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Diagnóstico clínico de la osteoartritis.
Médico experto del artículo.
Último revisado: 23.04.2024
Un progreso significativo en la comprensión de la fisiopatología y la evolución de la osteoartritis condujo no solo a un mejor diagnóstico de la enfermedad, sino también a una reevaluación de la metodología y la metrología de la realización de estudios clínicos en artrosis. El diagnóstico clínico de la osteoartritis es difícil. Esto se debe a una serie de factores:
- enfermedad a menudo asintomática
- La disociación entre el cuadro radiológico y la manifestación clínica.
- frecuente inconsistencia entre la artroscopia y la radiografía de las articulaciones afectadas,
- la falta de marcadores biológicos confiables del metabolismo del cartílago, lo que refleja la progresión de la osteoartritis y tiene valor pronóstico,
- individuales para cada localización de osteoartritis (manos, rodilla, articulaciones de la cadera, etc.) criterios de evaluación, pero en conjunto no son adecuados para las formas generalizadas de osteoartritis.
En relación con la aparición en el mercado farmacéutico de nuevos fármacos para el tratamiento de la osteoartritis y un gran número de publicaciones con los resultados de estudios controlados, se ha hecho necesario desarrollar criterios unificados de eficacia. La lista de indicadores que podrían incluirse en el protocolo de un ensayo clínico de osteoartrosis es bastante grande. Estos indicadores se pueden dividir en: subjetivos (indicadores de dolor, capacidad funcional, calidad de vida) y objetivos: caracterizan la progresión de la enfermedad (de acuerdo con los rayos X, MRI, artroscopia, ultrasonido, exploración con radioisótopos, marcadores biológicos).
El dolor
En la mayoría de los casos, se utiliza una escala visual de dolor (YOUR Huskisson) y una escala de Likert para evaluar el síndrome de dolor en pacientes con osteoartrosis. Los resultados de numerosos estudios han demostrado ser altamente informativos. La primera es una línea recta vertical u horizontal con una longitud de 10 cm (0 cm - sin dolor, 10 cm - el dolor más pronunciado), la segunda es la misma línea recta en la que las "puntuaciones de dolor" son de 0 (sin dolor) a 5 (el dolor más pronunciado ). Las variantes de las escalas analógicas "clásicas" (la escala analógica cromática y otras) rara vez se utilizan en estudios clínicos de osteoartritis. Dado que el dolor es un síntoma subjetivo, el paciente debe observar su gravedad en la escala apropiada.
Rigidez matutina
La rigidez matutina en pacientes con osteoartritis es un síntoma variable; En comparación con los pacientes con artritis reumatoide, su duración es mucho más corta (no más de 30 minutos). Por lo tanto, es menos importante al evaluar el estado de un paciente con osteoartritis que, por ejemplo, el dolor en las articulaciones. N. Bellamy y WW Buchanan (1986) sugirieron que los pacientes con osteoartritis mismos evalúen la importancia de este síntoma. La mayoría de los pacientes encontraron que la rigidez matutina es un síntoma moderadamente importante. Dada la corta duración de este síntoma, es aconsejable evaluar su gravedad, en lugar de la duración (a diferencia de la artritis reumatoide). Para facilitar la evaluación, las escalas analógicas se adaptan al indicador de rigidez matutina.
Tiempo de viaje 50 pies
Este indicador solo es aplicable en el estudio de pacientes con osteoartritis de las articulaciones de las extremidades inferiores. Los resultados de un estudio realizado por N. Bellamy y WW. Buchanan (1984) demostró que incluso en pacientes con gonartrosis y coxartrosis es poco informativa, por lo que es dudoso utilizar el indicador de tiempo de tránsito de 50 pies en estudios clínicos en pacientes con osteoartritis.
Hora de subir escaleras
Al igual que en el indicador anterior, el tiempo para subir escaleras es aplicable solo si se ven afectadas las articulaciones de las extremidades inferiores. Los estándares no están definidos para ello (por ejemplo, el número requerido de pasos). Además, un número de enfermedades relacionadas ( enfermedades cardiovasculares, enfermedades del sistema nervioso ) puede afectar significativamente el rendimiento de la prueba. Por lo tanto, el uso del indicador del tiempo de ascenso de las escaleras en la osteoartritis tampoco es práctico.
Determinación del rango de movimiento
La determinación del rango de movimiento en pacientes con osteoartritis es aplicable solo a la articulación de la rodilla. Un rango limitado de movimientos en la articulación de la rodilla puede reflejar no solo los cambios en el cartílago articular, sino también en la cápsula articular, los músculos periarticulares y los ligamentos. Cuando la extremidad está doblada por la rodilla, la posición relativa de los ejes de los huesos femorales y tibiales se cambia de modo que el goniómetro mecánico estándar no pueda medir el ángulo correctamente. Sin embargo, un especialista debidamente capacitado puede medir correctamente los ángulos de flexión y extensión en la articulación de la rodilla, en cuyo caso esta prueba puede incluirse en el protocolo del estudio. Cabe señalar que en estudios clínicos se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la cantidad de movimiento en la articulación de la rodilla entre los pacientes que reciben tratamiento activo (AINE) y placebo.
