Diagnóstico de las enfermedades ginecológicas purulentas

Los índices de sangre periférica reflejan la fase de agudeza del proceso inflamatorio y la gravedad de la intoxicación. Así, si en la fase de inflamación aguda los cambios característicos son leucocitosis (debida principalmente a neutrófilos en banda y jóvenes) y un aumento de la VSG, durante la remisión del proceso inflamatorio lo primero que llama la atención es una disminución del número de eritrocitos y hemoglobina, linfopenia con fórmula neutrofílica normal y un aumento de la VSG.

Se considera que los criterios objetivos de laboratorio para determinar la gravedad de la intoxicación son una combinación de indicadores de laboratorio como la leucocitosis, la VSG, la cantidad de proteína en la sangre y el nivel de moléculas medianas.

La intoxicación leve es típica de pacientes con un proceso de corta duración y formas no complicadas, y la intoxicación grave y moderada es típica de pacientes con los denominados tumores conglomerados que tienen un curso remitente y requieren un tratamiento conservador a largo plazo.

El curso clínico del proceso purulento está determinado en gran medida por el estado del sistema inmunológico.

Casi todos los investigadores creen que las enfermedades inflamatorias agudas de los apéndices uterinos van acompañadas de estrés en el sistema inmunológico de la paciente.

Las reacciones inmunitarias son el eslabón más importante en la patogénesis de la inflamación purulenta, determinando en gran medida las características individuales de la evolución y el pronóstico de la enfermedad. Los autores creen que la inflamación purulenta se acompaña de una compleja reestructuración de la homeostasis inmunitaria, que afecta a casi todas las etapas de diferenciación y proliferación de las células inmunocompetentes, y el 69,2 % de los pacientes presenta linfopenia absoluta y relativa.

Los cambios en la formación de anticuerpos dependen de la gravedad de la inflamación, su duración y etiología.

Se afirma que durante la inflamación primaria aguda se observan los cambios más pronunciados en el contenido de Ig M, y durante la exacerbación del proceso crónico, Ig G. Se observa un aumento del nivel de Ig A en casi todos los pacientes.

Se observa que el cambio en el contenido de inmunoglobulinas también depende de la etiología del proceso: en el proceso séptico, se observa un aumento en la cantidad de los tres tipos de inmunoglobulinas, mientras que en el proceso gonorreico, el nivel de solo Ig A e Ig G disminuye.

Solo en las formas graves de infección séptica-purulenta de los genitales internos se observa una disminución de la concentración de Ig G y un aumento del nivel de Ig M, y el nivel de Ig G cambia significativamente durante el curso de la enfermedad: durante una exacerbación de la inflamación, disminuye y durante el alivio, aumenta.

Se observa una deficiencia de todo el sistema inmunológico, que se manifiesta por desviaciones de la norma de la mayoría de los factores, en particular una disminución en el nivel de Ig A e Ig G. En estos casos, la mayoría de los indicadores de inmunidad no alcanzan la norma incluso después del tratamiento.

En los procesos purulentos de larga duración acompañados de intoxicación grave, observamos inmunodepresión, mientras que la disminución de Ig G fue un factor desfavorable pronósticamente confiable que indica el desarrollo de complicaciones.

Los factores de protección no específicos incluyen:

• fagocitosis;
• sistema del complemento;
• sistema bactericida de la lisozima;
• proteína C reaccionada;
• sistema de interferón.

En las enfermedades inflamatorias agudas, independientemente del tipo de patógeno, se observa una fuerte supresión de la actividad fagocítica de los neutrófilos sanguíneos.

El grado de supresión depende de la duración de la enfermedad y de la actividad del proceso inflamatorio.

En la inflamación purulenta de los apéndices uterinos, el número de leucocitos polimorfonucleares y monocitos en la sangre periférica aumenta, pero su actividad fagocítica se reduce significativamente.

Se ha sugerido que los procesos purulentos alteran la diferenciación de las células inmunocompetentes, dando lugar a la aparición en la sangre circulante de numerosas poblaciones funcionalmente defectuosas y carentes de actividad fagocítica.

