Diagnóstico de la anemia ferropénica

De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, se han estandarizado los siguientes criterios diagnósticos de anemia ferropénica en niños:

• disminución del nivel de SF a menos de 12 μmol/l;
• aumento de TIBC más de 69 μmol/l;
• saturación de hierro de transferrina menor del 17%;
• contenido de hemoglobina inferior a 110 g/l a la edad de hasta 6 años y inferior a 120 g/l a la edad de más de 6 años.

Por lo tanto, la OMS recomienda criterios bastante precisos para diagnosticar la anemia ferropénica, pero los métodos de diagnóstico requieren la extracción de sangre de una vena y la realización de estudios bioquímicos bastante costosos, lo cual no siempre es posible en las instituciones médicas ucranianas. Se intenta minimizar los criterios para el diagnóstico de la anemia ferropénica.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) del Gobierno Federal de Estados Unidos, con sede en Atlanta, Georgia, recomiendan utilizar dos criterios para diagnosticar la anemia ferropénica: disminución de las concentraciones de hemoglobina y hematocrito (Ht) en ausencia de otras enfermedades. Se realiza un diagnóstico presuntivo de anemia ferropénica y se prescribe tratamiento con preparados de hierro durante 4 semanas a razón de 3 mg de hierro elemental por kg de peso corporal al día. La ventaja de estas recomendaciones es que la respuesta a la terapia con hierro se registra según criterios estrictamente establecidos. Al final de la cuarta semana de tratamiento, la concentración de hemoglobina debería aumentar en 10 g/l con respecto al nivel inicial y el Ht en un 3 %. Esta respuesta confirma el diagnóstico de anemia ferropénica y el tratamiento se continúa durante varios meses. Si no se obtiene respuesta, se recomienda suspender el tratamiento con preparados de hierro y revisar el caso desde el punto de vista del diagnóstico. Es improbable que se produzca una sobrecarga de hierro en el organismo durante 4 semanas al tomar preparados de hierro por vía oral.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnóstico de laboratorio de la anemia ferropénica en niños

El diagnóstico de laboratorio de la anemia ferropénica se realiza mediante:

• análisis de sangre general realizado mediante el método "manual";
• análisis de sangre realizado en un analizador de sangre automático;
• Investigación bioquímica.

Para diagnosticar cualquier anemia, es necesario realizar un análisis de sangre general con determinación del número de reticulocitos. El médico se centra en la naturaleza hipocrómica y microcítica de la anemia. En un análisis de sangre general realizado con el método manual, se revela lo siguiente:

• disminución de la concentración de hemoglobina (<110 g/l);
• número normal o reducido (<3,8x10 ¹² /l) de eritrocitos;
• disminución del índice de color (<0,76);
• recuento de reticulocitos normal (raramente ligeramente elevado) (0,2-1,2%);
• aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG) (>12-16 mm/h);
• anisocitosis (caracterizada por microcitos) y poiquilocitosis de eritrocitos.

El error en la determinación de los parámetros puede alcanzar el 5% o más. El costo de un análisis de sangre general es de aproximadamente 5 dólares estadounidenses.

Un método preciso y práctico de diagnóstico y diagnóstico diferencial es la determinación de los parámetros eritrocitarios mediante analizadores de sangre automáticos. El estudio se realiza tanto en sangre venosa como capilar. El error en la determinación de los parámetros es significativamente menor que con el método manual, inferior al 1 %. Con el desarrollo de la deficiencia de hierro, el indicador de la gravedad de la anisocitosis eritrocítica (RDW) aumenta en primer lugar (normalmente <14,5 %). Al determinar el VCM, se registra la microcitosis (normalmente entre 80 y 94 fl). Además, disminuyen el contenido promedio de hemoglobina en los eritrocitos (HCM) (normalmente entre 27 y 31 pg) y la concentración promedio de Hb en los eritrocitos (HCCM) (normalmente entre 32 y 36 g/l). El coste de un análisis realizado con un analizador hematológico automático es de aproximadamente 3 dólares estadounidenses.

