Colecistitis crónica - Diagnóstico

Datos de laboratorio e instrumentales

Intubación duodenal fraccionada

La intubación duodenal fraccionada (FDS) tiene las siguientes ventajas sobre la intubación duodenal convencional:

• permite tener una idea más clara del estado funcional de la vesícula biliar y de los conductos biliares;
• Permite diagnosticar el tipo de discinesia vesicular.

Antes de insertar la sonda, se debe tomar una muestra faríngea para examen bacteriológico. Posteriormente, el paciente debe enjuagarse la cavidad oral con una solución desinfectante para reducir la posibilidad de introducir microflora de la cavidad oral en porciones de bilis. La sonda duodenal se inserta en el duodeno por la mañana en ayunas. Es más preferible utilizar una sonda de dos canales de NA Skuya para la extracción separada del contenido gástrico y duodenal. Un canal de la sonda se encuentra en el estómago y el otro en el duodeno. El jugo gástrico debe extraerse continuamente con una jeringa o una unidad de vacío, ya que cuando el ácido clorhídrico del jugo gástrico entra en el duodeno, la bilis se vuelve turbia. Además, el ácido clorhídrico estimula la secreción pancreática y la excreción biliar debido a la liberación de las hormonas secretina y colecistoquinina-pancreozimina.

Si no se dispone de una sonda de dos canales, se debe utilizar una sonda duodenal de un solo canal.

La recogida de bilis del contenido duodenal se realiza en tubos de ensayo numerados cada 5 minutos.

Hay cinco fases del sondeo duodenal fraccionado.

1 - Fase del colédoco: comienza después de que la oliva sonda se localiza en el duodeno (ángulo de la porción horizontal descendente e inferior). Durante este período, el esfínter de Oddi se encuentra en estado relajado y una porción de bilis transparente de color amarillo claro se libera del conducto biliar común (colédoco) como resultado de la irritación del duodeno causada por la oliva sonda.

Se tiene en cuenta el tiempo durante el cual se secreta la bilis y su volumen.

La fase 1 refleja la secreción basal de bilis (fuera de la digestión) y el estado parcialmente funcional del esfínter de Oddi.

Normalmente, se secretan 15-20 ml de bilis en 10-15 minutos (según algunos datos, en 20-40 minutos).

Una vez finalizada la secreción de bilis en el duodeno, se introduce lentamente a través del tubo duodenal durante 5-7 minutos una solución tibia de sulfato de magnesio al 33% calentada a 37°C (30 ml o al 5%) (50 ml).

En respuesta a la introducción del estímulo, el esfínter de Oddi se cierra reflejamente y permanece cerrado durante la segunda fase del sondaje.

Fase 2 (esfínter de Oddi cerrado, período de latencia de la secreción biliar): refleja el tiempo transcurrido desde la introducción de la solución colecistocinética hasta la aparición de la secreción biliar. En este momento, no se secreta bilis. Esta fase caracteriza la presión colestásica en las vías biliares, la disposición de la vesícula biliar para vaciarse y su tono.

Normalmente la fase del esfínter de Oddi cerrado dura 3-6 minutos.

Si la bilis aparece antes de 3 minutos, esto indica hipotensión del esfínter de Oddi. Un aumento en el tiempo de cierre del esfínter de Oddi durante más de 6 minutos indica un aumento en su tono o una obstrucción mecánica del flujo de salida de la bilis. Para resolver el problema de la naturaleza de los cambios, se pueden administrar 10 ml de solución tibia (calentada a 37 °C) de novocaína al 1% a través de una sonda. La aparición de bilis de color amarillo claro después de esto indica un espasmo del esfínter de Oddi (la novocaína alivia el espasmo). Si la bilis no se libera dentro de los 15 minutos posteriores a la administración de novocaína, se puede administrar al paciente media tableta de nitroglicerina debajo de la lengua y, si no hay efecto, se puede reintroducir un agente colecinético (20 ml de aceite vegetal o 50 ml de una solución de glucosa al 40%, xilitol) a través de una sonda en el duodeno. Si después de esto no aparece bilis, se debe comprobar radiológicamente la posición de la sonda en el duodeno y, si la sonda está colocada correctamente, se puede suponer una estenosis en la zona del colédoco.

