Cáncer de riñón - Síntomas y diagnóstico

Síntomas del cáncer de riñón

Los síntomas clínicos del cáncer de riñón son variados. La tríada de síntomas (hematuria, hinchazón y dolor) se presenta en una etapa avanzada de la enfermedad. Con mucha mayor frecuencia, la enfermedad es asintomática y se diagnostica casualmente cuando el paciente acude al médico por otro motivo o durante una revisión médica; en ocasiones, se manifiesta con uno o dos síntomas de la tríada.

Uno de los síntomas más comunes del cáncer de riñón es la hematuria total. Este síntoma se presenta en el 60-88% de los pacientes. El mecanismo de la hematuria en los tumores renales no se ha dilucidado por completo. La opinión más común es que la hematuria intensa es consecuencia de la destrucción de los vasos sanguíneos por el tumor. La aparición de hematuria en el cáncer de riñón que no se comunica con la pelvis se explica por un trastorno hemodinámico renal.

La hematuria en los tumores presenta varias características específicas. Siempre es total, aparece de forma repentina, a menudo en plena recuperación o en el contexto de un dolor más o menos intenso en la zona renal. En ocasiones, tras la hematuria, se presenta un cólico renal típico, que se alivia tras la expulsión de coágulos. La aparición de dolor agudo tras una hematuria intensa es típica de los tumores renales. En otras enfermedades que también se acompañan de hematuria (enfermedad renal por cálculos renales, nefroptosis, hidronefrosis), el dolor suele preceder a la hematuria. Además, el sangrado en estas enfermedades rara vez es intenso y no suele ir acompañado de la expulsión de coágulos.

La hematuria puede aparecer durante una sola micción o persistir durante varias horas o días y luego desaparecer repentinamente. El siguiente sangrado puede ocurrir en pocos días, o a veces en meses o incluso años.

Los períodos entre hematurias repetidas tienden a ser más cortos. Dado que la hematuria en el cáncer de riñón suele ser profusa, suele ir acompañada de la eliminación de coágulos sanguíneos en la orina. Con frecuencia, la hematuria es el único síntoma que no se acompaña de dolor ni disuria, a menos que esta última se deba a la acumulación de coágulos sanguíneos en la vejiga. La retención urinaria aguda puede desarrollarse debido al taponamiento vesical por coágulos, que se elimina tras la eliminación o evacuación espontánea de los coágulos.

Así, los rasgos característicos de la hematuria en el cáncer de riñón son la aparición repentina, la profusión, la presencia de coágulos, el carácter intermitente y el curso a menudo indoloro.

El dolor es el segundo síntoma más común del cáncer de riñón. Según diversos autores, el dolor se presenta en el 50% de los pacientes. El dolor puede ser sordo y agudo, constante y paroxístico. El dolor sordo puede ser consecuencia del estiramiento o crecimiento interno de la cápsula fibrosa del riñón, rica en terminaciones nerviosas, o de la presión del nódulo tumoral en crecimiento sobre órganos vecinos, troncos nerviosos o raíces lumbares. El dolor sordo también puede deberse al desplazamiento y la tensión de los vasos del pedículo renal.

El dolor agudo puede presentarse como resultado de un aumento repentino de la presión intrarrenal debido a la obstrucción de la pelvis renal o el uréter por coágulos sanguíneos. Las hemorragias en el parénquima renal o el tejido tumoral también pueden ser causa de dolor agudo.

El tercer síntoma del cáncer de riñón es un tumor palpable. Este síntoma es actualmente poco frecuente, debido a que los cánceres de riñón pequeños se diagnostican mediante ecografía. Cabe destacar que no siempre es posible determinar el tumor mediante palpación. Los tumores menos accesibles para la palpación son los del polo superior del riñón, donde a menudo es posible palpar el polo inferior, que permanece inalterado debido al desplazamiento descendente del riñón.

No existe paralelismo entre el tamaño del cáncer de riñón y el estadio del proceso. Puede haber metástasis a distancia con un diámetro del ganglio tumoral primario no mayor de 2 a 3 cm.