En pacientes con formas graves de inflamación purulenta, el índice fagocítico en el 67,5 % presentó valores altos (del 75 al 100 %), lo que indicó una movilización máxima de las defensas del organismo y una disminución extrema de las reservas de oxígeno. Por otro lado, el número de fagocitos aumentó y fluctuó entre el 11 % y el 43 %, lo que reflejó una fagocitosis incompleta. En el 32,5 % de los pacientes, la actividad fagocítica de los monocitos se vio extremadamente suprimida (el índice fagocítico se redujo del 46 % al 28 %).

El nivel de complejos inmunes circulantes (CIC) estaba elevado en casi todos los pacientes (93,6%) - de 100 a 420 unidades con una norma de hasta 100, y el aumento se produjo debido a los CIC de tamaño mediano y pequeño, es decir, los más patógenos e indicativos de una destrucción celular progresiva.

Sin embargo, una disminución brusca del nivel de CIC es un factor pronóstico desfavorable que indica de manera confiable el desarrollo de complicaciones peligrosas, en particular la formación de fístulas genitales.

El complemento es un sistema multicomponente complejo de proteínas séricas, que también es uno de los principales factores de protección inespecífica. El nivel de complemento en adultos sanos es constante y varía según la gravedad del proceso inflamatorio.

En el organismo en su conjunto, la activación del complemento se produce en paralelo al aumento del nivel de enzimas antimicrobianas en el foco inflamatorio. En la salpingitis infecciosa aguda, en el punto álgido del proceso exudativo, se activa el sistema complementario. Esta activación también se observa en casos de exacerbación del proceso inflamatorio en formaciones tubo-ováricas purulentas, aunque en este caso a veces se observan fluctuaciones significativas en el título del complemento en diferentes etapas de la inflamación.

El nivel de complemento depende directamente de la duración del proceso: así, en pacientes con un curso agudo del proceso inflamatorio y una duración de la enfermedad de 1 a 3 meses, el complemento y sus componentes, especialmente C-3, aumentaron significativamente (de 100 a 150 unidades). En pacientes con un proceso purulento de 3 a 6 meses de duración, el indicador de complemento se mantuvo dentro del rango normal (compensación relativa del proceso o transición de la actividad del sistema del complemento a su depresión).

En pacientes con un proceso purulento que dura de 6 meses a 5 años, se observó una disminución significativa en la actividad complementaria del suero sanguíneo (de 40 a 20 unidades y menos) con una norma de 78 unidades, y el indicador fue menor cuanto más largo era el curso de la enfermedad.

Los procesos adhesivos crónicos más graves, especialmente aquellos con afectación de órganos vecinos en el proceso inflamatorio, así como los procesos purulentos recurrentes y prolongados, se caracterizan por una insuficiencia del sistema inmunitario, que se manifiesta, en particular, en una disminución del título del complemento. El investigador considera que la corrección de los cambios en los factores de reactividad inespecíficos en estos pacientes siempre es difícil.

Entre los indicadores de inmunidad inespecífica, la lisozima presenta una mayor sensibilidad, lo que le confiere un importante valor diagnóstico. La salpingooforitis aguda se acompaña de una disminución de la actividad de la lisozima en el suero sanguíneo.

La proteína C reactiva (PCR) está ausente en el suero sanguíneo de individuos sanos y se detecta en pacientes con procesos inflamatorios agudos acompañados de cambios destructivos en los tejidos,

Se encontró que el 96,1% de los pacientes con enfermedades inflamatorias agudas de los órganos pélvicos tienen niveles elevados de proteína C reactiva.

Según los datos de la investigación, la reacción a la PCR es siempre positiva en los abscesos tubo-ováricos y puede utilizarse para el diagnóstico diferencial de enfermedades inflamatorias de los apéndices uterinos, y la precisión de este método supera el 98%.

Según nuestros datos, todos los pacientes con enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos pélvicos tuvieron una reacción positiva a la proteína C reactiva, y en pacientes con formas no complicadas, la concentración de proteína no superó ++, y cuando se formaron abscesos en la etapa aguda, fue ++, y más a menudo +++.

