Cuerpos extraños esofágicos - Tratamiento

Objetivos del tratamiento de cuerpos extraños esofágicos

Es posible retirar el cuerpo extraño de forma más temprana utilizando el método más suave para prevenir el desarrollo de complicaciones.

Indicaciones de hospitalización

Todos los casos de cuerpos extraños confirmados en el esófago y sospecha de ingestión están sujetos a hospitalización inmediata.

Tratamiento no farmacológico de cuerpos extraños en el esófago

Dieta suave tras la extracción de cuerpos extraños, si es necesario tratamiento fisioterapéutico en caso de complicaciones.

Tratamiento farmacológico de cuerpos extraños en el esófago

Realización de terapia antibacteriana, desintoxicante, hiposensibilizante, desintoxicación extracorpórea en cuerpos extraños complicados del esófago.

Tratamiento quirúrgico de cuerpos extraños en el esófago

El método de extracción se determina teniendo en cuenta la naturaleza, la localización y la duración de la estancia del cuerpo extraño en el esófago, las complicaciones concomitantes y las intervenciones endoscópicas previas. Es inaceptable esperar a ver si el cuerpo extraño se libera y excreta espontáneamente tras la administración de antiespasmódicos. En los niños, los cuerpos extraños no suelen liberarse y se fijan firmemente en los pliegues superiores de la columna cervical.

Al extraer cuerpos extraños, los médicos se guían por el tamaño promedio del esófago y la distancia desde el borde de los dientes hasta el estrechamiento fisiológico del esófago).

Los cuerpos extraños fijados en la primera constricción fisiológica se eliminan mediante hipofaringoscopia directa.

Los cuerpos extraños se extraen de la segunda y tercera estenosis fisiológica del esófago mediante esofagoscopia con un esofagoscopio Brunings bajo anestesia general, utilizando relajación muscular al sujetar y extraer cuerpos extraños grandes, pesados, amagnéticos, puntiagudos y complejos, así como con anestesia local. La esofagoscopia puede realizarse con el paciente sentado, en decúbito supino, de lado y en posición de rodillas y codos. En niños, la extracción de cuerpos extraños del esófago se realiza exclusivamente bajo anestesia general.

La endoscopia rígida bajo anestesia conserva su papel fundamental en la infancia. Debido a las peculiaridades de la estructura anatómica del esófago, en la gran mayoría de los casos infantiles, los cuerpos extraños se retienen en la porción cervical del esófago, donde su visualización es especialmente difícil debido a los altos pliegues de la mucosa. Esta porción cervical del esófago en niños no solo es más estrecha, sino también proporcionalmente más larga. Un endoscopio rígido proporciona una buena visualización del esófago, lo fija y permite la extracción del cuerpo extraño con el mínimo riesgo para el niño.

Al extraer un cuerpo extraño del esófago se deben observar estrictamente las siguientes reglas:

1. no utilice técnicas como inducir el vómito, no permita que el paciente trague cortezas de pan y otros productos alimenticios densos con el falso objetivo de empujar un cuerpo extraño hacia el estómago, no empuje ciegamente un cuerpo extraño hacia el estómago utilizando una sonda gástrica;
2. eliminar el cuerpo extraño solo de forma natural, observando la regla: eliminar el cuerpo extraño de la misma manera que ingresó al esófago, es decir, mediante esofagoscopia; este método es muy efectivo en casos simples sin complicaciones, en los que no existen contraindicaciones locales;
3. No repetir la esofagoscopia para un nuevo intento de extracción de cuerpo extraño si el primer intento falla, se complica con edema de la mucosa, absceso submucoso o hematoma infectado, o en otros casos que hagan imposible la esofagoscopia; en estos casos, recurrir al método quirúrgico de extracción del cuerpo extraño mediante esofagotomía externa.