El cáncer de riñón suele presentarse con síntomas que no son de naturaleza urológica, sino paraneoplásicos. Estos pueden preceder a los signos clásicos del cáncer de riñón varios meses, e incluso años.

Entre estos síntomas, la fiebre es el principal si es el único síntoma de la enfermedad. Se puede observar un aumento de la temperatura corporal en los tumores renales tanto en las etapas iniciales como en las avanzadas. En presencia de procesos necróticos e inflamatorios en el tumor, el aumento de la temperatura puede explicarse por la absorción de los productos de descomposición del cáncer renal, etc. En las etapas iniciales, la fiebre alta es consecuencia de una intoxicación o el resultado de una reacción pirogénica a una proteína extraña.

La naturaleza de la fiebre en el cáncer de riñón varía, pero suele ser constante o intermitente. En relación con esta fiebre, se suele buscar un foco purulento, someter al paciente a numerosos estudios y tratamiento antibacteriano. Solo cuando se presentan hematuria u otros síntomas de cáncer de riñón junto con fiebre prolongada, se deriva al paciente a un urólogo.

El síntoma más común que acompaña a la fiebre en los tumores renales es la elevación de la VSG. Este puede ser el único signo de un tumor renal, por lo que los pacientes también deben someterse a una exploración urológica.

Una de las manifestaciones más peculiares del proceso tumoral en el riñón es la policitemia renal (eritrocitosis secundaria). Con mayor frecuencia, la causa de la eritrocitosis es el cáncer de células claras.

La eritrocitosis secundaria se describe no solo en tumores malignos, sino también en benignos, quistes renales, hidronefrosis y estenosis de la arteria renal. La causa del aumento de la hemoglobina y los eritrocitos en las enfermedades renales es la irritación reactiva y funcional de la eritropoyesis. Se sabe que la eritrocitosis se desarrolla debido al aumento de la producción de eritropoyetina por parte de un tumor o del parénquima renal.

La desaparición persistente de la eritrocitosis tras la extirpación del cáncer renal es un signo de pronóstico favorable. Al mismo tiempo, la reaparición de este síntoma indica una recaída o metástasis del tumor.

El cáncer de riñón puede acompañarse de hipertensión arterial, según A. Ya. Pytel (1966), en el 15-20% de los casos. El mecanismo de la hipertensión en los tumores renales sigue sin estar claro. Algunos autores atribuyen importancia a los trastornos endocrinos en la génesis de la hipertensión, mientras que otros la atribuyen a la influencia de los cambios escleróticos en los vasos sanguíneos y a la ubicación del tumor cerca del hilio renal, e indican la posibilidad de que el tumor produzca una sustancia vasopresora, como lo demuestra la normalización de la presión tras la extirpación del tumor.

El cáncer de riñón a veces se acompaña de hipercalcemia, que puede ser el único síntoma de la enfermedad, desaparece después de la nefrectomía radical y puede reaparecer con metástasis o recurrencia del tumor.

Estudios inmunológicos del tejido tumoral de pacientes con adenocarcinoma renal e hipercalcemia han encontrado sustancias en el tumor que no difieren antigénicamente de la hormona paratiroidea. El cáncer de riñón con hipercalcemia progresa rápidamente y, por lo general, tiene un pronóstico desfavorable.

En ocasiones, el primer síntoma del cáncer de riñón son las metástasis a distancia (en el pulmón, los huesos, el cerebro, etc.). Cabe destacar que, con mayor frecuencia, las metástasis, como primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad, se localizan en el sistema esquelético y los pulmones.

A veces, un tumor renal se manifiesta primero con metástasis “atípicas” en órganos como la glándula mamaria, la pared de la vejiga urinaria, la pared del uréter, la laringe, la glándula tiroides, el conducto auditivo externo, el músculo cardíaco, el hueso frontal, la pared de la vagina, etc.