Se cree que la concentración de proteína C reactiva se correlaciona positivamente con el volumen de las lesiones inflamatorias determinado por ecografía. Los autores consideran útil determinar la concentración de proteína C reactiva, especialmente al realizar el diagnóstico diferencial con enfermedades no inflamatorias, y recomiendan repetir el estudio al menos 3 meses después del tratamiento.

Muchos autores recomiendan el uso de la PCR para evaluar la efectividad de la terapia antibiótica en enfermedades inflamatorias de los órganos genitales.

Según los datos de la investigación, tras un tratamiento exitoso, la concentración de PCR disminuyó significativamente entre el tercer y cuarto día en pacientes sin abscesos tuboováricos y entre el sexto y el octavo día en pacientes con abscesos tuboováricos, alcanzando valores normales en ambos grupos entre el 18 y el 21. Los cambios en el estado clínico se correspondieron con los cambios en el nivel de PCR. Por consiguiente, se concluyó que la determinación del nivel de PCR es más fiable desde el punto de vista diagnóstico que la monitorización de la temperatura corporal y la determinación del nivel de leucocitos y la VSG.

Se cree que el nivel de proteína C reactiva en pacientes con procesos inflamatorios agudos con terapia antibacteriana adecuada comienza a disminuir al tercer día de tratamiento y disminuye significativamente al sexto día, lo que refleja una respuesta clínica al tratamiento más rápida que con otros métodos, lo cual puede ser útil para obtener un pronóstico a corto plazo. La persistencia de patógenos y la cronicidad del proceso se caracterizaron por una disminución inicial del nivel de PCR inferior al 20 % al día, con posterior estabilización de los indicadores cuantitativos de PCR.

El aumento progresivo de los niveles de PCR indicó la generalización de la infección y la posibilidad real de sepsis.

El interferón es una proteína que aparece en los tejidos varias horas después de la infección viral e impide su reproducción. También se ha demostrado el efecto interferonógeno de algunas bacterias.

El estado del interferón en pacientes con enfermedades inflamatorias se caracteriza por una fuerte supresión de la actividad funcional de los linfocitos T, lo que conduce en algunos casos a una falta total de su capacidad para producir interferón gamma y a una supresión parcial del enlace alfa del sistema de interferón.

Se cree que la flora bacteriana desempeña un papel fundamental en el desarrollo de la deficiencia del sistema de interferón. Al mismo tiempo, la presencia de virus en la asociación de bacterias y clamidia probablemente estimula la respuesta inmunitaria del organismo en la etapa inicial, y la exposición prolongada a la infección bacteriana (sin virus) provoca una disminución más pronunciada de los niveles de interferón.

El grado de supresión de la producción de interferón alfa y gamma indica la gravedad de la enfermedad y la necesidad de una terapia intensiva.

Existen datos contradictorios en la literatura sobre los cambios en el nivel del marcador Ca-125 en las enfermedades inflamatorias de la pelvis. Así, se observó que en pacientes con salpingitis aguda, los niveles de Ca-125 superaron las 7,5 unidades, y los pacientes con niveles superiores a 16 unidades presentaron salpingitis purulenta.

Se observó un aumento en la concentración de este marcador, correlacionado con la gravedad de la inflamación de los apéndices uterinos, y su disminución durante el tratamiento. Otros estudios no encontraron cambios fiables en el Ca-125 en pacientes con enfermedades inflamatorias de la pelvis pequeña.

Un proceso purulento prolongado siempre se acompaña de disfunción de casi todos los órganos, es decir, insuficiencia multiorgánica. Esto afecta principalmente a los órganos parenquimatosos.

En la mayoría de los casos, se resiente la función formadora de proteínas del hígado y aparece un “síndrome urinario aislado”, que se expresa en proteinuria, leucocituria y cilindruria y es “… el debut de un daño renal grave”.

La insuficiencia orgánica múltiple acompaña el curso de todas las formas generalizadas de infección y el resultado del proceso depende del grado de su gravedad.

Así, las enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos pélvicos son enfermedades polietiológicas que provocan graves alteraciones en el sistema de homeostasis y de los órganos parenquimatosos y requieren, además de la intervención quirúrgica, una terapia patogénica adecuada.

El principal método diagnóstico utilizado en todos los pacientes con inflamación purulenta de los órganos pélvicos es la ecografía.