Espaciamiento del tobillo
La distancia entre los tobillos a la dilución máxima de las extremidades inferiores. Esta prueba, que caracteriza el volumen de reducción en la articulación de la cadera, puede ser bastante informativa, si la realiza un especialista especializado. Su informatividad se ha demostrado en estudios de la efectividad de los AINE en pacientes con coxartrosis. Sin embargo, como otros indicadores de la geometría de las articulaciones, esta prueba no se recomienda para uso en estudios clínicos.
La distancia entre los cóndilos femorales mediales.
La distancia entre los cóndilos femorales mediales a la máxima dilución de las extremidades inferiores, una prueba multidimensional que caracteriza los volúmenes de aducción y rotación externa en las articulaciones de la cadera y la cantidad de flexión en la rodilla, puede ser informativa solo si la realiza un especialista capacitado. De manera similar al contenido informativo anterior de este indicador, se demostró en un estudio clínico sobre el uso de AINE en la osteoartritis. La necesidad de incluir esta prueba en el protocolo de estudio es cuestionable.
Índice de Doyle
El Índice Doyle es un Índice Richie adaptado, diseñado específicamente para la artritis reumatoide y la osteoartritis. El método de prueba incluye una evaluación de la sensibilidad de las articulaciones durante la palpación y los movimientos en ellas, así como una evaluación de la inflamación articular. Por razones desconocidas, no despertó el interés de los reumatólogos, nadie definió el contenido de su información. Es posible que después de una investigación adicional, se recomiende el índice de Doyle para su inclusión en el protocolo de estudios clínicos de pacientes con osteoartritis generalizada.
Evaluación de la inflamación articular.
La evaluación de la inflamación articular es controvertida, ya que en los pacientes con osteoartritis puede deberse no solo a la inflamación de los tejidos blandos, sino también al crecimiento del tejido óseo. En el primer caso, en el contexto del tratamiento, podemos esperar la dinámica de los indicadores relevantes, en el segundo - no. A pesar de que la medida de la circunferencia de las articulaciones en centímetros se incluyó en el protocolo de varios estudios, el contenido de información de esta prueba es limitado y depende del grado de preparación del investigador. La medida de la circunferencia se aplica solo a las articulaciones de la rodilla y la muñeca. En el primer caso, puede usar una cinta de centímetro estándar, en el segundo, anillos especiales de plástico o de madera de diferentes tamaños. Incluso en estudios clínicos en los que la experiencia de usar esta prueba es mucho mayor, rara vez se incluye en el protocolo del estudio.
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Evaluación de la fuerza del carpo.
La evaluación de la fuerza del carpo con un dinamómetro neumático rara vez se incluye en los protocolos de estudio para la osteoartritis, probablemente porque estos estudios rara vez se centran en la osteoartritis de las manos. Esta prueba, por supuesto, debe ser realizada por un investigador especialmente capacitado. Con el pinzamiento del dinamómetro I y II con los dedos, es posible evaluar por separado la primera articulación carpiano-metacarpiana de la mano del paciente con osteoartritis. La complejidad de interpretar la dinámica del índice de fuerza carpiana reduce el valor de la prueba para estudios clínicos.
Ingesta analgésica
Cuando se evalúa la efectividad de los fármacos sintomáticos utilizados en el tratamiento de la osteoartritis, el criterio principal es el dolor en las articulaciones. En tales casos, para una evaluación adicional de la dinámica del dolor, se utiliza un indicador de analgésicos. El paracetamol se usa generalmente para esto. Junto con el fármaco en estudio, se recomienda al paciente que tome paracetamol con el llenado obligatorio de un diario especialmente diseñado si es necesario. Para una evaluación adicional del efecto sobre el síndrome de dolor de los medicamentos que no están en el grupo sintomático (por ejemplo, condroprotectores), puede usar AINE en lugar de paracetamol y luego volver a calcular la dosis tomada al equivalente de diclofenaco. Dada la mayor incidencia de efectos secundarios en el nombramiento de AINE, aún se debe dar preferencia al paracetamol. Para objetivar el tratamiento de los analgésicos, se desarrollan recipientes especiales con un microchip colocado en la tapa, que registra el número de aberturas del recipiente.
Dosis de AINE equivalentes a 150 mg de diclofenaco (Recomendaciones del Ministerio de Salud francés para realizar ensayos clínicos de osteoartritis).
