Cáncer de pene - Tratamiento

El tratamiento del cáncer de pene está determinado por el estadio de la enfermedad y el éxito del tratamiento depende de la eficacia del impacto sobre el tumor primario y el área de metástasis regional.

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Tratamiento quirúrgico del cáncer de pene

La resección peneana o penectomía total es el tratamiento quirúrgico de referencia para el cáncer de pene. Si los ganglios linfáticos están agrandados, como se determina durante la primera visita del paciente, es necesario extirpar no solo el tumor primario, sino también los ganglios linfáticos en la zona de metástasis regional. La disección ganglionar (operación de Duquesne) puede realizarse simultáneamente con la cirugía del tumor primario, tras la desaparición de los cambios inflamatorios o tras una quimioterapia o radioterapia ineficaces, cuyas indicaciones se determinan según el estadio de la enfermedad. Lamentablemente, actualmente no existen recomendaciones precisas que definan las indicaciones para la disección ganglionar, así como el alcance y el momento de la intervención quirúrgica.

Las indicaciones de linfadenectomía en pacientes con ganglios linfáticos no palpables se basan en el grado de riesgo de metástasis regional.

• Riesgo bajo en pacientes en estadios Tis.a G1-2 o T1G1: es posible la observación.
• El riesgo intermedio en pacientes en estadio T1G2 requiere considerar la presencia de invasión vascular o linfática y la naturaleza del crecimiento del tumor.
• Alto riesgo en pacientes en estadios T2-4 o T1G3: la linfadenectomía es obligatoria.

Considerando que en el 60% de los pacientes, a pesar de la palpación de ganglios linfáticos regionales en un solo lado, se detecta una lesión metastásica bilateral, siempre se realiza una linfadenectomía inguinal en ambos lados. Si no hay lesión en los ganglios inguinales, no se extirpan profilácticamente los ganglios linfáticos ilíacos. Para minimizar las posibles complicaciones de la cirugía de Duquesne, varios autores recomiendan una linfadenectomía "modificada" con preservación de la vena safena del muslo en pacientes con ganglios linfáticos regionales no palpables. En este caso, se realiza un examen histológico urgente durante la operación y, si se detectan metástasis, la intervención quirúrgica se amplía a un volumen estándar.

Se recomienda que en el estadio T1G3 se extirpe únicamente el ganglio linfático centinela para biopsia. Si no hay metástasis en él, no se realiza la disección del ganglio linfático inguinal y se continúa la observación en el dispensario. Sin embargo, existe información de que en algunos pacientes, tras la extirpación de ganglios linfáticos intactos, aparecieron metástasis inguinales posteriormente; por lo tanto, BP Matveyev et al. consideran que en todos los casos de linfadenectomía inguinal es necesaria la cirugía de Duquesne.

La amputación del pene está indicada para tumores en la cabeza y la parte distal del cuerpo, cuando es posible retroceder al menos 2 cm del borde del tumor para formar un muñón que permita al paciente orinar de pie. Si no es posible crear un muñón, se realiza la extirpación del pene mediante una uretrostomía perineal. La tasa de supervivencia sin recaídas a los 5 años tras la amputación es del 70-80%.

Tratamiento del cáncer de pene que preserva los órganos

Las capacidades oncológicas modernas permiten el tratamiento conservador (con preservación de órganos) del cáncer de pene, cuya indicación es la etapa inicial de la enfermedad (Ta, Tis-1G1-2). En este caso, si el tumor no se extiende más allá del saco prepucial, se realiza la circuncisión. En el caso de tumores pequeños del glande, se puede utilizar la electrorresección convencional, la criodestrucción o la terapia láser. Además, existen cirugías con preservación de órganos que permiten lograr un efecto local completo en el 100% de los casos; sin embargo, sin tratamiento adicional para el cáncer de pene, la recurrencia local ocurre en el 32-50% de los casos. Al combinar el tratamiento quirúrgico con radioterapia y quimioterapia, es posible lograr mayores tasas de supervivencia sin recaída.

Es posible utilizar radioterapia o quimioterapia como tratamiento independiente para la preservación de órganos en el cáncer de pene, pero no existen suficientes estudios que confirmen de forma fiable su eficacia debido a la rareza de la enfermedad. Antes de iniciar la radioterapia, todos los pacientes deben someterse a una circuncisión para prevenir complicaciones asociadas con la posible aparición de fibrosis anular, edema e infección. También se utiliza radioterapia remota e intersticial (braquiterapia). Las recaídas tumorales locales tras la radioterapia se presentan en el 8-61% de los pacientes. La preservación del pene tras diversos tipos de radioterapia es posible en el 69-71% de los casos.