Fase 3 – Bilis A (fase del conducto cístico) – comienza con la apertura del esfínter de Oddi y la aparición de la bilis clara A hasta la liberación de la bilis oscura concentrada de la vesícula biliar.

Normalmente, este período dura entre 3 y 6 minutos, durante los cuales se liberan entre 3 y 5 ml de bilis ligera desde los conductos biliares cístico y común.

Esta fase refleja el estado de estos conductos. Un aumento de la duración de la fase 3 superior a 7 minutos indica un aumento del tono del esfínter de Lutkens (ubicado en la transición del cuello de la vesícula biliar al conducto cístico) o hipotensión vesicular.

La hipotensión de la vesícula biliar sólo puede discutirse después de comparar los datos de los estadios III y IV.

La bilis de las fases 1, 2 y 3 constituye la porción clásica A del sondeo duodenal convencional (no fraccionado).

Fase 4 - vesícula biliar (bilis quística, fase biliar B) - caracteriza la relajación del esfínter de Lutkens y el vaciamiento de la vesícula biliar.

La fase 4 comienza con la apertura del esfínter de Lutkens y la aparición de bilis concentrada de color oliva oscuro y finaliza cuando se detiene la secreción de esta bilis.

La secreción de bilis de la vesícula biliar es inicialmente muy intensa (4 ml por minuto), luego disminuye gradualmente.

Normalmente, la vesícula biliar tarda entre 20 y 30 minutos en vaciarse, tiempo durante el cual se libera un promedio de 30 a 60 ml de bilis de color oliva oscuro (con el sondaje cromático, la bilis se colorea de azul verdoso).

La secreción intermitente de bilis vesicular indica disinergia de los esfínteres de Lütkens y Oddi. Un aumento en el tiempo de secreción biliar vesicular (más de 30 minutos) y un aumento de la cantidad de más de 60-85 ml indican hipotensión vesicular. Si la duración de la fase 4 es inferior a 20 minutos y se secretan menos de 30 ml de bilis, esto indica discinesia hipertónica vesicular.

La fase 5, la fase de bilis hepática-C, ocurre tras finalizar la secreción de bilis B. Comienza con la secreción de bilis dorada (hepática). Esta fase caracteriza la función exocrina del hígado. Durante los primeros 15 minutos, la bilis hepática se secreta intensamente (1 ml o más por minuto), para posteriormente volverse monótona (0,5-1 ml por minuto). Una secreción significativa de bilis hepática en la fase 5, especialmente durante los primeros 5-10 minutos (>7,5 ml/5 min), indica la actividad del esfínter de Mirizzi, ubicado en la parte distal del conducto hepático e impidiendo el movimiento retrógrado de la bilis durante la contracción de la vesícula biliar.

Bilis - Es aconsejable recolectarla durante 1 hora o más, estudiando la dinámica de su secreción y tratando de obtener bilis residual vesicular sin reintroducir un irritante vesicular.

La contracción repetida de la vesícula biliar suele ocurrir entre 2 y 3 horas después de la introducción del irritante. Desafortunadamente, en la práctica, la intubación duodenal se completa entre 10 y 15 minutos después de la aparición de bilis hepática.

Muchos sugieren distinguir la fase 6, la fase de bilis residual vesicular. Como se indicó anteriormente, 2-3 horas después de la introducción del irritante, la vesícula biliar se contrae de nuevo.

Normalmente, la duración de la fase 6 es de 5 a 12 minutos, tiempo durante el cual se secretan entre 10 y 15 ml de bilis de color oliva oscuro.

Algunos investigadores sugieren no esperar de 2 a 3 horas, sino introducir un irritante poco después de obtener la bilis hepática (después de 15 a 20 minutos) para asegurar el vaciado completo de la vesícula biliar. Obtener cantidades adicionales de bilis biliar (residual) durante este periodo indica un vaciado incompleto de la vesícula biliar durante su primera contracción y, en consecuencia, hipotensión.

Para un estudio más detallado de la función del aparato esfinteriano de la vía biliar, es aconsejable estudiar gráficamente la secreción biliar, expresando el volumen de bilis obtenido en ml y el tiempo de secreción biliar en min.

