Depresión - Tratamiento

Algoritmos para el tratamiento de la depresión

Existen varios enfoques para tratar a un paciente con depresión. Se deben considerar los siguientes factores: la presencia o ausencia de episodios de depresión mayor en la anamnesis, la gravedad del episodio actual, el grado de apoyo que recibe el paciente por parte de familiares y amigos, la presencia de trastornos mentales o somáticos comórbidos y la presencia de intenciones suicidas.

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Iniciar el tratamiento para la depresión

La clave para un tratamiento eficaz reside en un diagnóstico preciso de un episodio depresivo mayor, excluyendo otras afecciones que puedan presentarse de forma similar, en especial el trastorno bipolar. Resulta útil cuantificar el estado inicial mediante escalas de valoración. Estas son el Inventario de Depresión de Beck, el Inventario de Depresión de Carroll y la Escala de Autoevaluación de la Depresión de Zung, que son cuestionarios que completan los pacientes, así como las escalas de valoración clínica que utiliza el médico para evaluar el estado del paciente: el Inventario de Depresión de Hamilton y el Inventario de Depresión de Montgomery-Asberg. El uso de estas escalas permite una evaluación cuantitativa de la eficacia de la terapia y ayuda a determinar el estado de eutimia completa, el objetivo final del tratamiento.

Lea también: 8 cosas que necesita saber sobre los antidepresivos

La farmacoterapia es el principal método para tratar la depresión, pero puede combinarse con psicoterapia. Los antidepresivos están indicados para la depresión grave o moderada. Actualmente, existe una amplia gama de fármacos seguros y fáciles de usar. Se recomienda iniciar el tratamiento con fármacos de nueva generación, dejando los inhibidores de la MAO y los ATC como reserva, por si los fármacos de primera línea resultan ineficaces.

Antes de recetar un medicamento en particular, es necesario confirmar el diagnóstico, descartar posibles causas somáticas o neurológicas de la depresión y discutir el diagnóstico y las opciones de tratamiento con el paciente, su familia o personas cercanas. Todo paciente con un trastorno afectivo debe ser examinado para detectar ideas suicidas. Para ello, por ejemplo, se le puede preguntar al paciente: "¿Alguna vez le ha ido tan mal que ha tenido deseos de suicidarse o de hacerse daño?". La frecuencia de las reevaluaciones del paciente depende de la gravedad del episodio depresivo y de la eficacia del tratamiento.

Los siguientes factores influyen en la elección del antidepresivo.

1. Antecedentes de la eficacia de terapias previas en el paciente o sus familiares. Si algún fármaco o clase de fármacos ha sido eficaz, se debe iniciar el tratamiento con ellos. La decisión sobre la terapia de mantenimiento debe tomarse en función del número y la gravedad de los episodios previos.
2. Seguridad de los medicamentos. Si bien los antidepresivos modernos son mucho más seguros, incluso en caso de sobredosis, que los ATC y los inhibidores de la MAO, al elegir un antidepresivo, se debe considerar la posibilidad de interacciones farmacológicas, así como la presencia de enfermedades concomitantes que puedan aumentar el riesgo de efectos secundarios.
3. Espectro de efectos secundarios. La mayoría de los fármacos de nueva generación presentan la relación riesgo-eficacia más favorable. Es importante informar al paciente sobre los posibles efectos secundarios y las opciones terapéuticas disponibles.
4. Cumplimiento. Casi todos los antidepresivos de nueva generación se toman como máximo dos veces al día, y la mayoría, una vez al día. Gracias a su facilidad de uso y buena tolerabilidad, el cumplimiento del tratamiento con antidepresivos modernos es significativamente mayor que con los fármacos tradicionales.
5. Costo de los medicamentos. Si bien el costo de la terapia puede parecer elevado (a menudo entre 60 y 90 dólares estadounidenses al mes, dependiendo de la dosis), es inferior a los costos inevitables en ausencia de tratamiento o en caso de baja adherencia al tratamiento por parte del paciente, que suelen ser más económicos, pero causan efectos secundarios con mayor frecuencia.
6. Posibilidad y necesidad de monitorizar la concentración del fármaco en sangre. Esto aplica únicamente a algunos ATC de generación anterior, ya que la concentración terapéutica del fármaco en plasma para los antidepresivos de nueva generación aún no se ha establecido.
7. Mecanismo de acción. Es importante considerar el efecto farmacológico de un antidepresivo al elegir no solo el fármaco inicial, sino también el siguiente si el primero resulta ineficaz.

