IRA y "vacunas bacterianas" para combatirlas

Las enfermedades respiratorias agudas son la patología más común en la infancia: cada año, los niños sufren de 2 a 3 a 10 a 12 IRA, causadas por más de 150 patógenos y sus variantes. Con el inicio de la asistencia a instituciones preescolares, la morbilidad respiratoria aumenta drásticamente, de modo que, en el primer año de asistencia, la mitad de los niños padecen 6 o más IRA, conformando el grupo de "niños con enfermedades frecuentes". Aunque en el segundo y tercer año de asistencia la incidencia disminuye, alrededor del 10% de los niños permanece en este grupo. Por lo general, se trata de niños con predisposición alérgica, que se manifiesta principalmente en manifestaciones brillantes de IRA. Las IRA frecuentes conllevan grandes pérdidas económicas.

Los niños con enfermedades frecuentes no constituyen un diagnóstico, sino un grupo de observación; incluye a niños con escasa evaluación y formas nosológicas específicas: bronquitis recurrente, incluyendo asma obstructiva leve, amigdalitis crónica e incluso neumonía crónica y fibrosis quística. Por lo tanto, antes de incluir a un niño en un grupo de observación en un dispensario por enfermedades frecuentes, es necesario realizarle una evaluación para descartar una patología específica.

La falta de diferencias claras en el cuadro clínico de las IRA virales y bacterianas, la imposibilidad de un diagnóstico rápido de su etiología y el temor a pasar por alto una complicación bacteriana conducen a la prescripción excesiva de antibióticos a niños con enfermedades frecuentes. Sin embargo, los antibióticos para las IRA no tienen un efecto preventivo; solo aumentan la frecuencia de las complicaciones bacterianas.

El arsenal de inmunoprofilaxis incluye vacunas contra varios patógenos de infecciones respiratorias agudas (Hib, neumococo, tos ferina, difteria, vacunas contra la gripe), pero no existen vacunas específicas contra los principales patógenos de las infecciones virales respiratorias agudas.

En estas condiciones, es comprensible que se haya creado una gran cantidad de medicamentos para reducir las enfermedades respiratorias. Las anotaciones de estos medicamentos suelen enfatizar su efecto inmunomodulador, generalmente sin una explicación clara. Estos incluyen preparaciones de timo (T-activina, Timalin, etc.), remedios herbales (dibazol, eleuterococo, equinácea), vitaminas, microelementos, remedios homeopáticos (Aflubin, Anaferon), estimulantes (pentoxilo, diucifón, polioxidonio) y muchos otros. A pesar de la intensa publicidad, la mayoría de estos medicamentos no tienen evidencia convincente de su eficacia en la reducción de enfermedades respiratorias a pesar de muchos años de uso. Y muchos de ellos tienen resultados claramente negativos. Además, el uso de inmunomoduladores sin indicaciones especiales es simplemente inaceptable. En este sentido, los medicamentos del grupo de lisados bacterianos parecen más aceptables, a veces con la inclusión de componentes más refinados de la célula microbiana.

Indicaciones de uso

Todos los medicamentos de este grupo pueden utilizarse para prevenir infecciones virales respiratorias agudas recurrentes y enfermedades respiratorias relacionadas (rinitis, sinusitis, faringitis, amigdalitis, laringitis, bronquitis aguda y recurrente), incluso en niños con enfermedades frecuentes y en niños con patología alérgica. Imudon también está indicado para enfermedades de la cavidad oral y la faringe. Es posible iniciar el tratamiento tanto en niños sanos como durante otra enfermedad respiratoria, y continuar el tratamiento tras la recuperación.

Características de los lisados bacterianos

Los lisados bacterianos han sustituido a agentes microbianos como el pirógeno y el prodigiosan, que se utilizaban como inmunoestimulantes inespecíficos. El prodigiosan en gotas nasales resultó bastante aceptable como medio para la prevención de infecciones respiratorias agudas en jardines de infancia, como se demostró en un estudio controlado realizado en Lituania y Estonia en la década de 1980. La eficacia de los lisados bacterianos, demostrada en Europa en las décadas de 1980 y 1990, y algo más tarde en Rusia, fue la base para su recomendación como medio seguro para la prevención inespecífica de infecciones virales respiratorias agudas en niños.

Aunque los lisados son similares a las vacunas, su mecanismo de acción es diferente. Al introducir estas preparaciones bacterianas, nos referimos a la prevención de infecciones virales. Y al evaluar su eficacia, no evaluamos la reducción de la frecuencia de infecciones causadas por los patógenos que contienen, sino la morbilidad respiratoria total. Por supuesto, en respuesta a su introducción, también se producen anticuerpos, por ejemplo, contra neumococos o klebsiella, pero generalmente no se considera su papel en la prevención de la infección correspondiente.

