Cambios no tumorales en la mama

Displasia

La displasia se caracteriza por una alteración de la simetría, el tamaño y la configuración de las glándulas mamarias y es causada por procesos hipertróficos, hiperplásicos e hipoplásicos. La hipertrofia mamaria se diagnostica cuando su volumen aumenta más del 50 %. La gravedad de la hipertrofia se evalúa según la altura de la glándula mamaria y su aumento en la proyección anterior. La hipertrofia mamaria puede ser bilateral o unilateral. En caso de hipertrofia unilateral, es necesaria una evaluación ecográfica para descartar la etiología tumoral del proceso.

El agrandamiento de la glándula mamaria debido al crecimiento de todos sus componentes constituyentes se conoce como hipertrofia verdadera. Por lo general, este proceso se asocia a un aumento en el contenido de hormonas sexuales. Un ejemplo particular es la hipertrofia asimétrica fisiológica de una de las glándulas mamarias en niñas de 8 a 9 años. Las ecografías muestran un aumento del tamaño del órgano sin alteración de la ecoestructura.

El agrandamiento de la glándula mamaria debido al crecimiento del componente graso se conoce como hipertrofia grasa (falsa). En este caso, el ecograma de la glándula mamaria agrandada está dominado por el componente graso, en forma de múltiples estructuras hipoecoicas que conforman toda la masa de tejido mamario agrandado. Este tipo de hipertrofia es característico de los procesos involutivos.

La hipertrofia verdadera y falsa debe diferenciarse de los procesos específicos de proliferación del tejido conectivo y edema en las glándulas mamarias tras erisipelas repetidas. En este caso, el grosor de la piel de la glándula mamaria alterada aumenta.

El ecograma de la glándula muestra alternancia de estructuras fibrosas hiperecoicas y áreas de tejido glandular con ecogenicidad ligeramente reducida.

Hiperplasia dishormonal de la glándula mamaria

Las hiperplasias dishormonales se caracterizan por diversos grados de expresión de procesos hiperplásicos en las glándulas mamarias. Pueden clasificarse en:

1. hiperplasia del epitelio ductal debido a un aumento de las ramas tubulares terminales y del número de capas celulares de la pared del conducto;
2. esclerosis del tejido conectivo.

La esclerosis del tejido conectivo es una forma grave de involución prematura de la glándula mamaria y conduce al desarrollo de quistes (numerosos microquistes o un solo quiste, a veces de tamaño significativo) y a una fibrosis tisular pronunciada. Estos procesos caracterizan la hiperplasia dishormonal difusa (mastopatía fibroquística difusa). La ecografía revela engrosamiento de las paredes, agrandamiento de la luz y contornos irregulares de los conductos. A menudo se observan expansiones en forma de bolsas hipoecoicas a lo largo del eje principal del conducto. Estas protuberancias de los conductos son difíciles de diferenciar de los quistes. En la hiperplasia dishormonal, el parénquima puede adquirir mayor ecogenicidad debido a la alternancia de elementos de tejido conectivo hiperecoicos entre estructuras glandulares menos ecogénicas. Con frecuencia aparece una sombra acústica detrás de las áreas de fibrosis, lo que impide una clara diferenciación de las estructuras subyacentes. Las formas difusas de hiperplasia dishormonal requieren monitorización y tratamiento dinámicos para normalizar los niveles hormonales.

El término "hiperplasia dishormonal" suele incluir procesos patológicos (conocidos por su riesgo de degeneración en cáncer) como adenosis, adenomatosis, papilomas intratubulares e hiperplasia atípica. Todos ellos son variantes de la hiperplasia nodular (mastopatía fibroquística nodular). La ecografía de las formas nodulares de hiperplasia dishormonal se caracteriza por la aparición de áreas únicas o múltiples de ecogenicidad reducida, sin contornos ni límites claros, a menudo con una forma irregular. Según los datos de la ecografía, es imposible diferenciar claramente una zona de adenosis de un cáncer de mama en etapa temprana. Según la decisión del Congreso Americano de Patólogos (1968), todos los tipos de hiperplasia nodular deben someterse a una verificación morfológica. Para determinar la naturaleza de los cambios, se realiza una punción bajo control ecográfico, seguida de un examen citológico o histológico.