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NPVP |
La dosis equivalente a 150 mg de diclofenaco, mg. |
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Naproxeno |
1100 |
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Ibuprofeno |
2400 |
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Indometacina |
100 |
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Flurbiprofeno |
300 |
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Ketoprofeno |
300 |
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Pyroxycam |
20 |
Calificación general
Este método puede ser estimado:
- efectividad del tratamiento
- tolerancia al tratamiento,
- Capacidad funcional del paciente.
- severidad del dolor.
Los primeros tres puntos son evaluados de forma independiente por el médico y el paciente, el último, solo por el paciente. Normalmente, la evaluación general se lleva a cabo en un sistema de puntos.
Evaluación de la salud
Métodos para evaluar la salud de los pacientes con La osteoartritis se puede dividir en específica y genérica. Tal división es algo artificial, pero nos permite diferenciar los métodos utilizados para todas las articulaciones al mismo tiempo (específicas) y para grupos de articulaciones individuales (genéricos).
Índice WOMAC (Índice de osteoartritis de las universidades Western Ontario y McMaster)
La prueba WOMAC es un cuestionario para la autocompletación de pacientes, consta de 24 preguntas que caracterizan la gravedad del dolor (5 preguntas), la rigidez (2 preguntas) y la capacidad funcional (17 preguntas) de los pacientes con gonartrosis y coxartrosis. Se tarda 5-7 minutos para completar el cuestionario WOMAC. El índice WOMAC es un indicador altamente informativo que se puede utilizar para evaluar la efectividad del tratamiento farmacológico y no farmacológico (quirúrgico, fisioterapéutico).
Índices algofunkionales (API) de Leken
M. Lequesne ha desarrollado dos API para la artrosis de las articulaciones de la rodilla y la cadera. Las pruebas de Lecken también representan cuestionarios para la autocompletación de pacientes, las preguntas se dividen en tres grupos: dolor o molestia, distancia máxima para caminar y actividad diaria. La pregunta sobre la esfera sexual del paciente, que fue incluida por el autor en el cuestionario para la coxartrosis, no es necesaria para el estudio de la eficacia de los fármacos antirreumáticos. Los índices de Leken fueron recomendados por EULAR como criterio de efectividad en estudios clínicos en pacientes con osteoartritis (OMS, 1985) y, junto con el índice WOMAC, para evaluar la efectividad de los llamados fármacos de acción lenta (SADOA). Índices estadísticamente informativos y confiables WOMAC y Leken son los mismos.
Índice Dreiser Algofuncional
El índice de Dryzer de algofunking desarrollado específicamente para estudios clínicos en osteoartritis de las articulaciones de las manos, es un cuestionario de diez puntos. Nueve de cada diez preguntas se relacionan con la función de las articulaciones de las manos, y la décima (con qué gusto responde el paciente al apretón de manos) refleja la gravedad del síndrome de dolor. El índice de Dreiser es una prueba relativamente nueva y poco estudiada, por lo tanto, antes de determinar el grado de confiabilidad y contenido de la información, es mejor no incluirla en el protocolo del estudio.
Cuestionario de evaluación de la salud
El Cuestionario de Evaluación de la Salud (HAQ) fue desarrollado en la Universidad de Stanford por JF Fries y otros (1980) y, por lo tanto, también tiene un segundo nombre, el Cuestionario de Stanford. El cuestionario es fácil de usar y puede ser completado por el paciente dentro de los 5 a 8 minutos sin la intervención de un médico. Las preguntas del cuestionario se dividen en 2 categorías: autocuidado (vestirse, levantarse de la cama, higiene personal, etc.) y movimiento. El cuestionario es informativo y confiable, se recomienda usarlo para evaluar la salud de un paciente con osteoartritis generalizada.
OBJETIVOS
AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) fue desarrollado por RF Meenan y coautores (1980). Las 46 preguntas del cuestionario AIMS se dividen en 9 categorías: movilidad, actividad física, agilidad, rol social, actividad social, vida diaria, dolor, depresión, ansiedad. G. Griffiths y sus coautores realizaron un estudio comparativo de los cuestionarios WOMAC, HAQ y AIMS y encontraron primero alguna ventaja. Los autores recomiendan utilizar el cuestionario WOMAC en los estudios de OA de las articulaciones de la rodilla y / o la cadera, y los cuestionarios HAQ y AIMS en los estudios de artrosis generalizada.
FSI
FSI (Índice de estado funcional) desarrollado por A.M. Jette, OL Deniston (1978) como parte del Proyecto piloto de artritis geriátrica. Hay dos versiones de FSI: "clásico", que consta de 45 preguntas, categorías de sodio clasificadas (adicción, dolor, actividad diaria), que toma de 60 a 90 minutos para completar, y una abreviada (revisada), que consta de 18 preguntas, agrupadas en 5 grupos (movilidad general, movilidad de la mano, autocuidado, tareas domésticas, contactos interpersonales), que tarda de 20 a 30 minutos en completarse. Una característica especial de FSI es la participación obligatoria del entrevistador (médico, investigador) al completar el cuestionario. El FSI se puede usar en ensayos clínicos en pacientes con osteoartrosis generalizada, aunque aún deben preferirse HAQ y AIMS.
