¿Cómo se trata la insuficiencia renal crónica?

Antes de iniciar el tratamiento de un paciente con insuficiencia renal crónica, es necesario determinar la enfermedad que la provocó, su estadio y los principales síntomas clínicos y de laboratorio. La interpretación precisa de estos indicadores es fundamental para el manejo terapéutico y, por lo tanto, para el uso de la misma terminología y enfoques diagnósticos.

Los pacientes con insuficiencia renal crónica requieren corrección dietética y tratamiento del síndrome.

Se recomienda una dieta alta en calorías y baja en proteínas para ayudar a prevenir la desnutrición proteico-energética.

Dieta baja en proteínas. Los productos del metabolismo proteico desempeñan un papel importante en los mecanismos inmunitarios y no inmunitarios de la progresión de la insuficiencia renal crónica (aumento del flujo plasmático renal, que provoca alteraciones hemodinámicas). Seguir una dieta baja en proteínas en las primeras etapas de la insuficiencia renal ayuda a reducir el exceso de fósforo y a retrasar el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario y osteodistrofia renal. Sin embargo, no se recomienda reducir drásticamente el contenido proteico en la dieta de los niños (a diferencia de los adultos). En niños, dependiendo de la edad, el sexo y la gravedad de la insuficiencia renal crónica, la ingesta diaria debe ser de 0,6 a 1,7 g/kg de peso corporal (70 % de proteínas animales).

Para prevenir la desnutrición proteico-energética (DPE), cuyo riesgo es mayor en niños con insuficiencia renal crónica que en adultos, y cuando es necesario excluir ciertos productos de la dieta, es necesario sustituirlos por otros de igual valor nutricional y biológico. Se recomienda el uso de cetoanálogos de aminoácidos, así como la inclusión de productos de soja en la dieta.

Dieta hipofosfato. Esta dieta debe seguirse con un nivel de SCF inferior a 50 ml/min, y el contenido de fósforo en la dieta diaria no debe superar los 800-1000 mg. Entre los productos ricos en fosfatos se incluyen la leche y los productos lácteos, las legumbres, la soja, los guisantes, las lentejas, los productos proteicos (huevos, cordero, aves, hígado, salmón, sardinas, quesos), el pan y los cereales (pan de maíz, cebada, salvado, obleas), el chocolate y los frutos secos.

Dado que a los niños les resulta difícil seguir una dieta hipofosfato, a partir de las primeras fases de la insuficiencia renal crónica, con un contenido diario de más de 1 g de fosfatos en los alimentos, se prescriben sustancias que los unen.

Tratamiento farmacológico de la insuficiencia renal crónica

• El tratamiento conservador de la insuficiencia renal comienza en las primeras etapas de su desarrollo y está determinado por la gravedad de la enfermedad subyacente y la insuficiencia renal crónica, la presencia de complicaciones de otros órganos y sistemas.
• Los niños con enfermedades renales de larga duración y una disminución del aclaramiento de creatinina endógena por debajo de 70 ml/min están sujetos a observación ambulatoria por parte de un nefrólogo.
• Para reducir ligeramente el contenido de desechos nitrogenados en el suero sanguíneo, se pueden utilizar enterosorbentes que fijan la creatinina, la urea y otros productos tóxicos secretados en el tracto gastrointestinal. Una contraindicación absoluta para el uso de sorbentes es la presencia de procesos ulcerativos o hemorragias en el tracto gastrointestinal.
• El tratamiento debe incluir medidas para prevenir la osteodistrofia: monitoreo regular de la concentración de hormona paratiroidea Ca ², fosfatos, actividad de la fosfatasa alcalina desde las primeras etapas de la enfermedad renal crónica en niños (con SCF <60 ml/min), la administración de preparaciones de calcio en combinación con metabolitos activos de la vitamina D ₃.
• Las principales medidas para la prevención y el tratamiento de la osteodistrofia en pacientes que reciben terapia renal sustitutiva:
  • mantener concentraciones normales de calcio en la sangre;
  • garantizar un contenido adecuado de calcio en el líquido de diálisis;
  • reduciendo la ingesta de fosfato en la dieta;
  • uso de quelantes de fosfato;
  • administración de formas activas de _metabolitos de vitamina D3;
  • corrección de la acidosis;
  • Purificación completa del agua utilizada para preparar la solución de hemodiálisis.
• Prescripción de preparados de vitamina D ante la aparición de signos evidentes de hiperparatiroidismo (hipocalcemia, aumento de la concentración de hormona paratiroidea, actividad de la fosfatasa alcalina en sangre), lo que ayuda a prevenir la osteodistrofia y a garantizar un desarrollo satisfactorio del niño. Para un tratamiento y una prevención eficaces de la osteodistrofia renal, el nivel de hormona paratiroidea debe estar dentro del rango normal de la etapa prediálisis y ser de 150-250 pg/ml en niños en diálisis.