El método es más efectivo (contenido de información hasta el 90%) en procesos pronunciados, cuando hay una formación bastante grande, sin embargo, incluso los especialistas experimentados permiten el subdiagnóstico y el número de resultados falsos positivos alcanza el 34%.

El método fue menos sensible en la endometritis (25%), así como en la determinación de pequeñas cantidades de líquido purulento (menos de 20 ml) en el espacio rectouterino (33,3%).

En pacientes con enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos, la ecografía transvaginal presenta ventajas sobre la ecografía transabdominal. Los datos de la ecografía transvaginal (determinación del volumen del piosalpinx/piovares y la cantidad de líquido libre en el fondo de saco rectouterino) se correlacionaron positivamente con la concentración de proteína C reactiva y la VSG. Los investigadores recomiendan el uso obligatorio del método 3 meses después de un episodio agudo en todas las pacientes.

La sensibilidad de la ecografía en pacientes con enfermedades inflamatorias agudas de los órganos pélvicos es muy alta (94,4%). Según los investigadores, el hallazgo más frecuente es la dilatación de las trompas de Falopio (72,2%). Se detectaron signos de endosalpingitis en el 50% de los pacientes y líquido en la bolsa de Douglas (47,2%). Los científicos creen que una ecografía exhaustiva mejorará el diagnóstico de enfermedades inflamatorias purulentas en pacientes con signos clínicos de infección.

Se describen los resultados de la ecocardiografía Doppler color. Se observó una disminución del índice pulsátil (IP) de las arterias uterinas, que se correlacionó positivamente con la concentración de proteína C reactiva. Los valores de IP se normalizaron al detenerse la infección. En el caso de la infección crónica, el IP se mantuvo bajo y no aumentó, a pesar de la remisión clínica.

Cabe señalar que el diagnóstico diferencial entre formaciones tumorales inflamatorias y tumores verdaderos de los apéndices uterinos suele ser difícil y la precisión para determinar la afiliación nosológica de la enfermedad es insuficiente incluso cuando se utiliza la ecografía Doppler color.

Varios investigadores informan de similitudes en los cambios de los parámetros de la ecografía Doppler color en pacientes con enfermedades inflamatorias pélvicas y tumores de los apéndices uterinos.

Se cree que la ecografía Doppler es un método preciso para excluir tumores malignos, pero en los casos de diferenciarlos de los tumores inflamatorios pueden ocurrir algunos errores.

Actualmente, ningún método de investigación en obstetricia y ginecología es tan importante como la ecografía. Para pacientes con formas complicadas de inflamación, la ecografía es el método de investigación más accesible, altamente informativo y no invasivo. Para determinar la extensión del proceso purulento y la profundidad de la destrucción tisular, se recomienda combinar técnicas transabdominales y transvaginales, y utilizar modificaciones (contraste del recto).

En pacientes con formas complicadas de inflamación purulenta, el examen ecográfico debe realizarse, si es posible, en dispositivos que utilicen un sensor sectorial y transvaginal en modo de visualización bidimensional y con mapeo Doppler color, ya que la sensibilidad y la precisión del diagnóstico aumentan significativamente.

Según los datos de la investigación, si se cumplen las condiciones anteriores, la precisión del método de ecografía para evaluar enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos genitales internos es del 92%, las condiciones previas a la perforación: 78%, las fístulas purulentas: 74%.

Otros métodos de diagnóstico modernos (tomografía computarizada, resonancia magnética o MRI) permiten con gran precisión (90-100%) diferenciar tumores y formaciones tumorales de los ovarios, pero, desgraciadamente, estos métodos no siempre están disponibles.

La resonancia magnética se considera una técnica no invasiva prometedora. Su precisión diagnóstica en pacientes con enfermedades inflamatorias purulentas de los órganos genitales internos fue del 96,4 %, con una sensibilidad del 98,8 % y una especificidad del 100 %. Según el autor, la información obtenida mediante resonancia magnética concuerda con los resultados de los estudios ecográficos y patomorfológicos. El uso de parámetros cuantitativos como la intensidad de señal relativa (IS), el tiempo de relajación (T₂) y la densidad protónica (PP) contribuye a determinar presumiblemente la naturaleza de la enfermedad.