En muchos pacientes, especialmente en aquellos con trastornos de ansiedad concomitantes y en ancianos, la tolerabilidad del fármaco puede mejorarse iniciando el tratamiento con una dosis menor a la recomendada en el prospecto. La tolerabilidad de los inhibidores de la recaptación de serotonina al inicio del tratamiento puede mejorarse tomándolos con alimentos.

Para iniciar el tratamiento, es conveniente utilizar los llamados paquetes de inicio, que son muestras gratuitas. Esto evita que los pacientes tengan que comprar un medicamento que podría no ser adecuado debido a efectos secundarios intolerables. Si el medicamento solo tiene un efecto parcial, en ausencia de efectos secundarios graves, se puede aumentar la dosis hasta el límite superior del rango terapéutico.

Como norma, en el tratamiento ambulatorio, de 4 a 6 semanas de tratamiento son suficientes en la mayoría de los casos para evaluar la eficacia del fármaco. La respuesta individual de cada paciente a los antidepresivos varía considerablemente y, lamentablemente, es imposible determinar con antelación si el efecto será rápido o más lento. Un grupo de científicos realizó un metaanálisis de los resultados de estudios de registro de fármacos para el tratamiento de la depresión mayor para determinar: si el paciente no respondió al tratamiento durante la primera semana, ¿cuál es la probabilidad de mejoría en la sexta semana de terapia (6 semanas es la duración estándar del tratamiento en los ensayos clínicos de antidepresivos)? En este grupo de estudios, se demostró que si no hubo mejoría en la quinta semana, la probabilidad de mejoría en la sexta semana no fue mayor que en el grupo de control que tomó placebo.

Otros investigadores han obtenido resultados similares. Un estudio abierto sobre fluoxetina en la depresión mayor buscó determinar si la respuesta en las semanas 2, 4 y 6 del tratamiento podía predecir el grado de mejoría tras la semana 8 de terapia.

Si el antidepresivo no es efectivo en un plazo de 6 a 8 semanas, son preferibles las siguientes tácticas.

1. Pruebe otro antidepresivo (que no sea un inhibidor de la MAO) que tenga propiedades farmacológicas diferentes al anterior.
2. Añadir litio u hormona tiroidea al antidepresivo original.
3. Añade un segundo antidepresivo.

Otras guías ofrecen recomendaciones similares, que también asumen que la falta de efecto requiere un cambio de terapia. Según las recomendaciones de la APA, si el tratamiento no es eficaz, se debe cambiar a otro antidepresivo con propiedades farmacológicas diferentes o añadir un segundo antidepresivo al original. La decisión de intensificar la terapia o cambiar el fármaco depende de las características del paciente, la eficacia de la terapia previa y la experiencia del médico.

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Duración del tratamiento para la depresión

Tras el primer episodio de depresión mayor, el tratamiento antidepresivo generalmente debe continuarse de 6 a 12 meses, tras lo cual el fármaco se retira gradualmente durante 4 a 12 semanas o más (según el tipo de fármaco y la dosis utilizada). Durante la fase de continuación, se utiliza la misma dosis eficaz al inicio del tratamiento. Tras tres o más episodios de depresión mayor o dos episodios graves, se indica terapia de mantenimiento a largo plazo, que también implica la prescripción de una dosis eficaz de antidepresivo.

Si no hay efecto, el primer paso es asegurar que el tratamiento sea adecuado. Se debe revisar el diagnóstico, prestando especial atención a la posibilidad de comorbilidades (trastornos de ansiedad, abuso de sustancias), trastorno bipolar no diagnosticado o una enfermedad general (somática o neurológica). En pacientes de edad avanzada con un primer episodio de depresión mayor, es especialmente importante descartar cuidadosamente una enfermedad somática o afecciones iatrogénicas (p. ej., una complicación del tratamiento farmacológico), que podrían ser la causa subyacente de los síntomas afectivos. La ineficacia del tratamiento también puede deberse a la falta de cumplimiento del paciente, al incumplimiento del régimen de tratamiento prescrito o al uso incorrecto del fármaco (dosis baja o duración demasiado corta del tratamiento).