Al extraer un cuerpo extraño del esófago se deben observar los siguientes principios:

• La extracción de un cuerpo extraño del esófago se realiza únicamente bajo control visual;
• Antes de extraer un cuerpo extraño, éste debe liberarse sin mucho esfuerzo de los tejidos circundantes (mucosa inflamada) y colocarse de forma que se pueda sujetar y extraer con seguridad sin dañar la mucosa;
• Antes de retirar un cuerpo extraño, se debe despejar el espacio que se encuentra encima del mismo para permitir que el instrumento de agarre pueda llegar hasta él fácilmente;
• Las pinzas seleccionadas para extraer un cuerpo extraño deben coincidir con su forma para lograr un agarre más seguro y una extracción atraumática;
• si se coloca un cuerpo extraño en el lumen del tubo, se extrae a través de este último y sólo después se retira el tubo mismo;
• Si el cuerpo extraño no pasa al tubo, se presiona firmemente contra el pico del esofagoscopio y se retira junto con éste;
• Antes de la esofagoscopia y la extracción del cuerpo extraño, se realiza una premedicación: 1 hora antes de la manipulación, se administra atropina, promedol, difenhidramina; 10 minutos antes, se realiza la aplicación o anestesia en aerosol de la faringe y laringofaringe con una solución de cocaína o dicaína.

La esofagoscopia puede resultar difícil en casos de cuello grueso, corto y rígido, prognatismo superior, lordosis cervical pronunciada y alta sensibilidad del reflejo faríngeo. En estos casos, no se descarta el uso de anestesia intratraqueal con relajación muscular y ventilación artificial. En los últimos años, este último tipo de anestesia se ha generalizado para la extracción de cuerpos extraños del esófago, ya que crea las condiciones más favorables para la esofagoscopia: se excluye la contracción de los músculos del cuello y el esófago, se elimina el reflejo de deglución y la pared muscular del esófago, expuesta al efecto relajante de los relajantes musculares (Alloferin, Tracrium, Norcuron, Listenon, etc.), se relaja y se vuelve flexible para el paso del tubo del esofagoscopio. El espasmo esofágico existente, que puede enmascarar el cuerpo extraño, desaparece, lo que facilita su extracción.

La técnica para extraer un cuerpo extraño del esófago depende de su consistencia (densidad), forma (esférica, ovalada, puntiaguda, plana, etc.) y naturaleza de la superficie (resbaladiza, rugosa, dentada, etc.). Los cuerpos extraños blandos y elásticos, generalmente contenidos en el bolo alimenticio (trozos de carne, cartílago) o en la porción deglutida de alimento líquido (hueso), cuyo tamaño excede el diámetro del tubo del esofagoscopio, se sujetan con pinzas en forma de vara, cuyas púas penetran en el cuerpo extraño blando o sujetan firmemente el hueso, se llevan al tubo y, al contacto directo con este último, se extraen junto con el esofagoscopio. A veces, dicho cuerpo extraño se extrae mordiéndolo (fragmentándolo), cuyas partes mordidas se extraen a través del tubo. Para esto, se utilizan pinzas en forma de cuchara con mandíbulas afiladas.

Los cuerpos extraños duros y planos (botones, monedas, clips, alfileres y espinas de pescado) son difíciles de detectar debido al edema reactivo de la mucosa. Es recomendable extraerlos con pinzas especiales capaces de sujetar firmemente el borde del cuerpo extraño, o con pinzas que permitan rotarlo, lo que facilita considerablemente su liberación de la mucosa edematosa o del espasmo esofágico.

Los cuerpos esféricos y ovoides (cuentas, huesos de fruta) se extraen con alicates en forma de cuchara, anilla o con dientes esféricos. Los cuerpos sólidos de forma irregular con superficie atraumática se extraen con alicates cuya forma y tamaño permiten un agarre seguro. Los cuerpos sólidos con superficie traumática (fragmentos de vidrio, objetos metálicos afilados, astillas de hueso con bordes afilados en forma de punzón) se extraen con mucho cuidado, tras haberlos colocado en una posición en la que su extracción no dañe la mucosa. Los cuerpos puntiagudos (agujas, clavos, alfileres, huesos finos de pollo, etc.) son muy peligrosos, ya que durante su introducción se producen con mayor frecuencia perforaciones del esófago. Si el extremo afilado de un cuerpo extraño de este tipo se dirige hacia el estómago, su extracción no presenta ninguna dificultad particular. Solo es importante que, al buscar y sujetar el extremo romo, no lo empuje hacia abajo ni dañe la pared esofágica. Si el extremo afilado de un cuerpo extraño (por ejemplo, una aguja) está dirigido hacia arriba, entonces se requieren unas pinzas especiales de Tucker para retirarlo, con cuya ayuda se sujeta el extremo afilado con estas pinzas, se coloca a lo largo del eje del instrumento y se inserta en el tubo del esofagoscopio.

