Extracción fetal por vacío-hipotermia

El riesgo de lesión fetal durante el parto quirúrgico a través del canal de parto natural siempre está presente, pero este riesgo aumenta considerablemente en caso de hipoxia fetal (asfixia). Además, las propias operaciones obstétricas provocan cambios reflejos en la actividad cardíaca fetal, expresados en diversos grados y similares a los de la asfixia. La literatura y la práctica obstétrica muestran que las intervenciones quirúrgicas durante el parto suelen combinarse con la asfixia fetal. En muchos casos, las operaciones se utilizan ante la amenaza o asfixia incipiente del feto intrauterino, así como en afecciones de la madre (toxicosis tardía, hemorragia, etc.) que, por sí mismas, amenazan con asfixia al feto.

Durante mucho tiempo, muchos obstetras consideraron que los traumatismos mecánicos ocurridos durante las operaciones obstétricas eran la principal causa de traumatismo de nacimiento con consecuencias en forma de asfixia, hemorragia cerebral o síntomas neurológicos en los recién nacidos.

Actualmente, hay cada vez más reportes de que la principal causa de daño al sistema nervioso central del feto es la asfixia intrauterina, que ocurre por diversos motivos, pudiendo derivar en graves trastornos circulatorios, hasta la aparición de hemorragias cerebrales y rupturas del tentorio cerebeloso.

En los últimos años, el método desarrollado de hipotermia craneoencefálica del feto durante el parto se ha utilizado con éxito para tratar la asfixia fetal.

En la biología y la medicina modernas, para aumentar la resistencia del tejido cerebral (que, como es sabido, sufre principalmente de hipoxia) a la deficiencia de oxígeno, prevenir el desarrollo de la hipoxia y eliminar sus consecuencias patológicas, se considera un método fiable la disminución de la temperatura cerebral (hipotermia), que permite reducir temporal y reversiblemente la actividad vital del organismo. Numerosos estudios han demostrado que, en condiciones de una disminución moderada de la temperatura cerebral, el consumo de oxígeno por los tejidos disminuye entre un 40 % y un 75 %.

Durante el proceso de enfriamiento, el consumo de oxígeno corporal disminuye un 5 % con cada grado de disminución de temperatura. Bajo la influencia de la hipotermia, aumenta la conexión del oxígeno con la hemoglobina y la solubilidad del dióxido de carbono en la sangre.

La hipotermia cráneo-cerebral, en comparación con la hipotermia general, permite reducir el riesgo de complicaciones de los sistemas respiratorio y cardiovascular con el mismo o incluso más profundo enfriamiento del cerebro, ya que se logra un gradiente significativo entre la temperatura del cerebro y el cuerpo. Los experimentos de Parkins et al. (1954) mostraron que en el contexto de la hipotermia del cerebro (32°), los animales soportan sin dolor una parada del corazón de 30 minutos de la circulación sanguínea. Resultados similares también fueron obtenidos por Allen et al. (1955). Según Duan-Hao-Shen (1960), al enfriar la cabeza (30°) en animales de experimentación, el cese del flujo sanguíneo al cerebro a través de las arterias cervicouterinas durante 40-60 minutos no condujo a cambios irreversibles. A una temperatura cerebral de 30,1-27,1 °C (respectivamente, en el recto 33-34 °C), el llenado de sangre disminuyó en un 40-50%; Con hipotermia profunda disminuyó entre un 65-70%.

Los estudios indican una disminución del flujo sanguíneo en los vasos cerebrales durante la hipotermia craneoencefálica. Durante este proceso, aparecen gradualmente potenciales lentos en el electroencefalograma y se suprime la actividad bioeléctrica cerebral. Según el autor, con una hipotermia moderada, es decir, una disminución de la temperatura cerebral a 28 °C, la intensidad del flujo sanguíneo en los vasos principales se reduce a la mitad. La cantidad de sangre que entra al cerebro disminuye cuanto más rápida es la disminución de la temperatura. El resultado más importante de la hipotermia craneoencefálica es su capacidad para prolongar significativamente el tiempo de utilización de las reservas de oxígeno y mantener la actividad funcional en condiciones de insuficiencia de estas. Las condiciones creadas por la hipotermia craneoencefálica deben considerarse suaves, llevando la actividad de las funciones vitales del cuerpo a un nuevo nivel más económico.

