Enfermedad coronaria: tratamiento

En primer lugar, es necesario explicar al paciente la naturaleza de su enfermedad, el impacto de las medidas básicas del tratamiento y, especialmente, la importancia de los cambios en el estilo de vida.

Es recomendable hacer un plan de acción claro: dejar de fumar, perder peso y comenzar a entrenar físicamente.

Junto con la normalización del estilo de vida, se llevan a cabo el tratamiento de los factores de riesgo asociados y la eliminación de enfermedades que aumentan la necesidad de oxígeno del miocardio: hipertensión arterial, anemia, hipertiroidismo, enfermedades infecciosas, etc. Se ha demostrado que una disminución de los niveles de colesterol a 4,5-5 mmol/l o en un 30% del nivel inicial se acompaña de una disminución del grado de estenosis (debido a una disminución del tamaño de las placas ateroscleróticas), una disminución de la frecuencia de angina de pecho e infarto de miocardio, y una disminución de la mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria.

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Tratamiento farmacológico de la enfermedad coronaria

Los principales fármacos antianginosos incluyen nitratos, betabloqueantes y antagonistas del calcio.

Nitratos. La eficacia de los nitratos para detener los ataques de angina y su administración profiláctica antes del ejercicio es bien conocida. Sin embargo, con la administración constante de nitratos, por ejemplo, 3-4 veces al día, se produce tolerancia a los nitratos con una disminución o desaparición del efecto antiisquémico. Para prevenir el desarrollo de tolerancia, se recomienda tomar un descanso de al menos 10-12 horas durante el día, es decir, prescribir nitratos principalmente durante el día o solo por la noche (según la situación específica) y utilizar fármacos de otros grupos para la administración constante.

Hay que recordar que el uso de nitratos no mejora el pronóstico, sólo elimina la angina, es decir es sintomática.

Betabloqueantes. Los betabloqueantes son el fármaco de elección para el tratamiento de la angina de pecho. Además de su efecto antianginoso, un signo de un betabloqueante suficiente es la disminución de la frecuencia cardíaca a menos de 60 latidos por minuto y la ausencia de taquicardia pronunciada durante el ejercicio. En caso de bradicardia inicial pronunciada, por ejemplo, con una frecuencia cardíaca inferior a 50 latidos por minuto, se utilizan betabloqueantes con actividad simpaticomimética interna (betabloqueantes con ACI), como el pindolol (Visken).

Antagonistas del calcio. Los antagonistas del calcio son el fármaco de elección para la angina espontánea (vasoespástica). Para la angina de esfuerzo, los antagonistas del calcio como el verapamilo y el diltiazem son casi tan eficaces como los betabloqueantes. Cabe recordar que actualmente no se recomienda el uso de nifedipino de acción corta. Se debe dar preferencia al verapamilo, el diltiazem y las formas prolongadas de antagonistas del calcio dihidropiridínicos (amlodipino, felodipino).

El uso de otros fármacos está justificado en caso de refractariedad al tratamiento estándar, contraindicaciones para el uso de un grupo específico de antianginosos o intolerancia a estos. Por ejemplo, si existen contraindicaciones para los betabloqueantes y el verapamilo, se puede intentar usar cordarona.

Existen informes sobre el efecto antianginoso de la eufilina: su consumo reduce la manifestación de isquemia durante una prueba de esfuerzo. El mecanismo de acción antianginosa de la eufilina se explica por el llamado "efecto Robin Hood": una disminución de la vasodilatación de las arterias coronarias no afectadas (antagonismo con la adenosina) y la redistribución del flujo sanguíneo a favor de las zonas isquémicas del miocardio (fenómeno opuesto al "fenómeno de robo"). En los últimos años, se ha observado que la adición de fármacos citoprotectores como mildronato o trimetazidina al tratamiento antianginoso puede potenciar el efecto antiisquémico de los fármacos antianginosos. Además, estos fármacos poseen su propio efecto antiisquémico.

Para prevenir el infarto de miocardio y la muerte súbita, a todos los pacientes se les prescribe aspirina 75-100 mg/día y, en caso de intolerancia o contraindicación, clopidogrel. Muchos especialistas consideran que la prescripción de estatinas también está indicada para todos los pacientes con enfermedad coronaria, incluso con niveles normales de colesterol.