Como se recomendó anteriormente, si el tratamiento inicialmente elegido resulta ineficaz, se sustituye por uno nuevo o se potencia añadiendo fármacos adicionales. En el primer caso, en lugar de un antidepresivo, se prescribe otro, de la misma o diferente clase, o se realiza TEC. Para potenciar el efecto del fármaco inicialmente prescrito, se añade un fármaco con un mecanismo de acción diferente.

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Cambiando la terapia contra la depresión

Al sustituir un antidepresivo, la primera decisión que debe tomarse es seleccionar un fármaco de la misma clase o familia. La sustitución de un ATC por otro tiene éxito en el 10-30% de los casos. Al cambiar de un ATC a un antidepresivo heterocíclico (generalmente dosis altas de trazodona o buspirona), se obtiene una mejoría en el 20-50% de los casos. La prescripción de inhibidores de la MAO tras un tratamiento ineficaz con ATC produce una mejoría en el 65% de los pacientes. Al sustituir un inhibidor de la MAO por un inhibidor de la recaptación de serotonina (o viceversa), es necesario un periodo de lavado adecuado, cuya duración depende de la vida media del fármaco. La TEC en pacientes resistentes a los ATC o la sustitución de ATC por ISRS produce una mejoría en el 50-70% de los casos. No se han realizado estudios controlados con placebo sobre la eficacia de la sustitución de un ISRS por otro, pero en estudios abiertos, el efecto se obtuvo en el 26-88% de los casos.

Al suspender un inhibidor de la recaptación de serotonina, puede desarrollarse un síndrome de abstinencia serotoninérgica específico. Se manifiesta con malestar general, trastornos gastrointestinales, ansiedad, irritabilidad y, en ocasiones, una sensación de descarga eléctrica en brazos y piernas. Este síndrome puede aparecer al tomar el fármaco de forma brusca o al omitir una o más dosis (por falta de atención). La probabilidad de desarrollar el síndrome es inversamente proporcional al periodo de semieliminación. Por lo tanto, es más frecuente en el tratamiento con fármacos con un periodo de semieliminación corto (por ejemplo, paroxetina o venlafaxina) que con fármacos con un periodo de semieliminación largo (por ejemplo, fluoxetina). La sustitución de un ISRS por otro suele realizarse en un plazo de 3 a 4 días, pero si aparecen signos de síndrome de abstinencia serotoninérgica, se realiza de forma más lenta. Al sustituir un ISRS por un fármaco con un mecanismo de acción diferente, la transición debe ser siempre gradual, ya que el nuevo fármaco no previene el desarrollo del síndrome de abstinencia serotoninérgica.

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Adyuvantes para el tratamiento de la depresión

En caso de resistencia al tratamiento o de un efecto incompleto, la terapia puede reforzarse con diversos medios. Para potenciar el efecto de un antidepresivo, se pueden añadir preparados de litio, hormona tiroidea (T3), buspirona, psicoestimulantes y pindolol. Si el efecto de los ISRS es insuficiente, se añaden ATC. Los dos auxiliares más estudiados son el litio y los preparados de T3.

La adición de litio a los ATC tiene éxito en el 40% al 60% de los casos. La mejoría puede observarse en un plazo de 2 a 42 días, pero la mayoría de los pacientes muestran eficacia en un plazo de 3 a 4 semanas. Un estudio reciente, doble ciego, controlado con placebo, evaluó la eficacia de la adición de litio en 62 pacientes cuyas puntuaciones en la Escala de Depresión de Hamilton habían disminuido en menos del 50% después de 6 semanas de tratamiento con fluoxetina (20 mg/día) o lofepramina (70 a 210 mg/día). Los pacientes recibieron litio en una dosis que mantuvo los niveles plasmáticos de litio en 0,6 a 1,0 mEq/L. Después de 10 semanas, se observó mejoría en 15 de 29 (52%) pacientes que tomaban litio y antidepresivos, en comparación con 8 de 32 (25%) pacientes que tomaban placebo y antidepresivos.

En pacientes de edad avanzada, el litio parece ser menos eficaz como terapia adyuvante que en pacientes más jóvenes. Zimmer et al. (1991) evaluaron la eficacia del litio como terapia adyuvante en 15 pacientes de 59 a 89 años que habían fracasado (n = 14) o solo habían tenido un efecto parcial (n = 2) con un tratamiento de 4 semanas con nortriptilina. En el estudio, se observó la restauración de la eutimia en el 20% de los pacientes y una mejoría parcial en el 47%.