La realización de hipotermia craneoencefálica en condiciones hipóxicas en un entorno clínico tiene varios objetivos:

• reduciendo la necesidad de oxígeno del cuerpo y, en particular, del cerebro;
• prevención o eliminación del edema cerebral debido a la restauración del flujo sanguíneo y la microcirculación en los vasos cerebrales;
• Restablecimiento del equilibrio entre la formación y eliminación de iones H ^+.

La hipotermia, que disminuye el consumo de oxígeno por parte del tejido cerebral, no reduce su capacidad para absorberlo. La cualidad positiva de la hipotermia craneoencefálica debe considerarse la posibilidad de una hipotermia rápida y eficaz en un período relativamente corto.

El desarrollo y la introducción en la práctica clínica del método de hipotermia craneoencefálica del feto y el recién nacido en condiciones de hipoxia se basaron en las observaciones de numerosos autores, quienes demostraron la inocuidad del enfriamiento del feto durante la hipotermia materna, lo que permitió reducir su temperatura. La hipotermia se aplicaba a mujeres embarazadas cuando existían indicaciones quirúrgicas debido a enfermedades graves del sistema cardiovascular y cerebral. La seguridad del enfriamiento del cuerpo materno para el feto se demostró en estudios experimentales, que demostraron que el cese de la circulación sanguínea materna y la caída de la temperatura por debajo de 0 °C son compatibles con el desarrollo normal del feto, con excepción de la etapa del embarazo en la que se forma la placenta hemocorial. Los animales sometidos a enfriamiento durante el desarrollo intrauterino posteriormente tuvieron crías normales. Experimentos con perros demostraron que la disminución de la circulación sanguínea uterina durante la hipotermia general no empeora la condición del feto. Los autores llegan a la conclusión de que la hipotermia aumenta la resistencia del feto a la hipoxia, ya que debido a la disminución de la temperatura, la actividad metabólica y el consumo de oxígeno se reducen drásticamente.