Se propone determinar una serie de indicadores de la secreción biliar:

• La tasa de secreción biliar de la vejiga (refleja la eficiencia de liberación de bilis por la vejiga) se calcula utilizando la fórmula:

H=Y/T, donde H es la tasa de secreción biliar de la vesícula biliar; V es el volumen de bilis vesicular (porción B) en ml; T es el tiempo de secreción biliar en min. Normalmente, la tasa de secreción biliar es de aproximadamente 2,5 ml/min.

• El índice de evacuación es un indicador de la función motora de la vesícula biliar y se determina mediante la fórmula:

IE = H/Vostat*100 %. IE es el índice de evacuación; H es la tasa de secreción biliar de la vesícula biliar; Vostat es el volumen residual de bilis vesicular en ml. Normalmente, el índice de evacuación es de aproximadamente el 30 %.

• La liberación efectiva de bilis por el hígado está determinada por la fórmula:

EVL = Porción V de bilis C en 1 hora en ml/60 min, donde EVL es la liberación efectiva de bilis hepática. Normalmente, EVL es de aproximadamente 1-1,5 ml/min.

• El índice de presión secretora del hígado se calcula mediante la fórmula:

El índice de presión secretora hepática = EEJ/H * 100%, donde EEJ es la liberación efectiva de bilis hepática; H es la tasa de secreción de bilis hepática desde la vesícula biliar (liberación efectiva de bilis por la vesícula biliar). Normalmente, el índice de presión secretora hepática es de aproximadamente el 59-60%.

El sondeo duodenal fraccionado puede realizarse cromatográfico. Para ello, el día anterior al sondeo duodenal, a las 21:00 h, dos horas después de la última comida, el paciente toma 0,2 g de azul de metileno en una cápsula de gelatina por vía oral. A la mañana siguiente, a las 9:00 h (es decir, 12 horas después de la toma del colorante), se realiza el sondeo fraccionado. El azul de metileno, tras ser absorbido en el intestino, entra en el hígado con el torrente sanguíneo y se reduce en él, convirtiéndose en un leucocompuesto incoloro. Posteriormente, al entrar en la vesícula biliar, el azul de metileno decolorado se oxida, se convierte en un cromógeno y tiñe la bilis vesicular de un azul verdoso. Esto permite distinguir con seguridad la bilis vesicular de otras fases biliares que conservan su color normal.

La bilis obtenida durante la intubación duodenal se examina bioquímicamente, microscópicamente y bacterioscópicamente; se determinan sus propiedades físicas y la sensibilidad de la flora a los antibióticos.

La bilis debe examinarse inmediatamente después de su recolección, ya que los ácidos biliares que contiene destruyen rápidamente los elementos formes. La bilis debe entregarse tibia al laboratorio (los tubos de ensayo con bilis se colocan en un frasco con agua tibia) para que las lamblias se detecten más fácilmente al microscopio (en la bilis fría, pierden su actividad motora).

Cambios en los parámetros de la sonda duodenal (porción "B"), característicos de la colecistitis crónica

1. Presencia de un gran número de leucocitos, especialmente la detección de sus agrupaciones. La cuestión del valor diagnóstico de la detección de leucocitos en la bilis como signo de un proceso inflamatorio aún no se ha resuelto definitivamente. Los leucocitos pueden penetrar en cualquier porción del contenido duodenal desde la mucosa de la cavidad oral, el estómago y el duodeno. Los leucocitos, células del epitelio cilíndrico del duodeno que se han transformado en células grandes y redondas similares a leucocitos bajo la influencia del sulfato de magnesio, a menudo se confunden con leucocitos. Además, debe tenerse en cuenta que los leucocitos se digieren rápidamente por la bilis, lo que, por supuesto, reduce su valor diagnóstico.

En este sentido, actualmente se cree que la detección de leucocitos en la porción B es signo de un proceso inflamatorio solo si se dan las siguientes condiciones:

• Si el número de leucocitos es muy alto, se debe utilizar la tinción de Romanovsky-Giemsa para identificarlos y realizar un estudio citoquímico del contenido de peroxidasa en las células. Los leucocitos reaccionan positivamente a la mieloperoxidasa, mientras que los leucocitoides no.
• si se encuentran acumulaciones de leucocitos y células epiteliales columnares en las escamas de moco (el moco protege a los leucocitos de la acción digestiva de la bilis);
• si la detección de leucocitos en la bilis se acompaña de otros signos clínicos y de laboratorio de colecistitis crónica.

