Desprendimiento de retina - Síntomas

Los síntomas del desprendimiento de retina consisten en signos subjetivos y objetivos.

Los pacientes se quejan de pérdida repentina de visión (a la que se refieren como una "cortina" o "velo" ante los ojos). Las alteraciones aumentan progresivamente y provocan una disminución aún más profunda de la agudeza visual. Estos síntomas de desprendimiento de retina pueden ir precedidos de una sensación de "destellos y relámpagos", distorsión de los objetos y opacidades flotantes. Estos síntomas, característicos del desprendimiento de retina, dependen de la ubicación y la extensión del desprendimiento y de la afectación de la región macular en el proceso. La pérdida de visión suele ocurrir en el lado opuesto al del desprendimiento.

Durante una exploración oftalmoscópica, el desprendimiento de retina se caracteriza por la desaparición del reflejo rojo normal en una u otra zona del fondo de ojo, que se torna grisáceo en la zona del desprendimiento, y los vasos retinianos son más oscuros y tortuosos de lo normal. Dependiendo de la prevalencia, la altura y la duración del desprendimiento, este protruye más o menos hacia el vítreo, conservando una transparencia casi completa en las primeras etapas. Con un desprendimiento de retina de poca altura (el llamado desprendimiento de retina plano), la presencia del proceso solo puede evaluarse por el cambio en el curso de los vasos y la menor claridad del patrón coroideo, así como por una disminución de la actividad bioeléctrica de la retina. En el desprendimiento de retina alto y vesicular, el diagnóstico es inequívoco, ya que se observa una burbuja oscilante de color blanquecino-grisáceo. Con un desprendimiento de retina prolongado, aparecen pliegues gruesos y cicatrices estrelladas. La retina desprendida se vuelve ligeramente móvil y rígida. Finalmente, adquiere una forma de embudo y mantiene contacto con las membranas subyacentes únicamente alrededor del disco óptico.

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Síntomas del desprendimiento primario de retina

Los síntomas precursores clásicos, observados en el 60% de los pacientes con desprendimiento de retina regmatógeno espontáneo, son fotopsias y miodesopsias. Con el tiempo, los pacientes notan defectos relativos del campo visual, que pueden progresar y afectar la visión central.

Las fotopsias con desprendimientos agudos de vítreo posterior pueden deberse a tracción retiniana en la zona de adherencias vítreorretinianas. La interrupción de las fotopsias se asocia con el desprendimiento de adherencias, incluyendo el desprendimiento completo de la zona de adherencia junto con una porción de retina. En ojos con desprendimientos de vítreo posterior, las fotopsias pueden deberse a movimientos oculares y son más evidentes con poca luz. Son principalmente temporales y, a diferencia de las miodesopsias, no tienden a lateralizarse.

Las miodesopsias vítreas son móviles y se perciben cuando una sombra incide sobre la retina. Las opacidades vítreas en ojos con desprendimientos agudos de vítreo posterior pueden ser de tres tipos:

1. opacidades redondas individuales que representan un anillo desprendido ubicado a lo largo del borde del disco del nervio óptico (anillo de Weiss);
2. opacidades aracnoideas resultantes de la acumulación de fibras de colágeno dentro de la parte cortical destruida del cuerpo vítreo;
3. Pequeños grupos de manchas rojas u oscuras generalmente indican una hemorragia vítrea secundaria después de la ruptura de los vasos retinianos periféricos.

Los cambios en el campo visual secundarios al desprendimiento de retina se describen como una "cortina oscura". Algunos pacientes pueden no presentar este síntoma al despertar debido a la reabsorción espontánea del líquido subretiniano, pero pueden desarrollarlo más tarde durante el día. Los cambios iniciales en uno u otro cuadrante del campo visual son diagnósticos para determinar la ubicación del desgarro retiniano primario (que se encontrará en el cuadrante opuesto). La discapacidad visual central puede deberse a la fuga de líquido subretiniano hacia la fóvea y, con menos frecuencia, a la oclusión del eje visual por un desprendimiento de retina bulloso extenso en la zona superior.

Señales generales

• La pupila de Marcus Gunn (defecto pupilar aferente relativo) se observa en ojos con desprendimientos de retina extensos independientemente de su tipo.
• La presión intraocular suele estar unos 5 mmHg por debajo de lo normal.
• A menudo se acompaña de uveítis moderada.
• En la parte anterior del cuerpo vítreo se determina el llamado “polvo de tabaco”.
• Los desgarros de retina aparecen como manchas rojas irregulares en la superficie de la retina.
• Las manifestaciones retinianas dependen de la duración del desprendimiento de retina y de la presencia o ausencia de vitreorretinopatía proliferativa, como se describe a continuación.

Desprendimiento de retina reciente

• La retina desprendida tiene una forma convexa, es algo turbia y desigual debido al edema intrarretiniano. Se ondula libremente con el movimiento ocular.
• Se observa que la estructura coroidea subyacente desaparece, los vasos retinianos aparecen más oscuros que en la parte plana de la retina, mientras que las vénulas y arteriolas difieren poco entre sí en color.
• El líquido subretiniano se extiende superiormente hasta la línea dentada, excepto en casos raros con agujeros maculares, en los que el líquido subretiniano se acumula inicialmente en la región del polo posterior.