Medicamentos antianginosos

Preparación	Dosis diarias promedio (mg)	Frecuencia de recepción
Nitratos
Nitroglicerina	Según sea necesario
Nitrosorbida	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Ungüento con niroglicerina	1-4 centímetros	1-2
Isoket (cardiquet)-120	120 mg	1
Isoket (cardiquet) retard	40-60 mg	1-2
Isosorbida-5-mononirato (monocinque, efox)	20-50	1-2
Parche de Nitroderm	25-50	1
Molsidomina (Corvaton, Dilasidom)	8-16	1-2
Betabloqueantes
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Metocard, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (Trazicor)	120-240	3-4
Pindolol (batido)	15-30	3-4
Nadolol (korgard)	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (concor)	5-10 mg	1
Carvedilol (Dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebivolol (Nebilet)	5 mg	1
Antagonistas del calcio
Verapamilo (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipino GITS (osmo-adalat)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilren)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
Isradipina (lomir SRO)	5-10 mg	1
Amlodipino (Norvasc)	5-10 mg	1
Medicamentos adicionales
Cordarone	200 mg	1
Euphyllin	450 mg	3
Mildronato (?)	750 mg	3
Trimetazidina (?)	60 mg	3

Características del tratamiento de los distintos tipos de angina de pecho.

Angina de pecho

En pacientes relativamente inactivos con angina moderada, especialmente en ancianos, a menudo es suficiente recomendar tomar nitroglicerina en los casos en que el ataque no remite por sí solo tras el cese del esfuerzo en 2-3 minutos y/o la administración profiláctica de dinitrato de isosorbida antes del esfuerzo, por ejemplo, nitrosorbida 10 mg (por vía sublingual u oral) o isosorbida-5-mononitrato 20-40 mg por vía oral.

En caso de angina más grave, se añaden betabloqueantes al tratamiento. La dosis de betabloqueantes se selecciona no solo en función de su efecto antianginoso, sino también de su efecto sobre la frecuencia cardíaca. Esta debe ser de aproximadamente 50 latidos por minuto.

Si existen contraindicaciones para los betabloqueantes o si el tratamiento con betabloqueantes no es lo suficientemente eficaz, se utilizan antagonistas del calcio o nitratos de liberación prolongada. Además, se puede utilizar amiodarona en lugar de betabloqueantes. En la angina de pecho de grado III-IV, se suelen utilizar combinaciones de 2 o 3 fármacos, por ejemplo, la ingesta constante de betabloqueantes y antagonistas del calcio y la ingesta profiláctica de nitratos de liberación prolongada antes del ejercicio.

Uno de los errores más comunes al recetar antianginosos es su uso en dosis insuficientes. Antes de sustituir o añadir un fármaco, es necesario evaluar el efecto de cada uno en la dosis máxima tolerada. Otro error es la prescripción de nitratos de forma constante. Es aconsejable recetar nitratos solo antes de la carga programada que causa angina. La ingesta constante de nitratos es inútil o incluso perjudicial, ya que provoca un rápido desarrollo de tolerancia: una disminución progresiva o la desaparición completa del efecto antianginoso. La eficacia de los fármacos se monitoriza constantemente mediante el aumento de la tolerancia a la actividad física.

En pacientes con angina grave persistente (CF III-IV), a pesar del tratamiento farmacológico, está indicada la angiografía coronaria para aclarar la naturaleza y extensión del daño a las arterias coronarias y evaluar la posibilidad de tratamiento quirúrgico: angioplastia coronaria con balón o injerto de derivación aortocoronaria.

Características del tratamiento de pacientes con síndrome X. El síndrome X se denomina angina de pecho en pacientes con arterias coronarias normales (el diagnóstico se establece mediante una angiografía coronaria). La causa del síndrome X es una disminución de la capacidad de vasodilatación de las arterias coronarias pequeñas (angina microvascular).

El tratamiento quirúrgico es imposible en pacientes con síndrome X. La farmacoterapia para el síndrome X también es menos efectiva que en pacientes con estenosis de la arteria coronaria. Con frecuencia se observa refractariedad a los nitratos. El efecto antianginoso se observa en aproximadamente la mitad de los pacientes. La farmacoterapia se selecciona mediante ensayo y error, evaluando principalmente la efectividad de los nitratos y los antagonistas del calcio. En pacientes con tendencia a la taquicardia, el tratamiento comienza con betabloqueantes, y en pacientes con bradicardia, se puede observar un efecto positivo con la prescripción de eufilina. Además de los antianginosos, los alfa-1 bloqueantes, como la doxazosina, pueden ser eficaces en el síndrome X. También se utilizan fármacos como el mildronato o la trimetazidina. Dado que los pacientes con síndrome X tienen un pronóstico muy favorable, la base del tratamiento es la psicoterapia racional, una explicación de la seguridad de esta enfermedad. La adición de imipramina (50 mg/día) a los antianginosos aumenta la efectividad del tratamiento.