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Métodos para evaluar la calidad de vida.
Hasta la fecha, se han desarrollado varios métodos para evaluar la calidad de vida. En estudios clínicos en pacientes con osteoartritis, se pueden usar cuatro de ellos: cuestionario de estado de salud de formato corto-36 (SF-36), EuroQol, índice de servicios de salud y perfil de salud de Nottingham.
El cuestionario de estado de salud del Formulario corto-36 (SF-36) consta de 36 preguntas para que el paciente se complete a sí mismo en 5 minutos. El formulario SF-36 y el formulario EuroQol a continuación están diseñados para que el entrevistador pueda completarlas por teléfono o enviarlas a los pacientes a través de correo
EuroQol (Cuestionario de Calidad de Vida Europea) consta de dos partes: un cuestionario de 5 preguntas directamente y TU, en el que el paciente evalúa su salud.
El índice de servicios de salud se desarrolló específicamente para pacientes con tumores malignos. Las preguntas de la encuesta cubren 8 signos: vista, audición, habla, movilidad, agilidad, capacidad cognitiva, dolor y malestar, emociones. Este cuestionario se usa muy raramente para evaluar la calidad de vida de los pacientes reumáticos. Normalmente, se da preferencia al SF-36, con menos frecuencia, EuroQol.
La aplicación Nottingham Health Profile incluye 38 ítems divididos en 6 secciones: movilidad, dolor, sueño, aislamiento social, reacciones emocionales, nivel de actividad. El paciente también puede rellenar este formulario de forma independiente. Al igual que el perfil anterior, el perfil de salud de Nottingham se usa muy raramente en reumatología.
Metodos de visualizacion
Las propiedades condroprotectoras, que se definen como "... La capacidad de ralentizar, detener o revertir el proceso degenerativo en el cartílago hialino en pacientes con osteoartrosis, no han sido probadas para ninguna sustancia medicinal hasta ahora". Esto se debe en gran parte al hecho de que la cuestión de cómo identificar el fenómeno de la condroprotección y las posibilidades a este respecto, la radiografía o los métodos alternativos (artroscopia, MRI) aún no se han discutido ampliamente.
Radiografía
En los últimos años, una gran cantidad de publicaciones han aparecido en la radiografía de articulaciones afectadas por osteoartritis. Técnicas mejoradas de tiro, gran cantidad de métodos cuantitativos (que miden el ancho del hueco articular) y semicuantitativos (evaluación en puntos, grados) para evaluar radiografías en pacientes con osteoartrosis. Para los principales estudios controlados radiografía - la técnica de imagen preferida que puede caracterizar indirectamente la dinámica de los cambios morfológicos en tejidos de las articulaciones afectadas por osteoartritis.
MRT
El uso de MRI en estudios controlados, el alto costo y baja disponibilidad es limitada en la osteoartritis. Además, existe evidencia de solo una concordancia parcial del daño al cartílago articular encontrado en la RMN y la artroscopia. L. Pilch y otros (1994) descubrieron errores en el software de computadora utilizado para los estudios volumétricos del cartílago articular en la osteoartritis. Por lo tanto, es necesario explorar más a fondo las posibilidades de la RM en la realización de estudios clínicos de pacientes con osteoartritis.
Escintigrafía
P. Dieppe y otros (1993) confirmaron la capacidad de gammagrafía en la predicción del espacio articular en la osteoartritis. Sin embargo, su papel en la evaluación de la dinámica de los cambios morfológicos en los tejidos de las articulaciones afectadas durante los ensayos clínicos sigue siendo dudoso.
Ultrasonido
SL Myers et al (1995) in vitro han demostrado que la alta frecuencia de EE.UU. garantiza una medición exacta del espesor de cartílago humano articular y reproduce la imagen actual superficie Adicionalmente, El ultrasonido es un método bastante asequible que no está asociado con la exposición a la radiación. Sin embargo, no se ha demostrado la capacidad de determinar las propiedades condroprotectoras de las sustancias medicinales que utilizan ultrasonido. Se requiere un estudio adicional de las posibilidades de ultrasonido en esta dirección.
Artroscopia
La artroscopia proporciona la información más confiable sobre el estado del cartílago articular y los tejidos de la cavidad articular. Se ha desarrollado un gran número de sistemas de evaluación de la condroscopia. A pesar de esto, el método altamente invasivo limita severamente su uso en estudios clínicos.