumento de la dosis. Así, la adenosina, al aumentar la dosis, puede causar bradicardia pronunciada, que remite rápidamente tras suspender la infusión del fármaco o la administración intravenosa de atropina. La bradicardia es poco frecuente con la administración de nibentán. La lidocaína y el tosilato de bretilio no causan bradicardia, ya que no prolongan la conducción AV.

Muchos fármacos antiarrítmicos se caracterizan en mayor o menor medida por un efecto arritmogénico, que puede manifestarse en el desarrollo de arritmias ventriculares peligrosas, como la torsade de pointes. Esta arritmia se desarrolla con mayor frecuencia al prescribir fármacos que prolongan el intervalo QT: fármacos de las clases IA y III. Aunque la amiodarona, al igual que otros fármacos de la clase III, causa un bloqueo de los canales de potasio y, en consecuencia, prolonga el intervalo QT, el desarrollo de TV rara vez se observa con su administración intravenosa. Por lo tanto, una ligera prolongación del intervalo QT no es una indicación para suspender su administración. La lidocaína, al igual que otros fármacos antiarrítmicos que causan un bloqueo de los canales de sodio, enlentece la excitación ventricular y, por lo tanto, en pacientes con bloqueo AV, dependiente únicamente del ritmo idioventricular, puede desarrollarse asistolia al usar lidocaína. Una situación similar se observa con el uso profiláctico de lidocaína tras la retirada de la pinza aórtica para restablecer el ritmo sinusal tras una única desfibrilación. La propafenona tiene un efecto depresor sobre el nódulo sinusal y puede causar debilidad del mismo, y con la administración rápida, paro cardíaco. En casos raros, es posible la disociación AV. El uso de adenosina en dosis altas puede causar depresión de la actividad del nódulo sinusal y del automatismo ventricular, lo que puede provocar una pérdida transitoria de los ciclos cardíacos.

Todos los fármacos antiarrítmicos pueden reducir la presión arterial en mayor o menor medida. Este efecto es más pronunciado con el tosilato de bretilio, un agente simpaticolítico por su mecanismo de acción. El tosilato de bretilio se acumula en las terminaciones nerviosas adrenérgicas periféricas. Inicialmente, predomina el efecto simpaticomimético debido a la liberación de noradrenalina. Posteriormente, el tosilato de bretilio bloquea la liberación de noradrenalina, lo que se asocia con el bloqueo adrenérgico de la neurona. Esto puede manifestarse en el desarrollo de hipotensión grave.

Los antiarrítmicos de clase I y la amiodarona pueden agravar o incluso causar insuficiencia cardíaca, especialmente en un contexto de contractilidad ventricular izquierda reducida debido a su efecto inotrópico negativo. La lidocaína solo presenta un efecto inotrópico negativo pronunciado en altas concentraciones plasmáticas.

Los antiarrítmicos de clase IA causan diversos efectos secundarios debido a su acción anticolinérgica, que se manifiestan con sequedad bucal, trastornos de la acomodación y dificultad para orinar, especialmente en pacientes de edad avanzada con hipertrofia prostática. La acción anticolinérgica es menos pronunciada con la administración de procainamida.

La propafenona, la amiodarona y la adenosina pueden causar broncoespasmo. Sin embargo, esta acción se basa en mecanismos diferentes. La acción broncoespástica de la propafenona y la amiodarona se debe a su capacidad para bloquear los receptores beta-adrenérgicos de los bronquios. La adenosina puede provocar (en raras ocasiones) el desarrollo de broncoespasmo, principalmente en personas con asma bronquial. La interacción de la adenosina en estos pacientes con el subtipo A2b de receptores de adenosina provoca la liberación de histamina, que a su vez causa broncoespasmo mediante la estimulación de los receptores H1.

Otros efectos adversos de la adenosina incluyen la capacidad de disminuir la resistencia vascular pulmonar, aumentar el shunt intrapulmonar y disminuir la saturación arterial de oxígeno (SaO₂) al suprimir la vasoconstricción hipóxica pulmonar, de forma similar a la NH y la NNH, aunque en mucha menor medida. La adenosina puede causar vasoconstricción renal, que se acompaña de una disminución del flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración glomerular y la diuresis.

