¿Cómo se trata el neuroblastoma?

Actualmente, el tratamiento del neuroblastoma se realiza según el grupo de riesgo. Los factores de riesgo independientes incluyen la edad del paciente mayor de un año y la presencia de la amplificación del gen N MYC. Muchos grupos de investigación introducen diversos factores de riesgo adicionales.

La eficacia del tratamiento se evalúa según los criterios de respuesta al tratamiento:

• remisión completa (RC): no se detecta el tumor;
• remisión parcial muy buena (VGPR) - reducción del volumen del tumor en un 90-99%;
• remisión parcial (RP) - reducción del volumen del tumor en más del 50%;
• remisión mixta (RM) - sin lesiones nuevas, reducción de lesiones antiguas en más del 50%, aumento de algunas lesiones en no más del 25%;
• sin remisión (NR) - disminución de los focos en menos del 50%, aumento de algunos focos en no más del 25%;
• progresión (PROG): lesiones nuevas o un aumento de las antiguas en más del 25% o daño de novo en la médula ósea.

El tratamiento del neuroblastoma debe ser integral. La extirpación quirúrgica del tumor se basa en el principio de la escisión más completa posible dentro de los tejidos sanos. La ubicación del tumor en zonas de difícil acceso puede dificultar el cumplimiento de este principio. La mayoría de los estudios demuestran que la extirpación completa del tumor primario mejora la supervivencia.

Las tácticas de tratamiento dependen de la etapa del proceso y del grupo de riesgo.

En los estadios I-II, se distingue un grupo de "observación", en el que no se administra quimioterapia. Este grupo incluye a pacientes menores de un año sin amplificación del gen N MYC y sin síntomas que pongan en peligro la vida (estado general grave, insuficiencia respiratoria y renal grave, etc.). Algunos investigadores también incluyen en este grupo a niños mayores de un año con neuroblastoma en estadio I-IIa sin amplificación del gen N MYC y sin síntomas que pongan en peligro la vida.

La tasa de curación para pacientes de bajo riesgo supera el 90%. La mayoría de los investigadores incluyen el estadio I-II de la enfermedad en ausencia de amplificación del gen N MYC y el estadio IVS en presencia de factores biológicos favorables (tipo histológico favorable, hiperploidía y ausencia de amplificación del gen N MYC ) en este grupo. En el estadio I, el tratamiento se limita a la escisión quirúrgica del tumor y la observación. Si queda tumor residual, se administra quimioterapia. La presencia de complicaciones graves que pongan en peligro la vida es una indicación para quimioterapia. Los fármacos más utilizados son carboplatino, ciclofosfamida, doxorrubicina y etopósido. Si no hay efecto, se puede utilizar radioterapia. En algunos casos (ausencia de complicaciones graves y tipo de tumor), el manejo del estadio IVS se limita solo a la observación. En un estudio que incluyó a 80 niños con neuroblastoma en estadio IVS, la tasa de supervivencia utilizando esta táctica fue del 100%; cuando se desarrollaron los síntomas, la quimioterapia de dosis baja resultó en una supervivencia del 81%. Según varios estudios, la resección del tumor en estos casos no conduce a un aumento de la supervivencia.

El grupo de riesgo promedio incluye a pacientes menores de un año con neuroblastoma en estadio III-IV sin amplificación de NMyC, así como a pacientes mayores de un año con neuroblastoma en estadio III sin amplificación de NMYC y una variante histológica favorable. La curación de los pacientes del grupo de riesgo promedio es posible en el 70% de los casos. Además, las tasas de curación más altas se observan en niños menores de un año. La quimioterapia incluye los mismos fármacos que para el grupo de bajo riesgo, pero su duración y las dosis acumuladas de citostáticos son mayores.

La tarea más difícil es tratar a los pacientes del grupo de alto riesgo, que incluye casos con amplificación de NM US y/o una variante histológica desfavorable del tumor, y estadio IV en niños mayores de un año. La supervivencia en este grupo es baja y oscila entre el 10 y el 40 %. Incluso con estrategias de tratamiento agresivas, es frecuente observar recaídas.

El enfoque estándar consiste en utilizar regímenes de quimioterapia de dosis alta que incluyen ciclofosfamida, ifosfamida, cisplatino, carboplatino, vincristina, doxorrubicina, dacarbazina y etopósido. Posteriormente, se irradia el tumor primario.

El trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas desempeña un papel importante en la mejora de los resultados del tratamiento. En un amplio estudio aleatorizado con un grupo de niños que recibieron quimioterapia de dosis alta con trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas purificadas, la supervivencia libre de eventos a los 3 años fue del 34 % (en el grupo de niños que solo recibieron quimioterapia de consolidación, solo del 18 %). El mismo estudio demostró la ventaja de usar isotretinoína (ácido 13-cis-retinoico) durante 6 meses tras finalizar la quimioterapia. La supervivencia libre de eventos a los 3 años con el uso de terapia de diferenciación con este fármaco fue significativamente mayor.

Nuevos enfoques terapéuticos para el tratamiento del neuroblastoma de alto riesgo se encuentran actualmente en estudio. Se han logrado ciertos éxitos utilizando anticuerpos monoclonales para antígenos de células de neuroblastoma. Se ha acumulado experiencia utilizando inmunoglobulinas quiméricas para gangliósido 2 expresado en células de neuroblastoma. Después de la unión del anticuerpo a la célula tumoral, su lisis ocurre como resultado de la activación del complemento o citotoxicidad dependiente de anticuerpos. El método se utiliza en pacientes de alto riesgo como terapia adyuvante en presencia de un tumor de volumen mínimo. La radioterapia dirigida con iobenguano (I ^{131 ) ha demostrado ser exitosa en un número de pacientes con tumor residual. Nuevos métodos de trasplante de células madre hematopoyéticas (regímenes mieloablativos con iobenguano-1131}, trasplante en tándem, etc.) están en la etapa de ensayo clínico.

Radioterapia

Los resultados de los estudios realizados no mostraron beneficios en la supervivencia de los pacientes con neuroblastoma que recibieron radioterapia. Actualmente, la radiación se utiliza en presencia de tumor residual tras la quimioterapia o con fines paliativos. La dosis de radiación es de 36-40 Gy. En niños pequeños, se debe calcular cuidadosamente la carga máxima de radiación admisible en diversos órganos y tejidos, así como los posibles efectos negativos en el organismo en crecimiento.

El neuroblastoma es uno de los tumores humanos más singulares, capaz de regresión espontánea y crecimiento rápido. El pronóstico de esta enfermedad depende de la edad del paciente y de diversas características biológicas. Los siguientes problemas son actualmente los más apremiantes en relación con el neuroblastoma:

• la viabilidad de realizar pruebas de detección masivas;
• determinación de un grupo de niños que no requieren terapia (grupo de observación);
• tratamiento de recaídas y formas refractarias de tumores;
• búsqueda de medicamentos con un efecto específico sobre las células del neuroblastoma;
• La posibilidad de vacunación antitumoral.

Resolver estos problemas podría cambiar radicalmente el pronóstico de una de las enfermedades malignas más comunes en los niños.

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