Quistes

Los quistes son una de las enfermedades más comunes de la glándula mamaria. Suelen aparecer en la edad de la menstruación (entre los 35 y los 50 años). Con la llegada de la menopausia, suelen remitir, pero pueden aparecer e incluso aumentar de tamaño durante la menopausia debido a la terapia hormonal con estrógenos, esteroides, medicamentos para reducir la presión arterial o derivados digitálicos. El tamaño de los quistes puede variar desde unos pocos milímetros hasta 5-6 cm. Los quistes pueden ser unilaterales o bilaterales, únicos o múltiples. Los quistes bilaterales múltiples son más comunes. Los quistes mamarios cercanos tienden a fusionarse y unirse en una sola cavidad. Este proceso se puede observar mediante observación dinámica: en lugar de varios quistes cercanos, se forma una formación quística multicameral con septos; posteriormente, debido a la lisis de los septos, se forma un quiste unicameral. El período de regresión de los septos suele durar varios meses. Con mayor frecuencia, los quistes se forman en la parte terminal del conducto galactóforo de primer orden. Algunos autores distinguen entre microquistes (menos de 3 mm de diámetro), con bajo riesgo de degeneración cancerosa, y quistes más grandes (más de 3 mm), con alto riesgo de degeneración. Los quistes mamarios pueden presentar signos típicos de formaciones con líquido, característicos de quistes en otras localizaciones:

• forma redonda u ovalada;
• compresibilidad;
• ausencia de reflejos de los contenidos internos;
• realce distal;
• clara diferenciación entre contornos internos y externos;
• pared trasera brillante;
• Sombras acústicas laterales de doble cara.

En presencia de todos los signos ecográficos mencionados anteriormente, la precisión del diagnóstico ecográfico de los quistes varía del 98 al 100%.

El signo ecográfico de seudorealce distal detrás de un quiste en la glándula mamaria no siempre se determina.

No se observa seudo-realce distal:

• para quistes pequeños;
• detrás de quistes localizados entre estructuras con alta ecogenicidad;
• detrás de quistes ubicados cerca del músculo pectoral;
• si la cápsula fibrosa de los quistes es pronunciada.

En el caso de un quiste redondo, se observan sombras acústicas laterales. A menudo se detectan ecoestructuras visibles en el quiste, cuya aparición se debe a una configuración incorrecta del equipo. La regulación y el ajuste de la ganancia general y el área de enfoque son necesarios en cada caso específico. Los quistes muy superficiales pueden requerir un examen con una almohadilla de silicona especial o una boquilla de agua. El modo de compresión permite determinar la compresibilidad o tensión de las paredes del quiste. Cambiar el plano de la posición del sensor permite evaluar el estado del contorno interno y externo de las paredes del quiste e identificar crecimientos intracavitarios. Las formaciones quísticas de la glándula mamaria no siempre tienen una forma redonda ideal ni contornos lisos. Esto se debe al grado de llenado del quiste y a la presión interna sobre sus paredes. Las estructuras multicomponentes de la glándula mamaria tienen una alta elasticidad, lo que requiere suficiente presión del contenido del quiste para enderezar las paredes. La forma de un quiste sin relleno puede variar: desde redonda hasta irregular, aplanada o poligonal.

Imagen hiperecoica del contenido interno.

Signos ecográficos de un quiste:

• Forma redonda u ovalada.
• Contornos claros y uniformes.
• Ecoestructura anecoica sin reflexiones.
• Efectos acústicos distales: se puede determinar el efecto de la pseudoamplificación distal y de las sombras acústicas laterales.
• El efecto de la compresión sobre la forma de la formación es un cambio pronunciado en la forma.
• Cambios en la estructura interna debido a la compresión: sin cambios.

Quistes atípicos

Los quistes atípicos se caracterizan por el engrosamiento de sus paredes y la presencia de reflejos del contenido interno. Las estructuras atípicas más comunes son:

• quistes de larga duración;
• quistes recurrentes;
• quistes que contienen calcio.