Angina espontánea

Para detener los ataques de angina espontánea, se administra primero nitroglicerina sublingual. Si no hay efecto, se administra nifedipino (la tableta se mastica).

Los antagonistas del calcio son el fármaco de elección para prevenir los ataques recurrentes de angina espontánea. Son eficaces en aproximadamente el 90% de los pacientes. Sin embargo, a menudo es necesario utilizar dosis máximas de antagonistas del calcio o una combinación de varios fármacos de este grupo simultáneamente, incluso con los tres subgrupos simultáneamente: verapamilo + diltiazem + nifedipino. Si el efecto es insuficiente, se añaden nitratos al tratamiento durante un tiempo prolongado. En pocos meses, la mayoría de los pacientes experimentan una mejoría notable o una remisión completa. Con especial frecuencia, se observa una rápida desaparición de la tendencia a las reacciones espásticas y una remisión prolongada en pacientes con angina espontánea aislada, sin angina de esfuerzo concomitante (en pacientes con arterias coronarias normales o ligeramente alteradas).

Los betabloqueantes pueden aumentar la tendencia a reacciones vasoespásticas de las arterias coronarias. Sin embargo, si se presentan episodios de angina espontánea en un paciente con angina grave, se utilizan antagonistas del calcio en combinación con betabloqueantes. El tratamiento más adecuado es el nibivolol. Se ha informado de una eficacia bastante alta de cordarona. En algunos pacientes, la administración de doxazosina, clonidina o nicorandil resulta eficaz.

Angina nocturna

Existen tres variantes posibles: angina de mínimo esfuerzo (angina que se presenta en decúbito supino, también conocida como angina de decúbito), y angina en sueños con aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, angina por insuficiencia circulatoria y angina espontánea. En los dos primeros casos, la angina es equivalente a la disnea paroxística nocturna. En las tres variantes, puede ser eficaz prescribir nitratos de liberación prolongada por la noche (formulaciones prolongadas de dinitrato y mononitrato de isosorbida, parche de nitroderm y pomada de nitroglicerina). En caso de diagnóstico presuntivo de angina de mínimo esfuerzo, es recomendable evaluar el efecto de los betabloqueantes. En la angina espontánea, los antagonistas del calcio son los más eficaces. En caso de insuficiencia circulatoria, se prescriben nitratos e inhibidores de la ECA. Mediante la evaluación sistemática de la eficacia de la prescripción de diversos fármacos y sus combinaciones, se selecciona la opción de tratamiento más adecuada.

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Métodos quirúrgicos de tratamiento de la enfermedad coronaria

La principal indicación para el tratamiento quirúrgico de la cardiopatía coronaria es la persistencia de angina grave (CF III-IV), a pesar del tratamiento farmacológico intensivo (angina refractaria). La simple presencia de angina CF III-IV indica que el tratamiento farmacológico no es lo suficientemente eficaz. Las indicaciones y la naturaleza del tratamiento quirúrgico se especifican según los resultados de la angiografía coronaria, en función del grado, la prevalencia y las características de la lesión coronaria.

Existen dos métodos principales de tratamiento quirúrgico de la enfermedad coronaria: la angioplastia coronaria con balón (BCA) y la cirugía de derivación de la arteria coronaria (CABG).

Las indicaciones absolutas para la cirugía de revascularización coronaria (CABG) son la presencia de estenosis del tronco común de la coronaria izquierda o enfermedad de tres vasos, especialmente si la fracción de eyección está reducida. Además de estas dos indicaciones, la CABG es recomendable en pacientes con enfermedad de dos vasos si existe estenosis proximal de la rama descendente anterior izquierda. La CABG en pacientes con estenosis del tronco común de la coronaria izquierda aumenta la esperanza de vida en comparación con el tratamiento farmacológico (la supervivencia a los 5 años tras la CABG es del 90 %, con tratamiento farmacológico, del 60 %). La CABG es algo menos eficaz en la enfermedad de tres vasos combinada con disfunción ventricular izquierda.

La angioplastia coronaria es un método de la cardiología invasiva (o intervencionista). Durante la angioplastia coronaria, se suelen insertar stents en las arterias coronarias (prótesis endovasculares metálicas o plásticas). Se ha demostrado que el uso de stents reduce la incidencia de reoclusiones y reestenosis coronarias entre un 20 y un 30 %. Si no se produce reestenosis en el plazo de un año tras la PAC, el pronóstico para los 3-4 años siguientes es muy favorable.

Los resultados a largo plazo de la PAC aún no se han estudiado suficientemente. En cualquier caso, el efecto sintomático (la desaparición de la angina) se observa en la mayoría de los pacientes.