Los animales recién nacidos son mucho más resistentes al frío. Esto se demostró en los experimentos de Fairfield (1948), quien redujo la temperatura corporal de ratas recién nacidas a + 2.5", mientras que en algunas observaciones no tuvieron contracciones cardíacas durante una hora y no se observó consumo de oxígeno, mientras que los animales sobrevivieron. Según Davey et al. (1965), Kamrin, Mashald (1965), Herhe et al. (1967), durante las operaciones intracraneales en mujeres embarazadas bajo hipotermia general, el embarazo y el parto transcurrieron sin complicaciones. Después de las operaciones, no se observaron efectos negativos en el feto ni en su desarrollo posterior. Hess, Davis (1964) realizó un registro continuo del ECG de la madre y el feto durante una operación en una mujer embarazada bajo hipotermia general. La observación continuó durante 16 horas, desde el inicio de la hipotermia hasta que se restableció la temperatura normal. A medida que la temperatura disminuía, hubo una disminución de la presión arterial y una desaceleración del pulso de la madre, una disminución de la frecuencia cardíaca fetal. Después del inicio del calentamiento, los parámetros iniciales volvieron gradualmente a los iniciales. nivel. Un mes después de la operación, se produjo el parto a término. La puntuación de Apgar del niño al nacer fue de 7. Barter et al. (1958) describieron 10 casos de hipotermia durante la cesárea debido a la eclampsia, con un resultado favorable para la madre y el feto. Herhe, Davey (1967) no encontró ninguna desviación en el desarrollo psicomotor del niño durante un examen psicológico especial de un niño de 4 años, cuya madre se sometió a cirugía intracraneal bajo hipotermia general a las 36 semanas de embarazo. El uso del método de hipotermia craneoencefálica del feto durante el parto, realizado por primera vez en obstetricia por KV Chachava, P. Ya. Kintraya et al. (1971) hizo posible realizar crioterapia del feto durante su hipoxia, cuando otros métodos de influencia sobre el feto para mejorar su estado funcional fueron ineficaces. Según los datos de P. Ya. Kintraya et al. (1971) encontraron que el uso de este método en partos complicados reducía la mortalidad perinatal en un 24,3%. AA Lominadze (1972) concluyó que durante la hipotermia craneoencefálica del feto durante el parto, el estado funcional de su sistema cardiovascular mejora, la resistencia y el tono de los vasos cerebrales se normalizan, la presión intracraneal disminuye y la circulación cerebral mejora. El examen clínico, neurológico y electrofisiológico (ECG, EEG, REG) de niños que sufrieron asfixia intrauterina en el contexto de la hipotermia craneoencefálica confirmó que el uso de este método previene el desarrollo de cambios irreversibles en el cerebro fetal, ayudando a acelerar los procesos de recuperación en el sistema nervioso central del recién nacido. Al mismo tiempo, en el período neonatal, se observó un aumento gradual de la temperatura corporal después de la hipotermia (a lo largo de 48 horas). Esto puede evaluarse positivamente.Dado que la normalización de los procesos metabólicos en los tejidos del sistema nervioso central después de la asfixia se produce comparativamente más lentamente, una temperatura cerebral más baja reduce la necesidad de oxígeno de los tejidos no solo durante la asfixia, sino también en el período posterior de recuperación de las funciones deterioradas.

En casos de asfixia fetal durante el parto y la necesidad de un parto quirúrgico a través del canal de parto natural, la obstetricia moderna utiliza fórceps obstétricos o ventosa. La extracción instrumental del feto es una medida obstétrica extrema. Como escribió K. V. Chachava (1969), el obstetra utiliza instrumentos en casos donde la salud y la vida de la madre y el feto están en riesgo. Si hablamos de indicaciones para cirugía debido a la condición amenazante del feto, entonces se trata principalmente de asfixia y trastorno circulatorio. Los fórceps y la ventosa están diseñados para fijar firmemente la cabeza para la tracción posterior. Y esta fijación no pasa desapercibida para el recién nacido y en sí misma puede causar asfixia y trastornos circulatorios cerebrales.

En el caso del parto operatorio, en comparación con el parto espontáneo, la frecuencia de morbilidad y mortalidad perinatal aumenta naturalmente. Así, según Friedbeig (1977), los resultados del análisis de 14.000 nacimientos mostraron que, en el caso de parto por cesárea en embarazos a término, nacen con mayor frecuencia niños con una puntuación baja en la escala de Apgar (21,5%). La cesárea no solo afecta negativamente la adaptación del niño a la vida extrauterina en los primeros minutos de vida, sino también el desarrollo de todo el período neonatal temprano. Así, la frecuencia de mortalidad perinatal en mujeres con parto por cesárea fue del 3,8%, mientras que en el caso del parto espontáneo fue del 0,06%.