Hay otra forma de retirar la aguja: se lleva el pico del tubo hasta el extremo de la aguja que ha penetrado la mucosa, se presiona contra la pared del esófago de manera que su extremo quede más profundo que el extremo de la aguja, luego se mueve el tubo en esta posición hacia adelante de manera que el extremo de la aguja esté en el lumen del tubo detrás del borde del pico, en la fase final se llevan unas pinzas en forma de copa hasta el extremo de la aguja, se agarra y se retira.

Un cuerpo extraño en forma de clavos doblados (en forma de V, U o L) se extrae con un esofagoscopio. Para ello, se inserta el extremo afilado en el tubo, dejando el extremo romo en la luz del esófago. Al extraer dicho cuerpo extraño, el extremo romo se desliza por la pared del esófago sin dañarlo. Este principio se utiliza al extraer un imperdible insertado abierto con el extremo hacia arriba.

Si el extremo afilado del alfiler se dirige hacia el cilantro, se sujeta con unas pinzas de un solo diente por el anillo elástico y se inserta en la luz del tubo. La situación es mucho más complicada cuando el alfiler se dirige con el extremo hacia arriba. Intentar girarlo con el extremo hacia abajo puede dañar la pared del esófago y, a menudo, perforarlo. Por lo tanto, estos intentos están estrictamente prohibidos. Para extraer un alfiler en esta posición, primero se localiza y se libera su extremo afilado incrustado en la mucosa. Luego, se sujeta con unas pinzas de Tucker y se inserta en el tubo. La extracción se realiza con un esofagoscopio, mientras la superficie lisa y redondeada del retenedor del alfiler se desliza a lo largo de la mucosa, empujando la pared del esófago hacia afuera sin dañarla.

Existen otros métodos para extraer un imperdible abierto del esófago que, si bien no ofrecen ninguna ventaja sobre los anteriores, conllevan el riesgo de perforar la pared esofágica o perder el objeto extraído. Por lo tanto, el método de cierre preliminar del imperdible requiere un instrumento especial, y durante este procedimiento existe el riesgo de que el imperdible se salga de la pinza del instrumento y se introduzca más profundamente en la pared del esófago, hasta su perforación. El método de fragmentar el imperdible y extraerlo en partes a través del tubo también requiere pinzas especiales; además, no se puede descartar la pérdida de la parte del imperdible que quede suelta o que se dañe la pared del esófago al morder el resistente acero del que está hecho.

Para retirar un fragmento de vidrio cuya superficie, cubierta de mucosidad, se vuelve especialmente resbaladiza, se utilizan unas pinzas con mandíbulas anchas, sobre las que se colocan trozos de tubo de goma o se envuelven con cinta adhesiva para evitar que el cuerpo extraño se deslice.

Si es imposible extraer un cuerpo extraño mediante esofagoscopia, se extirpa quirúrgicamente. Las indicaciones se dividen en absolutas y relativas. Las indicaciones absolutas incluyen la imposibilidad de extraer un cuerpo extraño profundamente incrustado mediante esofagoscopia sin causar daño grave al esófago; perforación esofágica con signos evidentes de infección secundaria; presencia de enfisema periesofágico, hemorragia amenazante o fístula esofágica-traqueal. Las indicaciones relativas para la extracción quirúrgica de un cuerpo extraño del esófago incluyen daño extenso a la membrana mucosa; la ausencia de un esofagoscopista experimentado en la institución médica dada y el paciente, por razones objetivas, no será trasladado a la institución médica apropiada dentro de las 24 horas, donde se puede realizar la extracción mediante esofagoscopia.