Los indicadores bioquímicos que confirman la deficiencia de hierro en el organismo son informativos, pero requieren una muestra de sangre venosa y son bastante costosos (el costo de una sola determinación de FS, TIBC y FS supera los 33 dólares estadounidenses). El criterio más importante para la deficiencia de hierro se considera una disminución en la concentración de FS (<30 ng/ml). Sin embargo, la ferritina es una proteína de fase aguda de la inflamación; su concentración puede aumentar durante la inflamación o el embarazo y enmascarar la deficiencia de hierro existente. Es importante tener en cuenta que el indicador de FS es inestable, ya que el contenido de hierro en el organismo está sujeto a fluctuaciones diarias y depende de la dieta. La saturación de transferrina con hierro es un coeficiente calculado mediante la fórmula:

(SJ/OZHSS) x 100%.

La transferrina no puede saturarse con hierro en más del 50%, debido a su estructura bioquímica; la saturación más frecuente es del 30 al 40%. Cuando la saturación de transferrina con hierro cae por debajo del 16%, la eritropoyesis efectiva es imposible.

Plan de examen para un paciente con anemia ferropénica

Pruebas para confirmar la presencia de anemia ferropénica

1. Análisis clínico de sangre con determinación del número de reticulocitos y características morfológicas de los eritrocitos.
2. "Complejo de hierro" de la sangre, incluida la determinación del nivel de hierro sérico, la capacidad total de unión al hierro del suero, la capacidad latente de unión al hierro del suero y el coeficiente de saturación de transferrina con hierro.

Al prescribir un estudio se deben tener en cuenta los siguientes factores para evitar errores en la interpretación de los resultados.

1. La prueba debe realizarse antes de iniciar el tratamiento con preparados de hierro; si se realiza después de tomarlos, incluso por un corto periodo, los valores obtenidos no reflejan el contenido real de hierro en suero. Si el niño ya ha comenzado a tomar preparados de hierro, la prueba puede realizarse como máximo 10 días después de suspenderlos.
2. Las transfusiones de glóbulos rojos, a menudo realizadas antes de que se haya determinado la naturaleza de la anemia, por ejemplo, cuando el nivel de hemoglobina está significativamente reducido, también distorsionan la evaluación del verdadero contenido de hierro en el suero.
3. La sangre para el estudio debe extraerse por la mañana, ya que la concentración de hierro sérico fluctúa diariamente (por la mañana, el nivel de hierro es más alto). Además, el contenido de hierro sérico se ve afectado por la fase del ciclo menstrual (inmediatamente antes y durante la menstruación, el nivel de hierro sérico es más alto), la hepatitis aguda y la cirrosis hepática (aumento). Pueden observarse variaciones aleatorias en los parámetros estudiados.
4. Para analizar el contenido de hierro en el suero, se deben usar tubos de ensayo especiales, lavados dos veces con agua destilada, ya que el agua del grifo, que contiene pequeñas cantidades de hierro, afecta los resultados de la prueba. No se deben usar armarios de secado para secar los tubos de ensayo, ya que una pequeña cantidad de hierro penetra en las placas a través de sus paredes al calentarse.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Investigación para esclarecer la causa de la anemia ferropénica en niños

1. Análisis bioquímico de sangre: ALT, AST, FMFA, bilirrubina, urea, creatinina, azúcar, colesterol, proteínas totales, proteinograma.
2. Análisis general de orina, coprograma.
3. Análisis de heces en busca de huevos de helmintos.
4. Análisis de heces para la reacción de Gregersen.
5. Coagulograma con determinación de propiedades dinámicas de plaquetas (según se indique).
6. RNGA con grupo intestinal (según se indica).
7. Ecografía de los órganos abdominales, riñones, vejiga, pelvis.
8. Examen endoscópico: fibrogastroduodenoscopia, rectoscopia, fibrocolonoscopia (según esté indicado).
9. Radiografía de esófago y estómago; irrigografía, radiografía de tórax (según esté indicado).
10. Exploración por un médico otorrinolaringólogo, endocrinólogo, ginecólogo y otros especialistas (según esté indicado).
11. Gammagrafía para excluir divertículo de Meckel (según esté indicado).