La presencia prolongada de un quiste suele ir acompañada de un proceso inflamatorio, que se caracteriza por la aparición de reflejos en la estructura interna, diversos grados de engrosamiento de la pared y la ausencia del efecto del pseudo-reforzamiento distal. Las ecografías de quistes atípicos sin realce distal son prácticamente imposibles de distinguir de las imágenes de formaciones volumétricas sólidas. Solo el movimiento de las estructuras dentro del quiste durante la inmersión puede indicar la naturaleza líquida de la formación. Con un contenido muy espeso, estos movimientos se vuelven prácticamente indistinguibles a simple vista, y en ese caso, la naturaleza de los cambios en la glándula mamaria solo puede determinarse mediante aspiración bajo control ecográfico.

La secreción hemorrágica, así como el contenido de un quiste infectado, se caracteriza por la aparición de reflejos internos. Las paredes de dicho quiste suelen estar engrosadas. Un quiste atípico puede presentar inclusiones hiperecoicas en la cavidad debido al contenido de calcificaciones. La calcificación de las paredes del quiste dificulta la evaluación de su estructura debido a la aparición de una sombra acústica. La atipicidad de los quistes también puede deberse a crecimientos intracavitarios. En el 75 % de los casos, los crecimientos intracavitarios son benignos y suelen ser papilomas. El 20 % son tumores malignos. El 5 % restante son otros cambios en la pared del quiste. La combinación cáncer-quiste es muy poco frecuente (0,5 % de todos los cánceres de mama), pero en presencia de vegetaciones intracavitarias siempre debe tenerse en cuenta.

La detección de quistes atípicos requiere una estrategia de manejo del paciente completamente diferente a la de los quistes simples. La biopsia por punción ecoguiada con examen citológico es obligatoria para detectar un quiste atípico.

Signos ecográficos de un quiste atípico:

• Forma redonda u ovalada.
• Contornos claros (uniformes o desiguales).
• Estructura de eco homogénea con reflexiones internas de intensidad variable.
• Efectos acústicos distales: el efecto de la pseudoamplificación distal y de las sombras acústicas laterales pueden ser pronunciados.
• El efecto de la compresión sobre la forma de la formación es un cambio pronunciado en la forma.
• Cambios en la estructura interna debido a la compresión: las reflexiones de los contenidos internos se vuelven más ordenadas.

Galactocele

Un galactocele es un quiste que se forma en la glándula mamaria durante el embarazo o la lactancia y que contiene leche. Se forma como resultado de la obstrucción de uno o más conductos galactóforos. La estasis láctea puede provocar rápidamente mastitis y abscesos. Un galactocele que persiste después del final del período de lactancia se transforma en un quiste de chocolate. La palpación de un galactocele en el contexto de una glándula lactante agrandada puede ser difícil. En este sentido, la formación de un galactocele puede evaluarse erróneamente como una compactación del tejido de la glándula mamaria en el contexto de una mastitis. Con la ecografía, el galactocele se visualiza como un quiste con contenido ecogénico o como un conducto galactóforo dilatado (esférico) con un efecto bien definido de pseudo-realce distal.

Signos ecográficos del galactocele

• Forma redonda u ovalada.
• Contornos claros y uniformes.
• Ecoestructura hipoecoica o anecoica.
• Efectos acústicos distales: seudo-realce distal, se pueden detectar sombras acústicas laterales.
• El efecto de la compresión sobre la forma de la formación es un cambio de forma en distintos grados.
• Cambios en la estructura interna debido a la compresión: las reflexiones de los contenidos internos se vuelven más ordenadas.

Quistes seborreicos

Los quistes sebáceos (seborreicos) o epidérmicos pueden alcanzar tamaños de hasta 1,5 cm, lo que permite su diagnóstico mediante ecografía. Esta formación contiene una secreción oleosa, grasa y, en algunos casos, puede calcificarse. La localización subcutánea de la formación permite un diagnóstico preciso. La imagen ecográfica corresponde a una formación volumétrica redonda u ovalada con numerosos reflejos de intensidad media y baja. El efecto de pseudorealce distal puede ser pronunciado o no estar determinado. Con frecuencia se observan sombras acústicas laterales.