Las operaciones obstétricas realizadas para el parto a través del canal de parto natural son especialmente peligrosas para el feto. Entre los métodos de parto instrumental a través del canal de parto natural, uno de los más utilizados hoy en día es el método de extracción con ventosa. Cabe señalar que en algunos casos, para obtener un niño vivo, la extracción con ventosa es la única operación de parto posible. Según Altaian et al. (1975), la tasa de mortalidad perinatal con el uso de fórceps obstétricos fue del 2,18%, y con la extracción con ventosa, del 0,95%. La frecuencia de traumatismo materno grave es del 16,4% con el uso de fórceps obstétricos y del 1,9% con el uso de una ventosa. Según MA Mchedlishvili (1969), la tasa de mortalidad más alta se encontró en el grupo de niños nacidos con fórceps (7,4%), luego en el grupo de cesáreas (6,3%) y la más baja, cuando se utilizó una ventosa (4,4%). Un patrón idéntico se encontró en el trabajo de VN Aristova (1957, 1962). Según GS Muchiev y OG Frolova (1979), la tasa de mortalidad perinatal en mujeres cuyo parto terminó con el uso de fórceps fue del 87,8%, y en el caso de la extracción del feto con ventosa, del 61%. Según Plauche (1979), cuando se utiliza una ventosa, se producen hematomas subaponeuróticos en el 14,3% de los casos, abrasiones y lesiones craneales en el 12,6%, cefalohematomas en el 6,6% y hemorragias intracraneales en el 0,35% de los casos. Al evaluar la frecuencia de trastornos neurológicos tempranos y tardíos en niños, solo se observó una ligera diferencia entre los partos con ventosa y los partos espontáneos. Se concluyó que, cuando es técnicamente correcto y está indicado en cada caso individual, la ventosa es eficaz y menos traumática en comparación con otros métodos instrumentales de parto.

El extractor de vacío demostró ser una herramienta eficaz cuando se utilizó según las indicaciones y con menos efectos adversos que el fórceps obstétrico. Los niños fueron examinados mediante la Escala de Comportamiento Neonatal de Brazelton y exámenes nefrológicos estándar el primer y quinto día después del nacimiento. Los niños extraídos con el extractor de vacío respondieron peor a los estímulos externos el primer día en las pruebas de comportamiento y dieron menos respuestas óptimas en el examen neurológico que los controles. Estas diferencias entre los grupos desaparecieron al quinto día. Se observó que la mortalidad perinatal (1,5%) y la morbilidad (1,6-2,1%) más bajas de los niños se observaron en los casos en que, en ausencia de asfixia fetal intrauterina, las indicaciones para aplicar el fórceps fueron cardiopatía materna o debilidad durante el parto. Cuando se aplicaron fórceps por toxicosis tardía del embarazo, amenaza de asfixia intrauterina o una combinación de estas indicaciones, la mortalidad y la morbilidad perinatal de los niños aumentaron de 3 a 4 veces. Esta última también aumentó con el aumento de la duración de la asfixia intrauterina. La mortalidad perinatal también aumentó con el aumento de la duración del parto y del período anhidro, pero no se pudo establecer una relación similar con la morbilidad de los niños durante su desarrollo posterior.

Según K. V. Chachava (1962), pionero en la extracción con ventosa en los países de la CEI, durante el examen clínico-neurológico y electrofisiológico de niños extraídos con fórceps obstétricos y ventosa, estos últimos son una intervención más brusca y, junto con las complicaciones neurológicas, suelen causar cambios significativos en la actividad eléctrica cerebral. Al utilizar ventosa, que reduce significativamente la posibilidad de lesión cerebral, el electroencefalograma en la mayoría de los casos es normal. Al examinar a recién nacidos extraídos con fórceps obstétricos y ventosa, los científicos concluyeron que su estado clínico-neurológico y los indicadores electrofisiológicos (ECG, EEG) indican un mayor efecto perjudicial de los fórceps obstétricos en comparación con la ventosa. Al estudiar el equilibrio ácido-base de la sangre de la madre y el feto durante la extracción con ventosa, se reveló acidosis sanguínea durante partos espontáneos e instrumentales, y la extracción con ventosa no afecta negativamente al equilibrio ácido-base de la sangre de la madre y el feto. Varios investigadores observaron un aumento en el número de recién nacidos con hemorragias retinianas durante la extracción fetal con ventosa, en comparación con los partos espontáneos. Así, según datos de investigación, se detectaron hemorragias retinianas en el 31 % de los recién nacidos tras partos espontáneos y en el 48,9 % tras la extracción con ventosa. Se cree que la aparición de hemorragias retinianas se asocia no tanto a la operación de extracción con ventosa en sí, sino a la situación obstétrica que la requirió. La extracción fetal con ventosa es actualmente la operación obstétrica más común.