La detección de leucocitos no tiene valor diagnóstico. Para detectar leucocitos y otras células en la bilis, se deben examinar al menos de 15 a 20 preparaciones al microscopio.

2. El examen visual de la bilis revela una marcada turbidez, escamas y moco. En una persona sana, todas las porciones de la bilis son transparentes y no contienen impurezas patológicas.
3. Detección de un gran número de células epiteliales columnares en la bilis. Se sabe que se pueden detectar tres tipos de epitelio columnar en la bilis: epitelio fino de los conductos biliares intrahepáticos en la colangitis (en la porción "C"); epitelio alargado del colédoco cuando está inflamado (porción "A"); epitelio ancho de la vesícula biliar en la colecistitis.

La colecistitis crónica se caracteriza por la detección de un gran número de células epiteliales columnares (en su mayoría anchas) en la bilis de la vesícula biliar. Estas células se encuentran no solo individualmente, sino también en grupos (capas) de 25 a 35 células.

4. Disminución del pH de la bilis biliar. Normalmente, el pH de la bilis biliar se encuentra entre 6,5 y 7,5. En enfermedades inflamatorias del sistema biliar, la reacción se vuelve ácida. Según investigadores, en caso de exacerbación de la colecistitis crónica, el pH de la bilis biliar puede estar entre 4,0 y 5,5.
5. Aparición de cristales de colesterol y bilirrubinato cálcico. La colecistitis crónica se caracteriza por la aparición de cristales de colesterol y bilirrubinato cálcico. La detección de una gran cantidad de estos cristales indica una desestabilización de la estructura coloidal de la bilis (discrinia). La aparición de conglomerados de estos cristales y moco puede indicar propiedades litogénicas de la bilis, la formación de microlitos y una peculiar transformación de la colecistitis no calculosa en calculosa. Junto con los microlitos, a menudo se encuentra "arena": pequeños granos de diversos tamaños y colores (incoloros, que refractan la luz, marrones), reconocibles solo al microscopio, que se encuentran en las escamas de moco.
6. Disminución de la densidad relativa de la bilis vesicular. Normalmente, la densidad relativa de la bilis vesicular es de 0,016 a 1,035 kg/l. En la exacerbación grave de la colecistitis crónica, se observa una disminución de la densidad relativa de la bilis vesicular debido a su dilución por el exudado inflamatorio.
7. Cambios en la composición bioquímica de la bilis. La bilis es una solución coloidal compleja que contiene colesterol, bilirrubina, fosfolípidos, ácidos biliares y sus sales, minerales, proteínas, sustancias mucoides y enzimas.

Durante una exacerbación de la colecistitis crónica, la composición bioquímica de la bilis cambia:

• la cantidad de sustancias mucínicas que reaccionan con el reactivo DPA aumenta, lo que aumenta significativamente la actividad de la reacción DPA;
• el contenido de glicoproteínas (hexosaminas, ácidos siálicos, fucosas) en la bilis aumenta de 2 a 3 veces;
• el contenido de ácidos biliares disminuye;
• la relación colato-colesterol (la relación entre el contenido de ácidos biliares en la bilis y el nivel de colesterol en ella) disminuye;
• El contenido del complejo lipoproteico (lípido) disminuye.

El complejo macromolecular de lipoproteínas es un compuesto complejo formado en el hígado que incluye los principales componentes de la bilis: ácidos biliares, fosfolípidos, colesterol, bilirrubina y proteínas, agrupados alrededor de núcleos lipoproteicos para formar un complejo macromolecular. Este complejo asegura la estabilidad coloidal de la bilis y su flujo desde el hígado hasta el intestino. Los fosfolípidos biliares forman micelas con el colesterol, y los ácidos biliares las estabilizan y lo convierten en una forma soluble.

• El contenido de fibrinógeno y sus productos metabólicos en la bilis de la vesícula biliar aumenta considerablemente;
• Se observa proteinocolia: aumento de la secreción de proteínas séricas (principalmente albúminas) en la bilis con una disminución simultánea del contenido de inmunoglobulina A secretora.

8. Aumento del contenido de peróxidos lipídicos en la bilis de la vesícula biliar.

El aumento de la cantidad de peróxidos lipídicos en la bilis es consecuencia de la activación aguda de la oxidación lipídica por radicales libres. El nivel de peróxidos lipídicos se correlaciona claramente con la gravedad del proceso inflamatorio en la vesícula biliar.