Las pseudorroturas se detectan con mayor frecuencia cuando el desprendimiento se localiza en el polo posterior.

Las pseudorroturas no deben confundirse con verdaderos agujeros maculares, que pueden progresar a desprendimiento de retina en ojos muy miopes o después de un traumatismo ocular cerrado.

Desprendimiento de retina antiguo

Los principales signos del desprendimiento de retina regmatógeno antiguo, que son característicos de otros tipos.

• Adelgazamiento secundario de la retina en respuesta a la atrofia que no debe confundirse con retinosquisis.
• Pueden desarrollarse quistes intrarretinianos secundarios si el desprendimiento de retina persiste durante más de un año.
• Se observa una línea de demarcación subretiniana (de nivel alto) con proliferación de células del epitelio pigmentario de la retina en el borde de las partes planas y desprendidas de la retina y se desarrolla durante 3 meses.

Vitreorretinopatía proliferativa

La vitreorretinopatía proliferativa se produce cuando las membranas de la superficie interna de la retina (membranas epirretinianas), de la superficie posterior de la membrana hialoidea desprendida y, en ocasiones, de la superficie externa de la retina (membranas subretinianas) proliferan y se contraen. La contracción postoperatoria significativa de estas membranas es la causa más común de fracaso en las cirugías de desprendimiento de retina. Los principales signos clínicos de la vitreorretinopatía proliferativa incluyen pliegues y rigidez retinianos, y el grado de temblor retiniano durante el movimiento ocular o esclerocompresión depende de la gravedad del proceso. La clasificación de la vitreorretinopatía proliferativa es la siguiente.

1. El grado A (mínimo) se caracteriza por una opacidad difusa del cuerpo vítreo (en forma de “polvo de tabaco”), a veces la presencia de células pigmentarias en las partes inferiores de la retina.
2. El grado B (moderado) se caracteriza por roturas retinianas con bordes dentados invertidos, arrugamiento de la superficie interna de la retina y tortuosidad vascular, compactación y disminución de la movilidad del vítreo. El papel principal en esto corresponde a las membranas epirretinianas, que solo se pueden visualizar con oftalmoscopia indirecta sin contacto con lámpara de hendidura y que no se detectan con la oftalmoscopia indirecta convencional.
3. El grado C (pronunciado) se caracteriza por pliegues rígidos y engrosados de la retina, con compactación y destrucción del cuerpo vítreo. Puede ser anterior o posterior, con una línea divisoria irregular que corresponde al ecuador del globo ocular.
   • La gravedad de la proliferación está determinada por el volumen de la patología retiniana, expresada por el número de meridianos horarios (1-12) incluso en proliferaciones no adyacentes;
   • El tipo de contracción de la membrana se divide a su vez en: tipo I (local), tipo 2 (difusa), tipo 3 (subretiniana), tipo 4 (circular) y tipo 5 (con desplazamiento anterior).

Síntomas del desprendimiento de retina por tracción

Las fotopsias y las miodesopsias suelen estar ausentes debido a que la tracción vítreorretiniana se desarrolla de forma insidiosa y no se acompaña de un desprendimiento agudo del vítreo posterior. La progresión de los cambios en el campo visual es lenta y puede persistir durante varios meses o incluso años.

Señales

• La retina desprendida presenta una forma cóncava, sin roturas.
• El nivel de líquido subretiniano es menor en comparación con el desprendimiento de retina regmatógeno y rara vez se extiende hasta la línea "serrada".
• La retina está más elevada en la zona de las tracciones vítreorretinianas.

La movilidad de la retina se reduce significativamente y no hay movimiento de fluidos.

Si el desprendimiento de retina traccional conduce a la formación de desgarros, adquiere las propiedades del desprendimiento de retina regmatógeno y progresa muy rápidamente (desprendimiento de retina combinado traccional-regmatógeno).

Síntomas del desprendimiento de retina exudativo

No se realizan fotopsias debido a la ausencia de tracción vítreorretiniana, aunque pueden presentarse miodesopsias si existe vitreítis concomitante. Los cambios en el campo visual se presentan de forma repentina y progresan rápidamente. En algunos casos de enfermedad de Harada, ambos ojos se ven afectados.

Señales

• La retina desprendida presenta una forma convexa sin roturas.
• La superficie suele ser lisa en lugar de irregular.
• A veces, el nivel de líquido subretiniano es tan alto que se puede observar un desprendimiento de retina con una lámpara de hendidura sin lente; la retina puede incluso estar en contacto con la superficie posterior de la lente.
• La retina desprendida presenta una gran movilidad, y se observa el fenómeno de "desplazamiento de fluido", en el cual el fluido subretiniano, bajo la acción de la gravedad, desprende la zona de la retina bajo la cual se acumula. Por ejemplo, cuando el paciente está en posición vertical, el fluido subretiniano se acumula en la parte inferior de la retina; sin embargo, en posición supina, la parte inferior de la retina se aplana y el fluido subretiniano se desplaza posteriormente, desprendiendo la mácula y la parte superior de la retina.
• Tras la resolución del desprendimiento de retina, se observan áreas dispersas de bultos pigmentarios subretinianos, como "manchas de leopardo". El examen del fondo de ojo puede revelar la causa del desprendimiento, como un tumor coroideo.