Úlceras tróficas arteriales

Las úlceras tróficas arteriales representan entre el 8% y el 12% del total de pacientes con patología de las extremidades inferiores. Las enfermedades obliterantes crónicas de las arterias de las extremidades inferiores afectan entre el 2% y el 3% de la población mundial. Un porcentaje significativo de estos pacientes presenta trastornos cutáneos específicos, que se acompañan de un grado grave de isquemia, lo que puede suponer la amputación de las piernas. Se presentan en el 90% de los casos en el contexto de una aterosclerosis obliterante de los vasos de las piernas y solo en el 10% de los casos en el contexto de una tromboangeítis obliterante u otras causas. Las úlceras tróficas arteriales se detectan principalmente en varones mayores de 45 años.

La principal manifestación clínica de las enfermedades obliterantes crónicas de las arterias de las extremidades inferiores es la claudicación intermitente y la ausencia de pulsación en las arterias de los pies. Las úlceras tróficas arteriales aparecen en el pie o la espinilla tras lesiones menores (abrasiones, rasguños, abrasiones, etc.), cirugías de pierna o de forma espontánea.

La formación de úlceras tróficas arteriales es una de las manifestaciones más graves del daño isquémico en las extremidades. Su localización típica es la porción distal de los dedos, los espacios interdigitales, el dorso del pie, la zona del talón y la superficie externa y posterior de la pierna. Se caracterizan por la necrosis del tejido seco y el síndrome de dolor intenso. Ante signos de isquemia crítica, las úlceras tróficas arteriales no presentan límites definidos, están rodeadas de tejido cianótico edematoso y tienden a progresar con la expansión y profundización del defecto de la herida. Con la progresión del proceso isquémico, se observa necrosis de una parte de la pierna con desarrollo de gangrena.

Las úlceras tróficas arteriales se presentan en el contexto de una insuficiencia circulatoria crítica, definida como la insuficiencia vascular de la extremidad, debido a un daño vascular oclusivo en las etapas finales de su desarrollo. Se supone que, sin una restauración oportuna del flujo sanguíneo, la progresión de la isquemia requerirá una amputación alta. La definición de isquemia crítica incluye los siguientes signos clínicos:

• dolor isquémico en reposo durante más de dos semanas con presión sistólica en las arterias de la pierna <50 mm Hg;
• Presencia de defectos ulcerativos o gangrena en los dedos de los pies con presión sistólica en las arterias de la parte inferior de la pierna <50 mmHg. En pacientes con diabetes mellitus, se considera isquemia crítica cuando la presión sistólica digital es <30 mmHg.

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¿Cómo se tratan las úlceras tróficas arteriales?

Los principales métodos quirúrgicos para eliminar la isquemia crítica son las operaciones reconstructivas vasculares (bypass aortofemoral, femoropoplíteo, femorotibial y otros), la angioplastia transluminal percutánea con balón, la implantación de stents arteriales, etc. La posibilidad de revascularización, el volumen y la naturaleza de la intervención quirúrgica se determinan tras una evaluación exhaustiva del estado vascular de las piernas mediante angioscanning dúplex y aortoarteriografía. La simpatectomía lumbar aislada no está justificada patogénicamente y no afecta la cicatrización de los defectos ulcerativos.

En caso de úlceras tróficas arteriales extensas del pie o la tibia, suelen producirse cambios necrobióticos profundos y masivos en los tejidos circundantes, por lo que ni siquiera una revascularización exitosa de la extremidad produce el resultado deseado. El síndrome doloroso persiste y el extenso foco gangrenoso-isquémico causa una intoxicación grave, lo que obliga a realizar una amputación alta a la altura de la tibia o el muslo.

El alivio farmacológico de la isquemia es más eficaz con una terapia compleja con prostanoides (alprostadil), antiagregantes plaquetarios (pentoxifilina a dosis de 1200 mg/día), anticoagulantes (heparina sódica no fraccionada, enoxaparina sódica, nadroparina cálcica, dalteparina sódica), antihipoxantes (actovegin 1000-2000 mg/día) y antioxidantes (mexidol, azoxímero, etc.). Cabe destacar que el tratamiento conservador de la isquemia crítica sin revascularización de las piernas es ineficaz o su efecto positivo es temporal.

La mayoría de los defectos ulcerativos isquémicos se clasifican como heridas "negras". En el tratamiento de las úlceras tróficas arteriales de las extremidades de etiología vascular, es necesario primero lograr la corrección farmacológica o quirúrgica del flujo sanguíneo descompensado. Hasta que la isquemia crítica se alivie localmente, se recomienda el uso de apósitos húmedos y secantes con soluciones antisépticas, principalmente yodóforos (solución de povidona yodada al 1%, yodopirona, etc.), que contribuyen al secado de la necrosis, lo cual está justificado en esta etapa del tratamiento, y previenen el desarrollo de la infección de la herida.

Solo tras la eliminación estable de los fenómenos de isquemia crítica, se inicia el tratamiento de las úlceras tróficas arteriales con hidrogeles, considerados uno de los medios más eficaces para la rehidratación tisular. El objetivo principal del tratamiento de las lesiones ulcero-isquémicas de la piel de las piernas es el rechazo de los tejidos no viables y la creación de las condiciones para la posterior cicatrización de la herida de granulación. Si el tratamiento conservador resulta ineficaz o si existe una gran cantidad de necrosis fija, se recurre a la necrectomía.

Es necesario un seguimiento cuidadoso de la dinámica del proceso de la herida, cambios diarios de apósitos, el uso de terapia antibacteriana sistémica y medicamentos que mejoren las propiedades reológicas de la sangre.

Con una evolución favorable de la herida, se produce el rechazo del tejido necrótico. La herida "negra" se transforma gradualmente en una "amarilla" y luego en una "roja". Al alcanzar la etapa "roja", es posible continuar con el uso de hidrogeles o cambiar al tratamiento de la herida con apósitos biodegradables que contengan colágeno ("Digispon", "Collahit", etc.), alginato, hidrocoloide y otros apósitos.

La posibilidad de una curación estable de defectos como las úlceras tróficas arteriales y la posibilidad de su recurrencia dependen de la naturaleza de la enfermedad subyacente, la posibilidad de una revascularización adecuada y oportuna de la extremidad y el equilibrio del tratamiento farmacológico. Es necesario dejar de fumar, cuidar cuidadosamente los pies y elegir el calzado adecuado. Con un índice tobillo-brazo inferior a 0,45-0,5, la epitelización no suele producirse. En pacientes con un índice tobillo-brazo superior a 0,5, la probabilidad de curación del defecto ulceroso es mucho mayor. Es necesario tener en cuenta que todas las enfermedades obliterantes crónicas de las arterias de las piernas son enfermedades progresivas con una frecuente necesidad de amputación de la extremidad en el estadio IV de la insuficiencia vascular crónica, tanto en el grupo de pacientes sometidos a revascularización como en el grupo de pacientes que recibieron únicamente terapia conservadora. Con el desarrollo de isquemia crítica de la extremidad, aproximadamente la mitad de los pacientes pierden la extremidad en los siguientes 6-12 meses, incluso después de una reconstrucción vascular exitosa.