El cáncer de pene es bastante sensible a la quimioterapia. Existen informes aislados del uso eficaz del fluorouracilo en lesiones precancerosas del pene. El uso de cisplatino, bleomicina y metotrexato produce un efecto en el 15-23%, 45-50% y 61% de los casos, respectivamente. Los regímenes de poliquimioterapia más utilizados son: cisplatino + bleomicina + metotrexato; fluorouracilo + cisplatino; cisplatino + bleomicina + vinblastina. En este caso, el efecto se observa en el 85% de los pacientes, con recurrencia local en el 15-17% de los casos.

El tratamiento del cáncer de pene puede ser bastante eficaz en combinación con quimioterapia y radioterapia. En este caso, la regresión completa del tumor se produce en la gran mayoría de los casos (hasta un 75-100%). Sin embargo, según el Centro Ruso de Investigación del Cáncer, en el 53,2% de los pacientes, en promedio, 25,8 meses después de finalizar el tratamiento, la enfermedad se reanuda. En este caso, la recurrencia local, el daño a los ganglios linfáticos regionales y una combinación de ambos tipos de recaídas se producen en el 85,4%, el 12,2% y el 2,4% de los casos, respectivamente. Como resultado, después del tratamiento de preservación de órganos, la amputación del pene debe realizarse en el estadio Ta en el 20,7% de los casos, en el estadio T1, en el 47,2%.

Según varios investigadores, el uso de métodos de tratamiento con preservación de órganos no reduce la supervivencia específica ni la supervivencia libre de recaídas. Por lo tanto, en pacientes con cáncer de pene en estadio Tis-1G1-2, es recomendable iniciar el tratamiento con preservación de órganos. El tratamiento con preservación de órganos para el cáncer de pene invasivo (T2 y superior) no está indicado debido a la alta frecuencia de recurrencia local.

Actualmente, se debate el uso de radioterapia en zonas de metástasis regional con fines profilácticos. Si bien la radioterapia se tolera mejor que la cirugía abierta, tras esta aparecen metástasis en los ganglios linfáticos en el 25% de los casos, como en pacientes en observación que no recibieron tratamiento profiláctico, lo que indica la ineficacia de la radioterapia profiláctica. La eficacia de la radioterapia en los ganglios linfáticos de las zonas de metástasis es menor que la de su extirpación quirúrgica. Por lo tanto, la supervivencia a los 5 años tras la radioterapia y la disección ganglionar fue del 32% y del 45%, respectivamente. Sin embargo, en presencia de lesiones metastásicas en los ganglios linfáticos, la radioterapia adyuvante tras la cirugía aumenta la supervivencia a los 5 años al 69%.

La quimioterapia para el cáncer de pene invasivo no tiene valor independiente. Se utiliza en combinación con radioterapia. La quimioterapia se suele utilizar en modo neoadyuvante antes de la cirugía para ganglios linfáticos inguinales inmóviles y metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos con el fin de aumentar la resecabilidad del tumor. La quimioterapia también puede utilizarse para reducir el volumen de la amputación y, si es posible, para realizar un tratamiento de preservación del órgano. Cuando aparecen metástasis a distancia, la poliquimioterapia paliativa sigue siendo el único método de tratamiento.

Atención de seguimiento después del tratamiento del cáncer de pene

La Asociación Europea de Urología recomienda la siguiente frecuencia de exámenes de rutina:

• en los primeros 2 años - cada 2-3 meses:
• durante el 3er año - cada 4-6 meses;
• en los años siguientes, cada 6-12 meses.

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Resultados y pronósticos remotos

Los resultados a distancia dependen de la profundidad de la invasión tumoral, la presencia de lesiones metastásicas en los ganglios linfáticos y la aparición de metástasis a distancia, es decir, del estadio del proceso oncológico. Por lo tanto, la tasa de supervivencia específica del tumor en T1 es de aproximadamente el 94 %, en T2, del 59 % y en T3, del 54 %. En N0, la tasa de supervivencia es del 93 %, en N1, del 57 %, en N2, del 50 % y en N3, del 17 %. Como se desprende de los datos proporcionados, el signo pronóstico más desfavorable del cáncer de pene es la presencia de metástasis regionales. Por lo tanto, para lograr buenos resultados, los principales esfuerzos deben dirigirse a la detección y el tratamiento tempranos del cáncer de pene.