Cabe señalar que muchos autores, al comparar las consecuencias a largo plazo de las operaciones de extracción con fórceps y ventosa, no consideran la posición de la cabeza en la pelvis. Por lo tanto, varios estudios comparan la extracción con ventosa con la cabeza presionada contra la entrada de la pelvis con fórceps obstétricos o de cavidad. Al comparar operaciones realizadas para las mismas indicaciones y condiciones, muchos investigadores concluyen que la extracción con ventosa es más suave para los niños que el uso de fórceps obstétricos, y la mayoría de los resultados desfavorables se deben a la violación de las normas de la operación (formación rápida de vacío, tracción continua, desviación del eje pélvico y desprendimiento de la copa del dispositivo).

Para evaluar las desviaciones más sutiles en la psique de los niños en edad preescolar y escolar, se les realiza un examen psicológico. Para ello, se utilizan diversas pruebas para identificar el nivel de desarrollo mental del niño, el tipo de experiencia de personalidad y su fantasía. No se encontró relación entre el coeficiente de desarrollo mental y el método de parto. Tampoco se encontró relación entre el coeficiente de desarrollo mental y la frecuencia de toxicosis tardía durante el embarazo, el parto prolongado o la evaluación del estado del niño según la escala de Apgar. El nivel de desarrollo mental (el 56 % de los niños comenzó a hablar en promedio a los 18,4 meses de vida) y físico (el 65 % comenzó a caminar a los 12,8 meses) de los niños fue el mismo.

En conclusión, cabe señalar que la extracción al vacío y la operación de aplicación de fórceps obstétricos no son operaciones mutuamente excluyentes, como señalan algunos autores modernos, y cada una de ellas tiene sus propias condiciones, indicaciones y contraindicaciones.

Como es sabido, no existen operaciones de parto seguras para el feto y la madre. Si el feto no está expuesto a los efectos perjudiciales de la hipoxia, las operaciones de parto breves con ventosa o fórceps, por regla general, no causan daño al feto en condiciones favorables para el parto (tamaños normales de la pelvis y la cabeza, posición de la cabeza en la cavidad pélvica). En caso de asfixia fetal, la posibilidad de daño aumenta con cualquier método de intervención quirúrgica, cuyo grado depende directamente tanto de la duración y la gravedad de la asfixia como de la duración de la operación. Los métodos modernos de parto instrumental a través del canal de parto natural, a pesar de los grandes avances en la obstetricia práctica, aún son bastante imperfectos. Por lo tanto, la invención e introducción en la práctica obstétrica de nuevos instrumentos de parto que permitan la extracción más cuidadosa y atraumática del feto es de gran importancia.

Un análisis de la literatura y nuestra propia investigación muestra que la hipotermia craneoencefálica fetal durante el parto es un método nuevo y eficaz para combatir la hipoxia, que permite proteger el sistema nervioso central (SNC) del feto del traumatismo intracraneal durante el parto, cuyo riesgo es especialmente alto durante el parto instrumental. Además, la mayoría de los autores concluyen que, en caso de hipoxia fetal, en combinación con otras indicaciones para el parto quirúrgico, que, como es sabido, suelen combinarse, la extracción con ventosa es una intervención más suave y, en algunos casos, la única posible.

Debido a que en la literatura nacional no existen trabajos monográficos sobre el uso del método de hipotermia fetal en operaciones obstétricas para partos y no hay datos sobre la evaluación comparativa de la operación de cesárea, fórceps obstétricos y extractor de hipotermia al vacío en el cuidado perinatal del feto, proporcionamos una descripción detallada del dispositivo extractor de hipotermia al vacío, así como la técnica de la operación, indicaciones y contraindicaciones para esta operación.