9. Examen bacteriológico de la bilis. El objetivo del examen bacteriológico de la bilis es detectar la flora bacteriana y determinar su sensibilidad a los agentes antibacterianos. El estudio tiene valor diagnóstico si la cantidad de bacterias supera las 100.000 en 1 ml de bilis.

Examen ecográfico de la vesícula biliar

La ecografía (US) es actualmente el método principal para diagnosticar enfermedades del sistema biliar. La resolución de los ecógrafos modernos es de 0,1 mm.

La ecografía de la vesícula biliar se realiza por la mañana en ayunas, no antes de 12 horas después de la última comida (es decir, tras el ayuno nocturno). A los pacientes con enfermedades intestinales concomitantes y flatulencia se les recomienda excluir de su dieta los alimentos que aumentan la hinchazón (pan negro, guisantes, judías, chucrut, leche entera, uvas, etc.) 1 o 2 horas antes de la exploración, y también recetar preparados enzimáticos (digestivos u otros) 1 o 2 comprimidos 3 veces al día, y carbón activado antes de acostarse.

La ecografía se realiza con el paciente tumbado boca arriba, manteniendo la respiración en la fase de inspiración profunda y, si es necesario, también sobre el lado izquierdo y de pie.

Normalmente, la vesícula biliar se ve como una formación eco-negativa claramente contorneada con forma de pera, ovoide o cilíndrica. La longitud de la vesícula biliar varía de 6 a 9,5 cm, y el ancho (diámetro) no excede los 3-3,5 cm. La pared de la vesícula biliar se ve como una línea delgada homogénea de ecogenicidad moderadamente aumentada durante la ecografía. Por lo general, el grosor de la pared de la vesícula biliar no excede los 2 mm. Los contornos externos e internos de la pared de la vejiga son claros y uniformes. Según la investigación, la densidad de la pared de la vejiga aumenta con la edad. Después de los 60 años, el tejido conectivo se desarrolla gradualmente en la capa muscular y la membrana mucosa de la vejiga, la pared de la vejiga se vuelve esclerótica y compacta. Por lo tanto, la densidad de la pared de la vesícula biliar debe evaluarse teniendo en cuenta la edad del paciente.

Signos ecográficos de colecistitis crónica:

• Engrosamiento de la pared vesicular superior a 2 mm. Cabe destacar que el engrosamiento difuso de la pared vesicular también puede observarse con hipoalbuminemia en la cirrosis hepática.
• Compactación de la pared vesicular, especialmente con engrosamiento. La compactación local (aumento de la ecogenicidad) de la pared vesicular ocurre con la colesterosis. La colesterosis vesicular consiste en el depósito de ésteres de colesterol en la pared vesical, con alteración de su función motora. También se presenta en mujeres obesas después de los 35 años. Con la colesterosis, las paredes vesiculares se muestran engrosadas y presentan estrías transversales en el ecograma.
• irregularidades y deformaciones del contorno de la burbuja;
• disminución o ausencia del movimiento de la vesícula biliar durante la respiración;
• Inhomogeneidad del contenido, «sedimento biliar» («inhomogeneidad parietal de la cavidad vesicular»). Este sedimento está compuesto por cristales de colesterol, bilirrubina cálcica, bilis espesa y microlitos.
• dolor al presionar el sensor del dispositivo en la zona de proyección de la vesícula biliar (síntoma de Murphy ecográfico positivo);
• agrandamiento o reducción del tamaño de la vesícula biliar;
• deformación de la vejiga por adherencias, limitación de su movilidad al cambiar la posición corporal (pericolecistitis);
• infiltración del tejido hepático periquístico, que se manifiesta por un aumento de la ecogenicidad del parénquima hepático alrededor de la vesícula biliar con un contorno de borde desigual a lo largo de la periferia de esta área ecogénica;
• Disminución de la distensibilidad de la vesícula biliar debido al desarrollo de cambios inflamatorios y escleróticos en su pared. Para detectar este síntoma, se utiliza una prueba con ácido deshidrocólico. Dos o tres horas después de la administración oral de ácido deshidrocólico (10 mg/kg de peso corporal), que tiene un efecto colerético, se mide el volumen de la vesícula biliar mediante el método de la suma de cilindros, se determina la luz del colédoco y se administran 0,5-0,8 ml de solución de sulfato de atropina al 0,1% por vía subcutánea. Las mediciones se repiten después de 50-70 minutos. Si la luz del colédoco ha aumentado o se ha mantenido igual, y el volumen de la vesícula biliar ha aumentado menos del 30%, se diagnostica colecistitis crónica.