• El uso de inhibidores de la ECA ayuda a prevenir la progresión de los cambios escleróticos en los riñones debido a la disminución de la hiperperfusión renal y de la presión arterial. Por lo tanto, los inhibidores de la ECA, en combinación con antagonistas de los receptores de angiotensina, betabloqueantes y bloqueadores de los canales de calcio lentos, pueden considerarse parte del tratamiento básico de la hipertensión arterial. Por ejemplo, captopril oral a dosis de 0,3-0,5 mg/kg en 2-3 dosis o enalapril oral a dosis de 0,1-0,5 mg/kg una vez al día durante un periodo prolongado (bajo control de la presión arterial).
• Corrección temprana de la anemia, lo que permite reducir el índice de masa ventricular izquierda en pacientes con insuficiencia renal crónica en fase prediálisis y diálisis. El tratamiento con eritropoyetina beta se inicia si la concentración de hemoglobina no supera los 110 g/l en las pruebas repetidas. La falta de efecto o la respuesta insuficiente al tratamiento con eritropoyetina beta suele deberse a una deficiencia absoluta o funcional de hierro. Se recomienda prescribir sus preparados a todos los pacientes con anemia.
• Para pacientes con insuficiencia renal crónica en los períodos prediálisis y diálisis con un contenido de hemoglobina inferior a 110 g/l, se puede prescribir el siguiente régimen de tratamiento: eritropoyetina beta por vía subcutánea 2-3 veces por semana a una dosis semanal de 50-150 UI/kg bajo control de la concentración de hemoglobina y el hematocrito, determinados una vez cada 2-4 semanas. Si es necesario, se aumenta una dosis única una vez cada 4 semanas en 25 U/kg hasta que se alcance la concentración óptima de hemoglobina. Posteriormente, se prescribe una dosis de mantenimiento: para niños que pesan menos de 10 kg: 75-150 U/kg (aproximadamente 100 U/kg); 10-30 kg: 60-150 U/kg (aproximadamente 75 U/kg); más de 30 kg: 30-100 U/kg (aproximadamente 33 U/kg). Al mismo tiempo, se prescriben preparaciones de hierro (trivalente).

El objetivo del tratamiento es aumentar la concentración de hemoglobina entre 10 y 20 g/l al mes. Si, tras el inicio del tratamiento con eritropoyetina beta o tras el siguiente aumento de dosis, el contenido de hemoglobina aumenta menos de 7 g/l en 2 a 4 semanas, la dosis del fármaco se incrementa un 50 %. Si el aumento absoluto de la concentración de hemoglobina tras el inicio del tratamiento supera los 25 g/l al mes o su contenido supera el objetivo, la dosis semanal de eritropoyetina beta se reduce entre un 25 y un 50 %.

Terapia de reemplazo renal para la insuficiencia renal crónica

El problema de reponer las funciones renales perdidas en niños es complejo y aún no se ha resuelto a nivel mundial. Esto se debe a la complejidad técnica de realizar un trasplante renal en un niño pequeño y crear un acceso vascular funcional a largo plazo para hemodiálisis, así como a la dificultad de reponer con medicamentos las funciones humorales renales perdidas. La decisión sobre la terapia de reemplazo renal debe tomarse de manera oportuna para prevenir las consecuencias irreversibles de la uremia en el sistema musculoesquelético, retrasos en el desarrollo infantil y daños en los órganos internos.

Indicaciones para el inicio de la terapia de reemplazo renal en niños con insuficiencia renal crónica:

• SCF menor a 10,5 ml/min;
• la aparición de síntomas de uremia y sus complicaciones: pericarditis, náuseas, vómitos, edema resistente al tratamiento, acidosis grave, trastornos de la coagulación sanguínea, neuropatía, BEN grave con SCF inferior a 15-20 ml/min.

El servicio de nefrología debe tener la capacidad de utilizar los tres métodos de terapia sustitutiva renal (diálisis peritoneal, hemodiálisis y trasplante renal), lo que permitirá elegir el método óptimo para el paciente.

Para una hemodiálisis completa es necesario realizar sesiones de 4-5 horas de duración 3 veces por semana, sujeto a un cuidadoso seguimiento del proceso, especialmente en niños y pacientes con hemodinámica inestable.

No existen contraindicaciones absolutas para la hemodiálisis, pero pueden existir casos en los que por razones técnicas no se pueda realizar una sesión.

Contraindicaciones para la hemodiálisis:

• el bajo peso corporal del niño y la consiguiente incapacidad para establecer un acceso vascular para garantizar un flujo sanguíneo adecuado;
• insuficiencia cardiovascular;
• síndrome hemorrágico (riesgo de sangrado grave durante la heparinización).