Los factores que predicen la eficacia de la terapia adyuvante con litio incluyen el trastorno bipolar, la depresión menos grave, la edad más joven de los pacientes y la rápida mejoría tras la administración de litio. Los pacientes que respondieron al tratamiento con litio tuvieron menos probabilidades de presentar un episodio recurrente de depresión que los pacientes resistentes al litio.

El tratamiento con litio suele iniciarse con una dosis de 300 a 600 mg/día, que posteriormente se ajusta para mantener los niveles plasmáticos de litio entre 0,6 y 1,0 mEq/L. Las preparaciones de litio de liberación lenta tienen menos probabilidades de causar efectos secundarios. Es necesario realizar pruebas de laboratorio antes de prescribir litio, como se explica más adelante en la sección sobre el trastorno bipolar.

El potencial de las hormonas tiroideas se ha estudiado particularmente bien cuando se añaden a los ATC. Sin embargo, hay informes de que también pueden potenciar los efectos de los ISRS y los inhibidores de la MAO. La eficacia de la T3 como terapia adyuvante se ha demostrado en estudios controlados abiertos y doble ciego. Añadir T3 a los ATC produce una mejoría en el 50-60% de los casos. Cabe destacar que se utiliza T3, no T4, como terapia adyuvante para la depresión mayor, ya que la T3 es mucho más eficaz. Tomar T4 para el hipotiroidismo no interfiere con el uso de T3 para el tratamiento de la depresión. En un estudio, cinco de siete pacientes con depresión que no respondieron al tratamiento antidepresivo durante 5 semanas vieron reducidas sus puntuaciones en la Escala de Calificación de Depresión de Hamilton en más del 50% después de añadir T3 en una dosis de 15-50 mcg/día. La terapia adyuvante con T3 generalmente es bien tolerada. El tratamiento con T3 suele comenzar con una dosis de 12,5-25 mcg/día. En casos de ansiedad grave, la dosis inicial debe ser menor. La dosis terapéutica oscila entre 25 y 50 mcg/día. Durante el tratamiento, es necesario monitorizar la función tiroidea; la dosis de T3 debe seleccionarse de forma que no suprima la secreción de la hormona estimulante de la tiroides.

También se utilizan otros fármacos como terapia adyuvante en pacientes resistentes al tratamiento. La mayoría de ellos solo se han probado en estudios pequeños y abiertos.

La buspirona, un agonista parcial del receptor 5-HT1D, se utiliza en el trastorno de ansiedad generalizada. En un estudio, se utilizó buspirona como fármaco adyuvante en 25 pacientes con depresión mayor que no habían respondido a 5 semanas de tratamiento con ISRS (fluvoxamina o fluoxetina) ni a dos o más ciclos previos de tratamiento antidepresivo. La adición de buspirona en dosis de 20-50 mg/día al régimen de tratamiento resultó en una recuperación completa o parcial (según la escala de Impresión Clínica Global) en el 32 % y el 36 % de los pacientes, respectivamente.

El pindolol es un antagonista de los receptores beta-adrenérgicos que se utiliza para tratar la hipertensión. También bloquea eficazmente los receptores 5-HT1A. Los investigadores administraron 2,5 mg de pindolol tres veces al día a ocho pacientes que no habían respondido al tratamiento antidepresivo durante seis semanas. Cinco de los ocho pacientes mostraron una rápida mejoría en una semana, con puntuaciones en la Escala de Depresión de Hamilton por debajo de 7. Sin embargo, cabe destacar que los medicamentos de diferentes compañías pueden tener distintas potencias, ya que difieren en la proporción de racematos en la mezcla.

Otros fármacos utilizados como tratamiento adyuvante incluyen psicoestimulantes (como metilfenidato, anfetaminas, dexedrina), que se utilizan en combinación con ISRS, ATC e inhibidores de la MAO. Sin embargo, se debe tener precaución al agregar un psicoestimulante a un inhibidor de la MAO debido al riesgo de aumento de la presión arterial. Al agregar un ATC a un ISRS, se debe tener en cuenta la posibilidad de interacción entre el ATC, por un lado, y paroxetina, sertralina o fluoxetina, por otro lado. Con tal combinación, es posible un aumento significativo en la concentración de ATC en la sangre. También hay datos sobre el uso de bupropión para potenciar el efecto de los ISRS. En el trastorno afectivo bipolar tipo II (TAB II), la adición de agentes normotímicos es efectiva durante un episodio de depresión mayor.

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