Uno de los síntomas importantes de los tumores renales es el varicocele. En el cáncer de riñón, puede deberse a las siguientes razones: compresión o invasión de la vena renal por el tumor; compresión de la vena cava inferior o directamente de una de las venas testiculares por el tumor o nódulos metastásicos; trombosis de la vena cava inferior; acodamiento de la vena renal como resultado del desplazamiento del riñón hacia abajo; trombo tumoral en la vena renal. En estas circunstancias, la presión en la vena cava inferior o renal aumenta, y se produce un flujo colateral y venoso a lo largo de la vena testicular del lado correspondiente, con el desarrollo de venas varicosas del cordón espermático.

La incidencia del varicocele en los tumores renales varía. Suele ser un síntoma tardío en la evolución clínica de la enfermedad.

Otros signos que indican una alteración del flujo venoso incluyen síntomas derivados de la trombosis aguda y crónica de la vena cava inferior. El trombo tumoral se desarrolla como resultado del crecimiento tumoral en la vena renal y la vena cava inferior, desde donde en ocasiones puede alcanzar el corazón.

El examen histológico de los trombos extraídos de las venas renales o de la vena cava inferior indica que, junto con las células tumorales, el trombo contiene coágulos de sangre.

La trombosis aguda de la vena cava inferior es un fenómeno poco frecuente, caracterizado por un inicio violento con un deterioro agudo del estado general del paciente. En este caso, se observa un trastorno circulatorio grave y repentino en las extremidades inferiores, los órganos abdominales y la pelvis. Si la trombosis es generalizada, se produce una disfunción grave de los riñones y las glándulas suprarrenales. La obstrucción de las venas de ambos riñones provoca anuria y muerte prematura. Si la trombosis se desarrolla gradualmente, el flujo venoso comienza a recuperarse a través de las colaterales y el paciente sufre menos.

En caso de trombosis parcial de la vena cava inferior, los síntomas aumentan de forma lenta y gradual. El edema de las extremidades inferiores es un signo importante de que la vena cava inferior está dilatada por una masa tumoral, y la operabilidad del cáncer de riñón es dudosa.

El síntoma más característico de la trombosis crónica de la vena cava inferior es la hinchazón de las extremidades inferiores, que aumenta a medida que el proceso se extiende hacia arriba: por delante, abarca la pared abdominal hasta el ombligo; por detrás, la región lumbar y, en ocasiones, la base del tórax. Con frecuencia, la hinchazón se extiende a los genitales.

En ocasiones, el cáncer de riñón se manifiesta con un cuadro clínico de abdomen agudo, que se produce debido a una hemorragia aguda durante la ruptura de venas muy dilatadas del tejido perirrenal o a una hemorragia masiva en el tejido tumoral. Si se daña la integridad de la cápsula fibrosa, la sangre fluye hacia el tejido perirrenal, formando un hematoma perirrenal extenso.

El estado general de los pacientes suele ser satisfactorio durante mucho tiempo y, con frecuencia, no se corresponde con la gravedad de la enfermedad subyacente. Síntomas como debilidad general, pérdida de apetito y caquexia suelen ser indicios de un proceso generalizado.

Diagnóstico del cáncer de riñón

El diagnóstico de los tumores del tracto urinario superior es bastante difícil, lo que se debe, por un lado, a la rareza de la enfermedad y a la insuficiente alerta oncológica de los médicos, y por otro lado, al hecho de que las manifestaciones clínicas y de laboratorio del cáncer de riñón son similares a las de otras enfermedades urológicas y oncológicas.

Los avances en los métodos de diagnóstico han hecho que ahora el cáncer de riñón detectado sea de tamaño pequeño y esté limitado al órgano, por lo que no se detecta mediante métodos de examen físico.

La ecografía (US) desempeña actualmente un papel fundamental en el reconocimiento de procesos tumorales en el riñón. Este método es muy informativo, no requiere preparación previa y es seguro.

En presencia de un tumor, los contornos renales se deforman y aparecen múltiples ecoseñales en su interior. El uso de un sensor Doppler permite determinar la hipervascularización, más típica del cáncer de riñón. La ecografía es fundamental para el diagnóstico diferencial del proceso tumoral con otros cambios patológicos renales. Mediante la ecografía, se determina el estado de las zonas de metástasis regionales.

