Shock hemorrágico - Síntomas

Los síntomas del shock hemorrágico tienen las siguientes etapas:

• Etapa I – choque compensado;
• Estadio II: shock reversible descompensado;
• Estadio III: shock irreversible.

Las etapas del shock se determinan basándose en una evaluación del complejo de manifestaciones clínicas de pérdida de sangre correspondientes a los cambios fisiopatológicos en los órganos y tejidos.

El shock hemorrágico en estadio 1 (síndrome de bajo gasto o shock compensado) suele presentarse con una pérdida de sangre equivalente aproximadamente al 20 % del CCB (del 15 % al 25 %). En esta etapa, la compensación de la pérdida de CCB se lleva a cabo mediante la hiperproducción de catecolaminas. El cuadro clínico se caracteriza por síntomas que indican una alteración funcional de la actividad cardiovascular: palidez, desolación de las venas subcutáneas de los brazos, taquicardia moderada de hasta 100 latidos/min, oliguria moderada e hipotensión venosa. La hipotensión arterial es inexistente o leve.

Si el sangrado se ha detenido, la fase compensada del shock puede continuar durante bastante tiempo. Si no se detiene, los trastornos circulatorios se agravan y se inicia la siguiente fase del shock.

La etapa 2 del shock hemorrágico (shock reversible descompensado) se desarrolla con una pérdida de sangre equivalente al 30-35% del CCB (del 25% al 40%). En esta etapa del shock, los trastornos circulatorios se agravan. La presión arterial disminuye, ya que la alta resistencia periférica causada por el espasmo vascular no compensa el bajo gasto cardíaco. El riego sanguíneo al cerebro, corazón, hígado, riñones, pulmones e intestinos se ve afectado y, como consecuencia, se desarrolla hipoxia tisular y una acidosis mixta que requiere corrección. En el cuadro clínico, además de una caída de la presión arterial sistólica por debajo de 13,3 kPa (100 ml Hg) y una disminución de la amplitud de la presión del pulso, hay taquicardia pronunciada (120-130 latidos/min), dificultad para respirar, acrocianosis en el contexto de piel pálida, sudor frío, ansiedad, oliguria por debajo de 30 ml/h, ruidos cardíacos apagados y una disminución de la presión venosa central (PVC).

El shock en etapa 3 (shock irreversible descompensado) se desarrolla con una pérdida de sangre equivalente al 50% del BCC (del 40% al 60%). Su desarrollo está determinado por otros trastornos de la microcirculación: estasis capilar, pérdida de plasma, agregación de elementos formes de la sangre y aumento de la acidosis metabólica. La presión arterial sistólica desciende por debajo de valores críticos. El pulso se acelera a 140 latidos por minuto o más. Los trastornos respiratorios se intensifican; se observan palidez extrema o marmoleado de la piel, sudor frío, frío repentino en las extremidades, anuria, estupor y pérdida de la consciencia. Los signos esenciales de la etapa terminal del shock son un aumento del hematocrito y una disminución del volumen plasmático.

El diagnóstico de shock hemorrágico no suele ser difícil, especialmente en presencia de hemorragia externa. Sin embargo, el diagnóstico precoz del shock compensado, que garantiza un tratamiento exitoso, a veces es pasado por alto por los médicos debido a la subestimación de los síntomas existentes. La gravedad del shock no puede evaluarse únicamente con base en las cifras de presión arterial o la cantidad de sangre perdida durante la hemorragia externa. La idoneidad de la hemodinámica se juzga mediante un conjunto de síntomas e indicadores bastante simples:

• color y temperatura de la piel, especialmente de las extremidades;
• legumbres;
• valor de la presión arterial;
• índice de choque";
• diuresis horaria;
• Nivel CVP;
• índice de hematocrito;
• Prueba de acidez sanguínea.

Color y temperatura de la piel- estos son indicadores del flujo sanguíneo periférico: piel cálida y rosada, color rosado del lecho ungueal, incluso con presión arterial reducida, indican un buen flujo sanguíneo periférico; piel fría y pálida con presión arterial normal e incluso ligeramente elevada indica centralización de la circulación sanguínea y flujo sanguíneo periférico deteriorado; jaspeado de la piel y acrocianosis: esto ya es una consecuencia de una alteración profunda de la circulación periférica, paresia vascular, que se acerca a la irreversibilidad de la condición.

Frecuencia del pulsoSirve como un indicador simple e importante del estado del paciente solo en comparación con otros síntomas. Por lo tanto, la taquicardia puede indicar hipovolemia e insuficiencia cardíaca aguda. Estas afecciones pueden diferenciarse midiendo la presión venosa central. La evaluación de la presión arterial debe abordarse desde una perspectiva similar.

Un indicador simple y bastante informativo del grado de hipovolemia en el shock hemorrágico es el llamado índice de shock.La relación entre la frecuencia cardíaca por minuto y la presión arterial sistólica. En personas sanas, este índice es de 0,5; con una disminución del BCC del 20-30 %, aumenta a 1,0. Con una pérdida del 30-60 %, es de 1,5. Con un índice de shock de 1,0, el estado del paciente es gravemente alarmante, y con un aumento a 1,5, su vida corre peligro.

Diuresis horariaSirve como un indicador importante que caracteriza el flujo sanguíneo orgánico. Una disminución de la diuresis a 30 ml indica insuficiencia de la circulación periférica; por debajo de 15 ml, indica la proximidad de la irreversibilidad del shock descompensado.

CVPEs un indicador de gran importancia en la evaluación integral del estado del paciente. En la práctica clínica, los valores normales de PVC son de 0,5 a 1,2 kPa (50 a 120 mm H₂O). Estos valores pueden ser un criterio para determinar la dirección principal del tratamiento. Un nivel de PVC inferior a 0,5 kPa (50 mm H₂O) indica hipovolemia grave, que requiere reposición inmediata. Si la presión arterial permanece baja durante la terapia de infusión, un aumento de la PVC superior a 1,4 kPa (140 mm H₂O) indica una descompensación de la actividad cardíaca y determina la necesidad de terapia cardíaca. En la misma situación, los valores bajos de PVC requieren un aumento de la velocidad de infusión volumétrica.

El valor del hematocrito, en combinación con los datos anteriores, constituye una buena prueba para determinar la correcta o incorrecta circulación sanguínea. El hematocrito en mujeres es del 43 % (0,43 l/l). Una disminución del hematocrito por debajo del 30 % (0,30 l/l) es un síntoma alarmante, y por debajo del 25 % (0,25 l/l), indica una pérdida de sangre grave. Un aumento del hematocrito en el shock en estadio III indica la irreversibilidad de su evolución.

Definición de KOSSegún Zinggaard-Andersen, el micrométodo Astrula es un estudio muy recomendable para recuperar a un paciente del estado de shock. Se sabe que el shock hemorrágico se caracteriza por acidosis metabólica, que puede combinarse con problemas respiratorios: pH plasmático inferior a 7,38, concentración de bicarbonato sódico inferior a 24 mmol/l, PCO2 _superior a 6,67 kPa (50 mmHg) con déficit de bases (la concentración de -BE superior a 2,3 mmol/l). Sin embargo, en la fase final de los trastornos metabólicos, puede desarrollarse alcalosis: pH plasmático superior a 7,45 combinado con exceso de bases. El indicador de SB es superior a 29 mmol/l y el indicador de -f-BE superior a 2,3 mmol/l.

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