Signos ecográficos de los quistes seborreicos

• Forma redonda u ovalada.
• Contornos claros y uniformes.
• Ecoestructura hipoecoica o anecoica.
• Efectos acústicos distales: seudo-realce distal, se pueden detectar sombras acústicas laterales.
• El efecto de la compresión sobre la forma de la formación es un cambio de forma en distintos grados.
• Cambios en la estructura interna de la formación en el contexto de la compresión: las reflexiones de los contenidos internos se vuelven más ordenadas.

Dilatación de los conductos lácteos en la glándula mamaria.

La dilatación de los conductos galactóforos de la glándula mamaria puede presentarse de forma latente. Las manifestaciones clínicas de la dilatación de los conductos principales y lobulares pueden incluir molestias en las glándulas mamarias, generalmente en la areola, así como secreción del pezón de diversa índole. Existen varias situaciones en las que la dilatación de los conductos refleja el estado fisiológico natural:

1. durante la lactancia y el embarazo;
2. en la 2ª fase del ciclo menstrual (como reflejo del estado hormonal de las hormonas sexuales).

La dilatación patológica de los conductos galactóforos puede deberse a procesos inflamatorios en el contexto de grietas en el pezón y mastitis intraductal. La dilatación de los conductos galactóforos puede ocurrir debido a la interrupción de los procesos de reabsorción fisiológica del epitelio ductal. Como resultado, la secreción líquida se acumula en la luz del conducto. Se pueden detectar dilataciones individuales de los principales conductos excretores en la zona del seno lácteo en diferentes períodos de la vida de una mujer. Como un tipo de involución ductal, la dilatación de los conductos galactóforos ocurre después de los 50 años.

Imagen de un conducto galactóforo atípico. La ecografía revela múltiples conductos galactóforos dilatados con un diámetro superior a 2,5-3,0 mm. Las paredes de los conductos pueden ser lisas o tortuosas, con dilataciones en forma de bolsa. El engrosamiento o la irregularidad de la pared del conducto pueden deberse a su deformación externa o a su crecimiento a lo largo del contorno interno. Los conductos galactóforos ubicados cerca de quistes, en forma de estructuras anecoicas alargadas, pueden imitar a los quistes.

Determinación de la estructura hiperecoica a lo largo del contorno interno.

Cuando la luz del conducto está obstruida por un tumor, sus partes distales pueden dilatarse. El contenido de la parte dilatada del conducto será anecoico si hay líquido e hipoecoico si las masas tumorales se extienden intraductalmente. La ecografía permite detectar no solo dilataciones persistentes de los conductos, sino también dilataciones transitorias o funcionales.

La detección de conductos galactóforos dilatados (más de 2,5 mm) en la primera fase del ciclo menstrual puede indicar una disfunción mamaria. Este cuadro se presenta con diversos procesos disfuncionales e inflamatorios de los órganos pélvicos y la glándula tiroides, así como con el uso de anticonceptivos, etc. Los mismos cambios pueden detectarse en mujeres con afecciones clínicamente definidas como mastosis, mastalgia y mastopatía fibroquística. Con el tratamiento adecuado de las enfermedades del útero y los ovarios, así como de las enfermedades hepáticas (alteración en la utilización de estrógenos), se observa la desaparición de los signos ecográficos de dilatación de los conductos. Si no se observa una normalización del tamaño de los conductos durante el tratamiento, no se trata de una dilatación disfuncional, sino de una dilatación persistente de los conductos galactóforos, que ya es de naturaleza orgánica. La dilatación persistente de los conductos, por regla general, se acompaña de una deformación de los tejidos circundantes y es un signo de hiperplasia dishormonal difusa. La detección de conductos dilatados en la glándula mamaria en una mujer en menopausia profunda puede servir como signo indirecto de un tumor productor de hormonas en los ovarios o endometrio.

Inflamación aguda de la glándula mamaria (mastitis)

La inflamación del tejido mamario, independientemente de su naturaleza, agrupa un amplio grupo de enfermedades denominadas mastitis. El proceso inflamatorio afecta uno o más lóbulos de la glándula mamaria; en muy raras ocasiones, afecta a toda la glándula. La inflamación puede ser consecuencia de estasis láctea, grietas en el pezón, puede presentarse en el contexto de ectasia de los conductos galactóforos en mujeres con diabetes y en el contexto de una inmunidad disminuida, así como sin causa aparente. Los síntomas más comunes del proceso inflamatorio en la glándula mamaria son compactación, dolor e hinchazón, aumento local de la temperatura y eritema, debilidad, escalofríos, fiebre y/o secreción del pezón. Se distingue entre formas difusas y focales de mastitis que pueden derivar en un absceso.