Se ha demostrado que la base de la acción de estos fármacos reside en la estimulación de la respuesta inmunitaria de tipo Th-1, más madura que la respuesta Th-2 con la que nacen los niños. La formación de la respuesta Th-1 en un niño se produce principalmente bajo la influencia de la estimulación microbiana, cuya ausencia en los niños modernos se asocia con un alto nivel de higiene, la relativa rareza de las infecciones bacterianas y el uso generalizado e injustificado de antibióticos que suprimen la flora comensal. El uso casi constante de antipiréticos ante cualquier aumento de temperatura también desempeña un papel importante, ya que suprimen la producción de citocinas que causan la respuesta Th-1: interferón γ, IL-1 e IL-2, TNF-α. La supresión de la respuesta Th-1 impide el desarrollo de una respuesta más estable a la infección y la formación de memoria inmunológica.

Los lisados bacterianos estimulan la producción de citocinas de tipo Th-1, aumentan la producción de IgA, slgA y lisozima en las mucosas del tracto respiratorio, estimulan la actividad de las células asesinas naturales (natural killers), normalizando el número de células CD4+ cuando disminuyen, y suprimen la producción de IgE y anticuerpos de esta clase. Esta acción de los lisados se considera actualmente la principal, contribuyendo a la formación de una respuesta inmunitaria madura y a la disminución de la morbilidad respiratoria.

IRS 19, lisado bacteriano de acción predominantemente local, estimula la producción de lisozima endógena y SIgA, aumenta la actividad fagocítica de los macrófagos (incremento cualitativo y cuantitativo de la fagocitosis) y normaliza indirectamente el número de células CD4+ cuando disminuye. El efecto desensibilizante de IRS 19 también se ha demostrado gracias a sus polipéptidos que previenen la formación de anticuerpos sensibilizantes. Al usar IRS 19, también disminuye la inflamación de la mucosa nasofaríngea, se licua el exudado y se facilita su salida.

Imudon aumenta la concentración de lisozima, interferón endógeno, SIgA y anticuerpos de esta clase en la saliva, incluso contra Candida albicans, principal agente causante de candidiasis bucal y faringomicosis. Imudon alivia rápida y eficazmente el dolor de garganta y normaliza la composición de la microflora orofaríngea.

Los preparados de acción predominantemente general, además de estimular la formación de anticuerpos específicos contra los microorganismos que los componen, activan la actividad humoral característica de la respuesta Th-1. Para VP-4 y Bronchomunal, también están indicados la corrección del contenido de linfocitos T (CD3, CD4, CD 16, CD20) y la disminución del nivel de inmunoglobulina E. Ribomunil también estimula la función de los linfocitos T y B, la producción de inmunoglobulinas séricas y secretoras, IL-1 e interferón alfa. El fármaco tiene acción tanto general como local, aumentando el nivel de IgA secretora. Los lisados están incluidos en el Programa de Inmunoglobulinas Respiratorias Agudas (IRA) de la Unión de Pediatras.

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Eficiencia

Un metaanálisis de la eficacia de los lisados importados muestra que, en los grupos de tratamiento, la frecuencia de IRA disminuye un 42 % (IC del 95 %: 40-45 %) en comparación con el grupo placebo. El uso de VP-4 en niños con enfermedades frecuentes redujo la duración de las IRA, triplicó la morbilidad y redujo los episodios de obstrucción.

Estudios controlados de un tratamiento de 6 meses con Ribomunil en niños con enfermedades frecuentes mostraron una reducción de 3,9 veces en la incidencia de IRA y de 2,8 veces en el uso de antibióticos. En estudios controlados con placebo, se logró un efecto positivo en el 30-74% de los niños, y el número de días de incapacidad laboral de los padres disminuyó significativamente. Un tratamiento de 3 meses con Ribomunil también es eficaz: ya en el primer año, la incidencia de IRA disminuyó un 45,3% y la necesidad de tratamiento antibiótico un 42,7%. En el segundo año, el número de IRA por niño fue de 2,17 ± 0,25, en el grupo control, de 3,11 ± 0,47. Estas diferencias se suavizan al final del segundo año.

Se ha demostrado que el uso de IRS 19 también reduce el número de infecciones virales respiratorias agudas (IRA). Así, los pacientes con asma tratados con IRS 19 presentaron tres veces menos episodios de IRA (2,1 por niño) durante el año que el año anterior, mientras que en el grupo control solo hubo un 25 % menos (4,5 por niño). También se observó un buen efecto de IRS 19 en adultos, así como al inicio del tratamiento en el período agudo de IRA.

En niños que se enferman con frecuencia (más de 6 veces al año), Imudon redujo la frecuencia de infecciones virales respiratorias agudas a la mitad durante los 3 meses siguientes, en comparación con los 3 meses anteriores, y las exacerbaciones de faringitis crónica 2,5 veces, la presencia de estreptococos betahemolíticos disminuyó 3 veces y la de hongos Candida 4 veces. A pesar del alto costo de los lisados bacterianos, estos ofrecen un ahorro significativo.

