Desprendimiento de retina - Patogénesis

Patogenia del desprendimiento de retina regmatógeno

El desprendimiento de retina regmatógeno ocurre anualmente en aproximadamente 1 caso por cada 10.000 habitantes, y en el 10% de los casos es bilateral. Los desprendimientos de retina, causantes del desprendimiento, pueden aparecer debido a la interacción de la tracción bitreorretiniana dinámica y la distrofia predisponente en la periferia de la retina. La miopía también desempeña un papel importante.

Tracción vítreorretiniana dinámica

Patogenesia

La sínquisis es una licuefacción del vítreo. En presencia de sínquisis, a veces aparecen orificios en la porción cortical adelgazada del vítreo, que se encuentra por encima de la fóvea. La sustancia licuada del centro de la cavidad vítrea pasa a través de este defecto hacia el espacio retrohialoideo recién formado. En este caso, se produce una hidrodisección de la superficie hialoidea posterior desde la membrana limitante interna de la retina sensorial hasta el borde posterior de la base vítrea. El cuerpo vítreo denso restante desciende y el espacio retrohialoideo permanece completamente ocupado por la sustancia licuada. Este proceso se denomina desprendimiento vítreo posterior regmatógeno agudo con ptosis. La probabilidad de desprendimiento vítreo posterior agudo aumenta con la edad y en presencia de miopía.

Complicaciones asociadas al desprendimiento agudo del vítreo posterior

Dependen de la fuerza y tamaño de las adherencias vítreo-retinianas presentes.

• La ausencia de complicaciones es típica de la mayoría de los casos de adherencias vítreorretinianas débiles.
• Las roturas de retina se producen en aproximadamente el 10% de los casos como resultado de la tracción de adherencias vítreo-retinianas potentes. Las roturas, combinadas con un desprendimiento agudo de vítreo posterior, suelen tener forma de U, se localizan en la mitad superior del fondo de ojo y suelen ir acompañadas de hemorragias vítreas como resultado de la rotura de vasos sanguíneos periféricos. Desde la rotura formada, el líquido retrohialoideo licuado puede penetrar libremente en el espacio subretinal, por lo que la coagulación láser profiláctica o la crioterapia de la rotura reducen el riesgo de desprendimiento de retina.
• Rotura de vasos sanguíneos periféricos que produce hemorragia intrarretiniana sin formación de desgarros retinianos.

Signos de distrofias retinianas periféricas

Aproximadamente el 60% de las roturas se producen en la periferia de la retina y causan cambios específicos. Estos cambios pueden deberse a la rotura espontánea de la retina patológicamente adelgazada, con la consiguiente formación de agujeros, o ser la causa de la rotura retiniana en ojos con desprendimiento agudo de vítreo posterior. Los agujeros retinianos suelen ser más pequeños que las roturas y, con menos frecuencia, provocan desprendimiento de retina.

Distrofia "enrejada"

Se presenta en el 8% de la población mundial y en el 40% de los casos de desprendimiento de retina. Es la principal causa de desprendimiento de retina en la miopía juvenil. Los cambios de tipo reticular se observan con frecuencia en pacientes con síndromes de Marfan, Stickler y Ehlers-Danlos, que se asocian con un alto riesgo de desprendimiento de retina.

Señales

• La distrofia reticular típica consiste en áreas periféricas, fusiformes y estrictamente definidas de adelgazamiento retiniano, la mayoría de las cuales se localizan entre el ecuador y el borde posterior de la base vítrea. La distrofia reticular se caracteriza por una alteración de la integridad de la membrana limitante interna y una atrofia variable de la retina sensorial subyacente. Los cambios suelen ser bilaterales, localizados con mayor frecuencia en la mitad temporal de la retina, principalmente por encima, y con menor frecuencia en la nasal, por debajo. Un rasgo característico es una red ramificada de finas franjas blancas en los islotes, formada como resultado de trastornos del epitelio pigmentario de la retina (EPR). Algunas distrofias reticulares pueden asemejarse a copos de nieve (restos de cambios degenerativos en las células de Müller). El cuerpo vítreo por encima de la distrofia reticular se licua y, a lo largo de los bordes de la distrofia, forma densas adherencias.
• La distrofia reticular atípica se caracteriza por cambios radiales que se extienden a los vasos periféricos y pueden continuar posteriormente hasta el ecuador. Este tipo de distrofia suele presentarse en el síndrome de Stickler.

Complicaciones

La ausencia de complicaciones se observa en la mayoría de los pacientes, incluso en presencia de pequeños desgarros “en forma de agujero”, que a menudo se encuentran en los islotes de la distrofia “enrejada”.

El desprendimiento de retina asociado con roturas atróficas de "agujeros" se presenta principalmente en pacientes jóvenes miopes. Es posible que no presenten los síntomas de alerta del desprendimiento agudo de vítreo posterior (fotopsia o miodesopsias), y la fuga de líquido subretiniano suele ser más lenta.

Los desprendimientos de retina debidos a roturas por tracción pueden observarse en ojos con desprendimiento agudo de vítreo posterior. Las roturas por tracción suelen desarrollarse a lo largo del borde posterior de la degeneración reticular como resultado de la tracción dinámica en la zona de fuertes adherencias vítreorretinianas. En ocasiones, se puede identificar una pequeña zona reticular en el colgajo de rotura retiniana.