En la inflamación aguda, la mamografía radiográfica muestra un oscurecimiento inespecífico característico del edema y la infiltración, a veces acompañado de engrosamiento de la piel y pérdida de transparencia del tejido subcutáneo. La imposibilidad de realizar la compresión de la glándula mamaria debido al síndrome de dolor intenso reduce el valor diagnóstico de la mamografía radiográfica.

Forma difusa de mastitis

La forma difusa de la mastitis se caracteriza por el engrosamiento de la piel, el aumento de la ecogenicidad del tejido subcutáneo y el parénquima, con pérdida de claridad en su diferenciación. La piel engrosada puede ser hipo o hiperecoica. Su grosor supera el de la piel del área simétrica en la glándula mamaria contralateral. A menudo se observan conductos galactóforos dilatados (de hasta 3-4 mm de diámetro) a lo largo de la periferia del tejido alterado. La compresión de los conductos puede conducir a la formación de galactocele. Los conductos galactóforos involucrados en el proceso inflamatorio (mastitis ductal) se caracterizan por la presencia de contenido purulento hipoecoico. En el contexto de la inflamación, la red subcutánea de numerosos vasos linfáticos dilatados puede visualizarse claramente en forma de estructuras tubulares anecoicas multidireccionales. Estos cambios ecográficos en la glándula mamaria son inespecíficos, ya que pueden acompañar tanto a la mastitis como a la forma edematosa-infiltrativa del cáncer de glándula mamaria. Ni la RM ni la ecografía permiten diferenciar la inflamación difusa del cáncer mamario edematoso-infiltrativo. Sin embargo, uno o dos días después de la administración de antibióticos en la mastitis difusa, se observa una mejora significativa en la diferenciación ecográfica del tejido mamario.

Forma nodular de mastitis

La mastitis nodular se caracteriza por la formación de un absceso. La mayoría de los abscesos se forman detrás del pezón. Sin embargo, la inflamación puede localizarse bajo la piel, dentro de la glándula mamaria, delante del músculo pectoral. La formación de un absceso se acompaña de diversas sensaciones dolorosas, enrojecimiento y tensión en la piel, y palpación de la formación.

Dependiendo de la edad del absceso, la ecografía será diferente. Así, en la etapa de formación de la cápsula, comienza a identificarse una zona hipoecoica de edema a lo largo de la periferia de los tejidos con cambios difusos, seguida de áreas hiperecoicas fragmentarias de la cápsula. Al completarse la formación del absceso, se visualiza claramente una cápsula hiperecoica de grosor variable. La estructura interna del absceso también cambia y se vuelve más heterogénea, con la aparición de áreas anecoicas (áreas de necrosis y fusión purulenta) y zonas hiperecoicas (áreas de detritos). El seguimiento dinámico del desarrollo de la mastitis permite descartar un número significativo de intervenciones quirúrgicas innecesarias.

En los procesos inflamatorios crónicos a largo plazo de la glándula mamaria, aparecen estructuras lineales hiperecoicas. La aparición de estas estructuras puede explicarse por la fibrosis de los tejidos mamarios o la visualización de las paredes de vasos delgados. El proceso inflamatorio en las glándulas mamarias suele ir acompañado de una reacción de los ganglios linfáticos. La ecografía mamaria tiene una sensibilidad mucho mayor que la RM para detectar la cavidad del absceso. Además, la ecografía puede determinar la prevalencia del proceso inflamatorio y prevenir la aparición de fístulas incluso antes de que se manifiesten manifestaciones cutáneas evidentes. La ecografía permite observar las distintas etapas de la mastitis hasta su resolución. La ecografía también se utiliza para la aspiración diagnóstica y terapéutica de abscesos, al obtener material citológico en pacientes con cambios focales poco claros en la glándula mamaria. La mamografía radiográfica para procesos lentos se prescribe 1 o 2 semanas después del inicio del tratamiento para descartar un tumor maligno.

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