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Vías de administración y dosificación

La VP-4 se administra a niños mayores de 2 años y medio por vía nasal-oral. La vacuna se diluye con 4 ml de solución salina. De esta forma, se puede conservar durante 5 días a una temperatura de 2 a 6 °C. Durante los primeros 3 días, la vacuna se administra únicamente por vía nasal en la siguiente dosis: 1 gota el primer día, 2 gotas el segundo día y 4 gotas el tercer día. La administración oral comienza a los 3 días: a intervalos de 3 a 5 días, se administran 1 ml/día y 2 ml/día una vez, y posteriormente 4 ml/día en 6 dosis. Si el efecto es insuficiente, la administración oral puede extenderse a 10 dosis con una dosis de 4 ml. La administración de la vacuna se realiza 1 hora antes y 2 horas después.

Bronchomunal se prescribe por vía oral, por la mañana, en ayunas, una cápsula durante 10 a 30 días. Como medida preventiva, se toma una cápsula al día durante 10 días consecutivos al mes; el tratamiento dura 3 meses (se recomienda iniciar el tratamiento el mismo día cada mes). Una cápsula de Bronchomunal P contiene 3,5 mg para niños de 6 meses a 12 años; para niños mayores y adultos, una cápsula contiene 7 mg. Bronchovacsom también está disponible en cápsulas de 3,5 y 7 mg y se administra de la misma manera.

IRS 19 es un spray intranasal en frascos de 20 ml (60 dosis), prescrito a niños a partir de los 3 meses de edad, 1 dosis 2 a 5 veces al día durante 2 semanas.

Imudon: comprimidos (0,05 g de materia seca) de reabsorción con sabor agradable que deben conservarse en la boca hasta su completa absorción (sin masticar). Se prescriben 6 comprimidos al día para faringitis aguda (10 días) y crónica (más de 20 días), así como para enfermedades inflamatorias purulentas graves de la cavidad oral con daño óseo.

Lisados bacterianos

Preparación	Compuesto
VP-4, Instituto de Investigación de Vacunas y Síndrome del Suero Mechnikov, Academia Rusa de Ciencias Médicas, Rusia	Vacuna multicomponente acelular: antígenos y lipopolisacáridos asociados de S. aureus, K. pneumoniae, Proteus vulgaris, E. coli, así como ácido teicoico.
Bronchovacsom, forma OM, Suiza	Lisado liofilizado de 8 bacterias: S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae, K. ozenae, S. aurens, S. viridans, St. pyogenes, M. catarrhalis
Lek broncomunal, Eslovenia
Imudon, Solvay Pharma, Francia	Mezcla de lisados de 13 bacterias: Streptococcus pyogenes grupo A, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Sptreptococcus sanguis, Staphylococcus aureus, K. pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphtheriticum, Fusobacterium nucleatum, Lactobacillus acidophilus, L. fermentatum L. heheticus, L. delbrueckiis, Cándida albicans,
IRS 19, Solvay Pharma, Francia	Lisados de 18 bacterias: S. pneumoniae (6 serotipos), S. pyogenes (grupos A y C), H. influenzae, K. pneumoniae, N. perflava, N. flava, M. catarrhalis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Streptococcus grupo G, Acinetobacter
Ribomunil, Pierre Fabre, Francia	Fracciones ribosómicas de K. pneumoniae (35 lóbulos), S. pneumoniae (30 lóbulos), S. pyogenes (30 lóbulos), H. influenzae (5 lóbulos) + proteoglicanos de la parte de membrana de Klebsiella

Imudon se combina con antibióticos; para cirugías de otorrinolaringología, se administran 8 comprimidos al día durante una semana antes y después de la cirugía. Se recomienda tomar de 2 a 3 tratamientos al año.

Ribomunil está disponible en comprimidos de 0,25 mg de fracciones ribosómicas y 0,375 mg de proteoglicanos de la membrana de Klebsiella pneumoniae (1/3 de una dosis única) o 0,75 y 1,125 mg (una dosis única), respectivamente, y en sobres con 500 mg de granulado para preparar una solución bebible. Dosis: 3 comprimidos (0,25 mg), 1 comprimido (0,75 mg) o 1 sobre (previa dilución en un vaso de agua) 4 días a la semana durante 3 semanas durante el primer mes de tratamiento, y posteriormente los 4 primeros días de cada mes durante los 5 meses siguientes.

Efectos secundarios y contraindicaciones

La administración de VP-4 puede provocar fiebre subfebril durante 12-24 horas, congestión nasal y tos (a una temperatura de 38,5 °C o con otros efectos secundarios, se suspende la administración). Broyusomunal puede causar dispepsia. En raras ocasiones, IRS 19 puede aumentar la rinorrea, lo que ayuda a eliminar agentes patógenos. Imudon no tiene efectos secundarios. Entre los efectos secundarios de Ribomunil se observa hipersalivación.

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Uso combinado con otras vacunas

Ribomunil, IRS19, se utilizó con éxito junto con las vacunas antigripales, lo que aumentó su eficacia contra las IRA. La administración combinada de Ribomunil con la vacunación contra el sarampión redujo la frecuencia de IRA en el período posvacunal; Ribomunil acelera la respuesta inmunitaria a la vacunación, lo que indica su pronunciado efecto inmunomodulador.

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