La tomografía computarizada por rayos X (TCX) es el principal método diagnóstico del cáncer de riñón. El cáncer de riñón se define como un nódulo que deforma la corteza renal y su cavidad o se extiende más allá del órgano. La precisión del método es del 95 %. Con la TCX, es posible determinar la propagación del proceso tumoral a los vasos circundantes.

La resonancia magnética (RM) es fundamental para el diagnóstico de masas renales. Está indicada en pacientes con disfunción renal grave, reacciones alérgicas a medios de contraste yodados y contraindicaciones a la radiación ionizante. La ventaja de la RM es la capacidad de diagnosticar un trombo tumoral y determinar su límite superior.

Las contraindicaciones para la resonancia magnética incluyen la claustrofobia, el uso de prótesis metálicas y las grapas quirúrgicas metálicas. Otra limitación es el alto costo del método.

La tomografía computarizada multiespiral (TCMC) permite evaluar no sólo la prevalencia del proceso tumoral, sino también la pelvis renal y los vasos.

Actualmente la angiografía se realiza sólo en los casos en que se requiere información precisa sobre el número de arterias renales, la arquitectura vascular del riñón y también cuando existe sospecha de afectación de los vasos principales.

La urografía excretora permite determinar las características funcionales y morfológicas del riñón afectado por el tumor, así como el estado del riñón opuesto. Este método permite sospechar un proceso volumétrico en el riñón, sin resolver el problema de la estadificación, por lo que actualmente se utiliza poco.

El algoritmo para examinar a los pacientes ha cambiado: tras detectar una neoplasia mediante ecografía, se realiza una TCMC, lo que elimina la necesidad de urografía excretora y un examen vascular complejo. Tanto la TCMC como la RMN permiten evaluar la presencia y extensión de un trombo venoso tumoral, y la RMN con supresión de señal del paranefrio, la invasión de la cápsula fibrosa renal, lo que facilita el diagnóstico diferencial de los estadios T1a, b y T3a de la enfermedad.

A pesar del enorme potencial de la tomografía, en algunos casos (sospecha de estructura tumoral benigna, afiliación orgánica incierta, antecedentes intercurrentes graves, etc.) es necesario determinar la estructura morfológica de la neoplasia antes de la cirugía. Esto solo puede realizarse mediante biopsia, cuyo contenido de información alcanza el 90%. La actividad de la telomerasa se determina para aumentar el contenido de información de la biopsia. La enzima telomerasa es un complejo de ribonucleoproteína que sintetiza las secuencias terminales de los telómeros de ADN. Los telómeros protegen los extremos de los cromosomas de la destrucción enzimática, impiden que los cromosomas se fusionen entre sí y son necesarios para la duplicación del material genético durante la división celular. Se observa una alta actividad enzimática en células germinales, madre y sexuales humanas, así como en macrófagos y leucocitos. La actividad de la telomerasa está ausente en la mayoría de las células somáticas, aunque la información sobre esta enzima está codificada en el ADN de todas las células. Durante el proceso de transformación de la célula maligna, se activa la telomerasa, lo que proporciona a la célula maligna la capacidad de dividirse ilimitadamente. La mayoría de los tumores malignos se caracterizan por una alta actividad de la telomerasa. El cáncer de riñón no es la excepción.

La laparoscopia puede utilizarse para la biopsia de cáncer de riñón. Numerosos estudios confirman su alto valor diagnóstico en tumores. La visualización del órgano es posible no solo mediante ecografía, sino también mediante acceso laparoscópico y retroperitoneoscópico. Se realiza visualización laparoscópica transperitoneal de la neoplasia y se aspira el contenido tumoral para su examen citológico.

Los parámetros de laboratorio más importantes que se deben determinar en pacientes con cáncer de riñón son: hemoglobina y VSG, que sirven como factores pronósticos, creatinina, que permite evaluar el estado funcional de los riñones, fosfatasa alcalina, cuyo aumento puede indicar la presencia de metástasis en el hígado y los huesos, y calcio sérico para excluir hipercalcemia.

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