La ecografía también permite diagnosticar la discinesia biliar.

Examen radiográfico de la vesícula biliar

Los métodos radiológicos de examen de la vesícula biliar (radiografía de estudio, colecistografía oral, colecistocolangiografía intravenosa) se utilizan principalmente para diagnosticar cálculos en los conductos biliares y trastornos de la función motora de la vesícula biliar.

La importancia de los métodos de examen radiológico en el diagnóstico de la colecistitis crónica alitiásica es limitada. Los signos radiológicos más significativos de la colecistitis crónica alitiásica son:

• alteración de la capacidad de concentración y de la función motora de la vesícula biliar (disminución brusca del vaciado de la vesícula biliar);
• deformación de la vesícula biliar (contornos desiguales debido a la pericolecistitis).

Estudio radioisotópico del tracto biliar

La gammagrafía hepatobiliar con 95mTc es la más óptima. Este método permite detectar principalmente trastornos de la función motora de la vesícula biliar. La colecistitis crónica no litiásica se manifiesta en la gammagrafía con los siguientes signos:

• alteraciones persistentes en la velocidad de llenado y vaciado de la vesícula biliar;
• aumentando o disminuyendo su tamaño;
• compactación del lecho de la vesícula biliar.

Termografía (imágenes térmicas)

La termografía se basa en la propiedad del cuerpo humano de emitir rayos infrarrojos. El termógrafo convierte la radiación infrarroja en una imagen visible. En caso de una exacerbación pronunciada de la colecistitis crónica, se observa un aumento local de la temperatura de 0,3 a 2 °C en la proyección de la vesícula biliar. Al mismo tiempo, en el termógrafo (cámara termográfica), la zona de la vesícula biliar se ve clara (cuanto más activo es el proceso inflamatorio, más brillante es el brillo).

Análisis de sangre periférica

Los cambios en el análisis de sangre periférica dependen de la gravedad del proceso inflamatorio, las enfermedades concomitantes y las complicaciones. Durante una exacerbación de la colecistitis crónica, pueden observarse los siguientes cambios: leucocitosis moderada; desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda con aumento del número de neutrófilos en banda; aumento de la VSG.

Análisis bioquímico de sangre

_{Durante la exacerbación de la colecistitis crónica, el contenido de ácidos siálicos, seromucoide, fibrina y α2} -globulinas en la sangre aumenta y, con un curso frecuentemente recurrente, puede aumentar el nivel de gammaglobulinas.

Análisis de sangre inmunológicos

En el curso prolongado de la colecistitis crónica con recaídas frecuentes y persistentes, se pueden observar cambios moderados en el estado inmunológico: una disminución en el número y la actividad funcional de los linfocitos B y T, una disminución en el nivel de inmunoglobulinas de clase A.

Gravedad del curso

La forma leve se caracteriza por las siguientes manifestaciones:

• Las exacerbaciones son raras (1-2 veces al año) y de corta duración (no más de 2-3 semanas);
• el dolor no es intenso, se localiza en la zona de la vesícula, dura 10-30 minutos y suele desaparecer por sí solo;
• la función hepática no se ve afectada;
• No hay complicaciones.

Gravedad moderada:

• Las exacerbaciones son frecuentes (5-6 veces al año) y prolongadas;
• el dolor es persistente, de larga duración, tiene una irradiación característica y se alivia con antiespasmódicos y analgésicos;
• Las pruebas de función hepática pueden ser anormales;
• Son posibles complicaciones del sistema digestivo, pero pocas y no muy pronunciadas.

La forma grave presenta las siguientes características:

• las exacerbaciones son frecuentes (1-2 veces al mes o más) y de larga duración;
• el dolor es intenso, dura mucho tiempo y sólo puede aliviarse con la administración repetida de analgésicos y antiespasmódicos;
• Las complicaciones digestivas son frecuentes y se manifiestan claramente. Por lo general, la forma grave y complicada se acompaña de la formación de cálculos biliares.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]