Entre las intervenciones quirúrgicas para la extracción de cuerpos extraños en la localización correspondiente, se utiliza la esofagotomía cervical, que permite la exposición del segmento cervical del esófago, la exploración digital o endoscópica de su luz tras la esofagotomía y, si se detecta un cuerpo extraño, su extracción sin mayores dificultades. Para este fin, se utiliza la mediastinotomía cervical, que también se utiliza para drenar abscesos en el espacio periesofágico. Los procesos purulentos que surgen como complicaciones de un cuerpo extraño en el esófago, en los espacios entre el esófago, la tráquea y la fascia prevertebral, a menudo se originan en los ganglios linfáticos retrofaríngeos, donde la infección penetra a través de las vías linfáticas desde la zona afectada por el cuerpo extraño, causando un cuadro clínico grave. La perforación de la pared esofágica por un cuerpo extraño, así como su rotura por un instrumento durante la esofagoscopia, provocan la rápida aparición de flemón cervical, que se extiende hacia abajo sin impedimentos.

La extracción quirúrgica de un cuerpo extraño del esófago cervical y el tratamiento de las complicaciones secundarias en las perforaciones esofágicas se realizan según las normas generales. Se realiza una incisión en el cuello según la ubicación del cuerpo extraño o flemón. Los flemones y abscesos de la fisura vascular se abren a lo largo del borde anterior o posterior del músculo esternocleidomastoideo. La penetración al absceso o esófago tras la disección de la fascia superficial (a lo largo de la sonda acanalada) se realiza mediante un instrumento romo. La introducción de drenajes rígidos en la cavidad purulenta abierta es inaceptable, ya que podría causar una úlcera por presión en la pared vascular. La extracción quirúrgica de un cuerpo extraño del esófago cervical y el tratamiento quirúrgico de sus complicaciones purulentas se combinan con la prescripción de antibióticos de amplio espectro. En caso de deterioro grave de la función respiratoria, se realiza una traqueotomía. Después de la extracción quirúrgica de un cuerpo extraño de la zona del esófago cervical y torácico, el paciente se alimenta a través de un tubo gástrico elástico delgado; en casos raros, se aplica una gastrostomía temporal.

Si no es posible utilizar el método esofagoscópico, el cuerpo extraño en las secciones torácica y abdominal del esófago se extrae, respectivamente, mediante mediastotomía torácica y laparotomía con apertura del esófago al nivel en el que se detectó el cuerpo extraño durante el examen preliminar del paciente.

Indicaciones de fibroendoscopia para cuerpos extraños en el esófago:

• cuerpos extraños de gran tamaño que obstruyen fuertemente la luz del esófago y son inaccesibles debido a su tamaño para su captura y extracción con pinzas durante la endoscopia rígida (en estos casos, es posible utilizar un asa de polipectomía o una cesta de agarre, colocada debajo de la sección distal del cuerpo extraño);
• cuerpos extraños pequeños y especialmente afilados que han penetrado la pared del esófago y son inaccesibles para su visualización y extracción durante la endoscopia rígida;
• cuerpos extraños en el esófago estenótico patológicamente alterado (alto riesgo de perforación de la pared esofágica durante la endoscopia rígida); el extremo distal controlado del fibroscopio permitió pasarlo a través de la sección estenótica para determinar el estado de la pared esofágica en el área de localización del cuerpo extraño o después de la extracción de un cuerpo extraño con bordes afilados; la capacidad de pasar un fibroesofagoscopio a través de la abertura estenótica del esófago debido al extremo distal controlado del dispositivo es de gran importancia para determinar el grado de gravedad, la longitud y el nivel inferior de la estenosis, lo cual es de importancia decisiva en la elección del tratamiento quirúrgico o conservador reconstructivo posterior, bougienage;
• condiciones constitucionales desfavorables que no permiten la inserción de un endoscopio rígido (cuello corto, dientes largos, rigidez de la columna cervical, etc.);
• examen endoscópico de control después de la extracción de cuerpos extraños complicados del esófago para identificar daños en la pared esofágica después de la extracción de cuerpos extraños afilados que han estado en el esófago durante mucho tiempo;
• cuerpos extraños que han descendido al estómago durante la esofagoscopia, permanecen en el estómago durante mucho tiempo o suponen un peligro durante su movimiento posterior a través del tracto gastrointestinal.

Contraindicaciones para la fibroesofagoscopia:

• estado extremadamente grave de los pacientes;
• hemofilia, leucemia;
• sangrado esofágico;
• signos de perforación de la pared esofágica;
• Cambios inflamatorios pronunciados en la membrana mucosa alrededor del cuerpo extraño.