El uso de propafenona, así como de procainamida, puede estar asociado con el desarrollo de una reacción alérgica.

La lidocaína, que tiene propiedades de anestésico local, puede provocar efectos secundarios en el sistema nervioso central (convulsiones, desmayos, paro respiratorio) sólo cuando se administran dosis tóxicas.

Interacción

Los fármacos antiarrítmicos tienen una gama bastante amplia de interacciones farmacológicas, tanto de naturaleza farmacodinámica como farmacocinética.

La procainamida potencia la acción de los agentes antiarrítmicos, anticolinérgicos y citostáticos, así como de los relajantes musculares. El fármaco reduce la actividad de los agentes antimiasténicos. No se han observado interacciones de la procainamida con warfarina ni digoxina.

La administración de lidocaína junto con betabloqueantes aumenta la probabilidad de hipotensión y bradicardia. El propranolol y la cimetidina aumentan la concentración plasmática de lidocaína, desplazándola de su unión a proteínas y ralentizando su inactivación hepática. La lidocaína potencia la acción de anestésicos intravenosos, hipnóticos y sedantes, así como de relajantes musculares.

La cimetidina inhibe el sistema P450 y puede ralentizar el metabolismo de la propafenona. La propafenona aumenta la concentración de digoxina y warfarina y potencia su efecto, lo cual debe tenerse en cuenta en pacientes que han recibido glucósidos durante un tiempo prolongado. La propafenona reduce la excreción de metoprolol y propranolol, por lo que sus dosis deben reducirse al usarla. El uso combinado con anestésicos locales aumenta la probabilidad de daño al sistema nervioso central (SNC).

El uso simultáneo de amiodarona en pacientes que reciben digoxina promueve su desprendimiento de la unión a proteínas y aumenta su concentración plasmática. En pacientes que reciben warfarina, teofilina, quinidina y procainamida, la amiodarona reduce su depuración. Como resultado, se potencia el efecto de estos fármacos. El uso simultáneo de amiodarona y betabloqueantes aumenta el riesgo de hipotensión y bradicardia.

El uso de tosilato de bretilio con otros fármacos antiarrítmicos en ocasiones reduce su eficacia. El tosilato de bretilio aumenta la toxicidad de los glucósidos cardíacos y potencia el efecto presor de las catecolaminas intravenosas (noradrenalina, dobutamina). El tosilato de bretilio puede potenciar el efecto hipotensor de los vasodilatadores utilizados simultáneamente.

El dipiridamol potencia el efecto de la adenosina al bloquear su absorción celular y ralentizar su metabolismo. La carbamazepina también potencia el efecto de la adenosina. Por el contrario, las metilxantinas (cafeína, aminofilina) son antagonistas y debilitan su efecto.

Precauciones

Todos los fármacos antiarrítmicos deben administrarse bajo monitorización continua del ECG y registro directo de la presión arterial, lo que permite la observación oportuna de posibles efectos secundarios o sobredosis del fármaco.

Para corregir una posible hipotensión, el anestesiólogo debe tener siempre a mano vasopresores. Tras finalizar la infusión de ibutilida, es necesario monitorizar el ECG durante al menos 4 horas hasta que se restablezca el intervalo QT normal. En caso de desarrollarse el efecto arritmogénico del EAA, se administran al paciente preparaciones de potasio y magnesio por vía intravenosa; se realiza cardioversión o desfibrilación; si el ritmo se ralentiza, se prescriben atropina y estimulantes beta-adrenérgicos.

Aunque la lidocaína en dosis terapéuticas no causa una disminución significativa de la contractilidad miocárdica, debe administrarse con precaución en pacientes con hipovolemia (riesgo de hipotensión grave), así como en pacientes con insuficiencia cardíaca grave con disminución de la contractilidad miocárdica. Antes de usar propafenona, se debe determinar el equilibrio electrolítico del paciente (especialmente el nivel de potasio en sangre). Si la expansión del complejo supera el 50%, se debe suspender el medicamento.

Los fármacos antiarrítmicos de clase I deben utilizarse con precaución en pacientes con daño hepático y renal, quienes tienen mayor probabilidad de desarrollar efectos secundarios y efectos tóxicos.

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