Distrofia de huellas de caracol

Signos: bandas circunferenciales de distrofia claramente definidas en forma de "copos de nieve" compactos que dan a la periferia de la retina la apariencia de un patrón blanco helado. Suelen superar en extensión a las islas de la distrofia reticular. Aunque la distrofia en "trazado de caracol" se asocia con la licuefacción del cuerpo vítreo que la recubre, rara vez se observa tracción vítrea significativa en la zona de su borde posterior, por lo que las roturas en forma de U por tracción son casi inexistentes.

Las complicaciones incluyen la formación de desgarros en forma de “perforación”, que pueden provocar desprendimiento de retina.

Retinosquisis degenerativa

La retinosquisis es la división de la retina sensorial en dos capas: la externa (coroidea) y la interna (vítrea). Existen dos tipos principales: degenerativa y congénita. La retinosquisis degenerativa se presenta en aproximadamente el 5% de la población mundial mayor de 20 años, principalmente con hipermetropía (el 70% de los pacientes son hipermétropes) y es casi siempre asintomática.

Clasificación

• Típicamente, la segmentación ocurre en la capa plexiforme externa;
• La división reticular, menos frecuente, se produce a nivel de la capa de fibras nerviosas.

Señales

• Los primeros cambios generalmente afectan la periferia inferotemporal extrema en ambos ojos y aparecen como grandes áreas de degeneración quística con cierta elevación de la retina.
• La progresión puede ser circunferencial, hasta afectar completamente la periferia de la retina. La retiosquisis típica suele ser anterior al ecuador, mientras que la reticular puede extenderse posteriormente.
• En la superficie de la capa interna se pueden detectar cambios en forma de “copos de nieve”, cambios característicos en los vasos como el síntoma de “alambre de plata” o “caso” y un colgajo blanco grisáceo desgarrado puede pasar a través de la cavidad hendida (“esquisis”).
• La capa exterior tiene un aspecto de "metal roto" y presenta el fenómeno de "blancura por la presión".

A diferencia del desprendimiento de retina, la retinosquisis se caracteriza por la estabilidad.

Complicaciones

• La ausencia de complicaciones es típica en la mayoría de los casos con una evolución favorable.
• Los desgarros pueden presentarse en forma reticular. Los desgarros de la capa interna son pequeños y redondeados, mientras que los desgarros más raros de la capa externa son grandes, con bordes redondeados y ubicados detrás del ecuador.
• El desprendimiento de retina es muy poco frecuente, pero puede ocurrir cuando hay desgarros en ambas capas. Generalmente, no se produce cuando hay desgarros en la capa externa, ya que el líquido dentro de la esquisis es viscoso y no puede filtrarse rápidamente al espacio subretinal. Sin embargo, en ocasiones, el líquido puede licuarse y filtrarse a través del desgarro hacia el espacio subretinal, levantando una zona limitada del desprendimiento de retina externo, que generalmente se encuentra dentro de la retinosquisis.
• Las hemorragias vítreas son poco frecuentes.

"Blanco sin presión"

Señales

A) "Blanqueamiento por presión": un cambio grisáceo translúcido en la retina causado por la esclerocompresión. Cada área tiene una configuración específica que no cambia cuando el esclerocompresor se desplaza al área adyacente. Este fenómeno se observa con frecuencia en condiciones normales, así como a lo largo del borde posterior de los islotes de la distrofia reticular, la distrofia en "trazado de caracol" y la capa externa de la retinosquisis adquirida.

B) La imagen "blanca sin presión" es similar, pero aparece sin esclerocompresión. Durante un examen general, una zona normal de la retina rodeada de "blanca sin presión" puede confundirse con un desgarro retiniano plano.

Complicaciones: A veces se desarrollan desgarros gigantes a lo largo del borde posterior del área "blanca sin presión".

Significado de miopía

Aunque la miopía afecta a aproximadamente el 10% de la población mundial, más del 40% de los desprendimientos de retina ocurren en ojos miopes. A mayor refracción, mayor riesgo de desprendimiento de retina. Los siguientes factores interrelacionados predisponen al desprendimiento de retina en ojos miopes:

• La distrofia reticular es más común en la miopía moderada y puede provocar desgarros normales y perforados.
• La distrofia en forma de caracol se produce en ojos miopes y puede estar acompañada de roturas en forma de "agujeros".
• La atrofia coriorretiniana difusa puede dar lugar a pequeñas roturas en forma de "agujeros" en casos de miopía alta.
• El agujero macular puede provocar desprendimiento de retina en la miopía alta.
• La distrofia vítrea y el desprendimiento del vítreo posterior son comunes.
• La pérdida de vítreo durante la cirugía de cataratas, especialmente si se cometieron errores durante la operación, se asocia con desprendimiento de retina posterior en aproximadamente el 15% de los casos de miopía mayor de 6 D; el riesgo es mucho mayor con miopía mayor de 10 D.
• La capsulotomía posterior se asocia con un alto riesgo de desprendimiento de retina en ojos miopes.

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