En estas situaciones, está indicada la diálisis peritoneal. El acceso peritoneal en niños es fácil de realizar. Las complicaciones asociadas con el catéter no suelen poner en peligro la vida. La diálisis peritoneal ambulatoria continua se realiza en casa por los padres; el procedimiento es indoloro y requiere poco tiempo. Periódicamente (cada dos semanas), se realizan análisis de sangre y se examina al paciente en la clínica.

Beneficios de la diálisis peritoneal:

• menos restricciones en la selección de niños enfermos en comparación con la hemodiálisis (especialmente en lo que respecta a la edad y el peso corporal del niño);
• Se ha demostrado que los pacientes en diálisis peritoneal conservan mejor la función renal residual que los pacientes en hemodiálisis. Por ello, la diálisis peritoneal es más adecuada para pacientes con función renal residual significativa y posibilidad de recuperación.
• Según datos de la literatura, los mejores resultados del trasplante renal se observaron en pacientes sometidos a diálisis peritoneal;
• La diálisis peritoneal proporciona una mejor calidad de vida: los niños pueden vivir en casa, ir a la escuela y llevar un estilo de vida activo.

La diálisis peritoneal se prefiere como método de tratamiento inicial, ya que ayuda a preservar la función renal residual y es más beneficiosa para el sistema cardiovascular.

Contraindicaciones para la diálisis peritoneal:

• fuga de la cavidad abdominal (presencia de ileostomía, drenajes, etapas tempranas después de la laparotomía);
• adherencias y formaciones tumorales en la cavidad abdominal, limitando su volumen;
• Infección purulenta de la pared abdominal o peritonitis.

La diálisis en niños con insuficiencia renal crónica suele iniciarse solo para un trasplante renal posterior, ya que el período de diálisis del niño es limitado. Cabe recordar que, en combinación con el tratamiento farmacológico, no restaura las funciones humorales renales perdidas. Por ello, es deseable que el tiempo de espera para el trasplante no supere los 1-2 años, y que, con el aumento del retraso en el desarrollo físico y el aumento de los síntomas de osteodistrofia renal, este sea significativamente menor.

El trasplante de riñón es el método óptimo para corregir la insuficiencia renal crónica terminal en niños. No existen contraindicaciones absolutas para el trasplante en niños. Las contraindicaciones relativas y temporales que requieren tratamiento y diálisis incluyen las neoplasias malignas y algunas enfermedades con alto riesgo de recaída en el trasplante. La principal fuente de órganos para niños son los donantes adultos. El tamaño de un riñón adulto permite su trasplante incluso a una edad temprana. Los indicadores de umbral para un niño, a partir de los cuales es posible un trasplante de riñón de un donante adulto, se consideran una altura de 70 cm y un peso de 7 kg. Se utilizan donantes vivos y cadavéricos para el trasplante de riñón. Deben ser compatibles con el receptor en cuanto a tipo sanguíneo y presentar una prueba de linfocitotoxicidad cruzada negativa (ausencia de citólisis al combinar los linfocitos del donante con el suero del receptor). Es deseable la compatibilidad de antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA).

Tras un trasplante de riñón, el niño debe recibir terapia inmunosupresora durante toda la vida del trasplante, con el objetivo de prevenir el rechazo. El principio fundamental del régimen de inmunosupresión es la combinación de dos o tres fármacos en pequeñas dosis. Su elección depende de la presencia y la gravedad de los efectos secundarios. Con base en estos principios, se selecciona un régimen de inmunosupresión sin efectos secundarios significativos ni afectación de la calidad de vida del niño.

Evaluación de la eficacia del tratamiento

El tratamiento eficaz de la insuficiencia renal crónica se evidencia por la ausencia de un aumento progresivo de la concentración de creatinina y nitrógeno ureico en la sangre, anemia, osteodistrofia y otras complicaciones de la insuficiencia renal crónica, el desarrollo normal y el bienestar satisfactorio de los pacientes.

Pronóstico de la insuficiencia renal crónica

Cada método de terapia de reemplazo renal tiene un período de supervivencia determinado, y el trasplante no se considera la etapa final del tratamiento, sino solo una de ellas. Tras la pérdida de la función del trasplante, es posible volver a la diálisis peritoneal o, en caso de pérdida de la función peritoneal, a la hemodiálisis con posterior retrasplante. El nivel actual de desarrollo de la terapia de reemplazo renal permite predecir varias décadas de vida activa y plena. Sin embargo, la insuficiencia renal crónica se considera una enfermedad progresiva y la tasa de mortalidad en niños en diálisis es entre 30 y 150 veces mayor que en la población general. Actualmente, la esperanza de vida para un niño que comenzó a recibir diálisis antes de los 14 años es de aproximadamente 20 años (datos de EE. UU.). Por ello, el enfoque diagnóstico y terapéutico de la insuficiencia renal crónica debe centrarse en la prevención primaria, el diagnóstico precoz y el tratamiento activo en todas sus etapas.

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