Según investigaciones, el valor diagnóstico de la resonancia magnética para la evaluación de las estructuras anexiales es del 87,5 %. Los autores consideran este método diagnóstico como una herramienta de segunda opción, en sustitución de la TC.

Datos similares son proporcionados por MD'Erme et al. (1996), quienes creen que la precisión diagnóstica de la resonancia magnética en pacientes con formaciones tubo-ováricas es del 86,9%.

La eficacia de la resonancia magnética en pacientes con enfermedades inflamatorias agudas de los órganos pélvicos fue del 95 %, especificidad del 89 % y precisión completa del 93 %. El valor diagnóstico de la ecografía transvaginal fue del 81,78 % y del 80 %, respectivamente. Los autores concluyeron que la resonancia magnética proporciona un diagnóstico diferencial con mayor precisión que la ecografía transvaginal y, por lo tanto, este método reduce la necesidad de laparoscopia diagnóstica.

La tomografía computarizada (TC) es un método muy eficaz, pero debido a su disponibilidad limitada sólo se puede utilizar en un número limitado de pacientes más graves o si el diagnóstico no es claro después de un examen de ultrasonido.

Se cree que las mujeres en trabajo de parto con procesos inflamatorios que no responden al tratamiento antibacteriano deben ser examinadas mediante TC. Así, en pacientes con sepsis posparto, mediante TC, los autores identificaron abscesos tuboováricos en el 50 % de los casos, trombosis de la vena pélvica en el 16,7 % y panmetritis en el 33,3 %.

La efectividad de la TC en la detección de fístulas purulentas es del 95,2% y al realizar la fistulografía el contenido de información aumenta al 100%.

Algunos autores señalan la necesidad de buscar nuevos métodos de diagnóstico diferencial de las formaciones tubo-ováricas inflamatorias.

En los últimos años, los métodos de diagnóstico endoscópico se han utilizado ampliamente en ginecología.

George (1994) señala que hasta mediados de los años 80, la laparoscopia era principalmente un procedimiento diagnóstico; actualmente, este método permite diversas intervenciones quirúrgicas en ginecología, incluida la histerectomía.

El examen laparoscópico permite confirmar o descartar el diagnóstico de enfermedad inflamatoria e identificar patología concomitante de los genitales internos. Existen informes en la literatura sobre el tratamiento exitoso de pacientes con inflamación purulenta aguda.

Sin embargo, la laparoscopia presenta diversas contraindicaciones, especialmente en casos de adherencias extensas y laparotomías repetidas. Por ejemplo, JPGeorge (1994) describe dos casos de tratamiento laparoscópico de pacientes con piosalpinx y absceso tuboovárico. En el postoperatorio, ambas pacientes presentaron obstrucción intestinal parcial.

La disponibilidad de métodos diagnósticos tan informativos como la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética hace que la laparoscopia diagnóstica sea inapropiada e incluso arriesgada. Utilizamos este método de exploración como parte del tratamiento quirúrgico tras examinar a un paciente con inflamación purulenta aguda con una evolución del proceso de no más de 3 semanas, es decir, con adherencias laxas en la pelvis pequeña.

La laparoscopia está contraindicada en pacientes con formas complicadas de inflamación purulenta, ya que el examen en el contexto de un proceso purulento-infiltrativo no proporciona ninguna información adicional y los intentos de separar las adherencias pueden provocar complicaciones intraoperatorias graves (lesión del intestino, vejiga), requiriendo una laparotomía de emergencia y empeorando la condición ya grave de los pacientes.

En resumen, podemos llegar a la conclusión de que en la actualidad no existe un método de investigación único que nos permita determinar con gran certeza la naturaleza inflamatoria de la lesión pélvica, y solo un estudio exhaustivo puede establecer no solo el hecho de la inflamación purulenta, sino también determinar la gravedad y extensión del daño a los tejidos de los genitales y órganos adyacentes, así como elegir las tácticas óptimas para el manejo de un paciente en particular.

La implementación intraoperatoria del plan quirúrgico después de un examen completo de los pacientes utilizando métodos modernos no invasivos fue posible en el 92,4% de las mujeres con formas complicadas de inflamación purulenta.

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