Tras establecer el diagnóstico de anemia ferropénica, es necesario determinar su causa. Para ello, se realiza un examen completo. En primer lugar, se descarta la patología del tracto gastrointestinal, que puede ser la causa de la pérdida crónica de sangre o la absorción deficiente de hierro. Se realizan fibrogastroduodenoscopia, colonoscopia, rectoscopia, prueba de sangre oculta y radiografía del tracto gastrointestinal. Es necesario buscar persistentemente la invasión helmíntica por tricocéfalos, ascárides y anquilostomas. Las niñas y mujeres deben ser examinadas por un ginecólogo para descartar la patología de los órganos genitales como causa de la deficiencia de hierro. Además, es necesario aclarar si el paciente padece diátesis hemorrágica: trombocitopenia, trombocitopatía, coagulopatía o telangiectasia.

Aunque la hematuria rara vez provoca anemia ferropénica, cabe recordar que la pérdida constante de glóbulos rojos en la orina puede provocar deficiencia de hierro. Esto se aplica a la hemoglobinuria. La deficiencia de hierro puede ser consecuencia no solo de una mayor pérdida de sangre, sino también de una absorción deficiente de hierro; por lo tanto, es necesario descartar afecciones que provoquen síndrome de malabsorción.

La anemia ferropénica puede ser causada por una afección en la que la sangre entra en una cavidad cerrada donde el hierro prácticamente no se utiliza. Esto es posible con tumores glómicos que se originan en anastomosis arteriovenosas. Los tumores glómicos se localizan en el estómago, el espacio retroperitoneal, el mesenterio del intestino delgado y el espesor de la pared abdominal anterior. Las infecciones crónicas, las enfermedades endocrinas, los tumores y los trastornos del transporte de hierro en el organismo también pueden causar anemia ferropénica. Por lo tanto, un paciente con anemia ferropénica requiere pruebas clínicas y de laboratorio exhaustivas y exhaustivas.

Según las recomendaciones de la OMS, en caso de dificultades para establecer la causa de la deficiencia de hierro, se debe utilizar el término "anemia ferropénica de origen no especificado".

Diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica en niños

El diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica debe realizarse con las anemias en enfermedades crónicas y las anemias causadas por deficiencia de ácido fólico o vitamina B ₁₂, es decir, dentro del grupo de las anemias “carenciales”.

La anemia en enfermedades crónicas es una forma nosológica independiente con el código D63.8 de la CIE-10. Las principales causas de anemia en enfermedades crónicas son:

• la presencia de una enfermedad crónica subyacente (¡generalmente conocida por los médicos!);
• infecciones crónicas (tuberculosis, sepsis, osteomielitis);
• enfermedades sistémicas del tejido conectivo (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico);
• enfermedades crónicas del hígado (hepatitis, cirrosis);
• neoplasias malignas.

La patogenia del desarrollo de la anemia en enfermedades crónicas no está completamente clara, pero se conocen los siguientes mecanismos:

• alteración del metabolismo del hierro cuando hay suficiente hierro en el organismo, lo que dificulta la utilización del hierro y su reutilización por parte de los macrófagos;
• hemólisis de eritrocitos;
• supresión de la eritropoyesis por inhibidores (moléculas medianas, productos de peroxidación lipídica, citocinas, TNF, IL-1, reemplazo por células tumorales;
• Producción inadecuada de eritropoyetina: su producción aumenta en respuesta a la anemia, pero su cantidad es insuficiente para compensar la anemia.

Criterios de laboratorio para el diagnóstico de anemia en enfermedades crónicas:

• disminución de la concentración de hemoglobina (leve);
• disminución del número de glóbulos rojos (leve);
• naturaleza microcítica de la anemia;
• naturaleza normoregenerativa de la anemia;
• disminución de SJ;
• disminución de la TIBC (!);
• contenido de SF normal o aumentado (!);
• aumento de la ESR.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]