Después de cualquier intervención quirúrgica para extracción de cuerpo extraño, se realiza una fluoroscopia de control para excluir múltiples cuerpos extraños, así como un estudio de radiocontraste con iodolipol o contraste yodado soluble para excluir perforación del esófago.

Después de la extracción del cuerpo extraño del esófago estenótico, el paciente es trasladado al departamento torácico para continuar el tratamiento para restaurar la luz del esófago.

Los cuerpos extraños que han penetrado la pared esofágica se extraen mediante faringotomía lateral, esofagotomía cervical y mediastinotomía. Si está indicado, se abre simultáneamente el flemón periesofágico.

Las complicaciones durante la extracción de cuerpos extraños del esófago varían desde lesiones menores en la cavidad oral y la pared esofágica hasta lesiones potencialmente mortales para el paciente.

Los cambios inflamatorios postoperatorios en el esófago y la región periesofágica se desarrollan rápidamente y son graves, acompañados de sepsis, toxicosis y exicosis.

Una complicación grave es la perforación esofágica (hasta en el 4% de los casos) con el desarrollo de abscesos paraesofágicos (en el 43%) y mediastinitis purulenta (16%). En este sentido, el mayor peligro lo representan los cuerpos extraños en el esófago estenótico con cicatrices. En estos casos, la perforación se produce por encima de la estrechez en el área de la pared adelgazada del saco supraestenótico. El cuadro clínico de la perforación en las primeras horas se debe al desarrollo de enfisema mediastínico, neumotórax e irritación de las potentes zonas reflexogénicas del mediastino, que causa un dolor espontáneo agudo detrás del esternón, que se irradia a la espalda y al abdomen, y aumenta con la deglución. La irradiación del dolor al abdomen es característica de la perforación del esófago torácico y en niños pequeños, independientemente del nivel de perforación. La mediastinitis se desarrolla rápidamente ya en las primeras 6 horas tras la formación de la perforación. Entre las diferencias de edad en el cuadro clínico de la perforación esofágica, cabe destacar su progresión en niños mayores y adultos: shock, falsa calma y aumento de los síntomas de mediastinitis; en niños pequeños, la afección empeora repentinamente, surge ansiedad, que luego es reemplazada por letargo e indiferencia, y la piel adquiere un tono terroso. Aparecen signos de dificultad respiratoria y actividad cardíaca, y la fiebre sube.

En la radiografía de una perforación esofágica en las primeras horas después de la cirugía, se observa una cavidad aérea, con mayor frecuencia en el tercio inferior del mediastino, y penetración del medio de contraste en el tejido periesofágico, mediastino y bronquios.

En caso de una pequeña perforación en el esófago cervical sin síntomas de mediastinitis, se realiza tratamiento conservador: alimentación por sonda, nutrición parenteral y terapia antibacteriana y desintoxicante masiva. En caso de una perforación relativamente grande, se indica la aplicación de una gastrostomía, el drenaje quirúrgico temprano del espacio periesofágico y el mediastino mediante colotomía y mediastinotomía cervical y, de ser posible, la sutura primaria del defecto en la pared esofágica, junto con la administración local y parenteral de antibióticos.

Pronóstico

Depende del diagnóstico oportuno de la presencia de un cuerpo extraño en el esófago y de su extracción cualificada, posiblemente en una etapa temprana, para prevenir el desarrollo de complicaciones. La ingestión de cuerpos extraños en bebés es muy peligrosa debido al desarrollo de complicaciones graves y potencialmente mortales, y a las grandes dificultades para extraerlos debido al pequeño diámetro del esófago. La mortalidad por cuerpos extraños en el esófago sigue siendo bastante alta, entre el 2 y el 8 %. Con mayor frecuencia, la muerte se produce por complicaciones vasculares y sepsis causadas por procesos supurativos locales, especialmente con cuerpos extraños penetrantes y migratorios.

Prevención de cuerpos extraños en el esófago

Organización adecuada del ocio infantil y supervisión parental de niños pequeños. Para prevenir complicaciones, es fundamental el diagnóstico oportuno mediante el uso óptimo de métodos de exploración modernos, la extracción de cuerpos extraños con métodos suaves, la exploración y observación minuciosas de los pacientes tras la extracción del cuerpo extraño.

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