Diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños

Según la combinación del cuadro clínico y los signos endoscópicos, se distinguen las siguientes formas de enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños.

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Forma típica de enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños

El diagnóstico se puede realizar si el paciente presenta molestias esofágicas junto con esofagitis confirmada endoscópica e histológicamente. En este caso, la presencia de una hernia deslizante de la abertura esofágica del diafragma y síntomas extraesofágicos es posible, pero no imprescindible.

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Forma endoscópicamente negativa

En la práctica pediátrica, se observa con relativa poca frecuencia. El diagnóstico se establece con dos signos cardinales: molestias esofágicas y síntomas extraesofágicos. La endoscopia no muestra un cuadro de esofagitis, pero la pHmetría diaria puede determinar un reflujo gastroesofágico patológico.

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Forma asintomática

La ausencia de síntomas esofágicos específicos se combina con signos endoscópicos de esofagitis. A menudo, estos signos son un hallazgo accidental durante la fibroesofagogastroduodenoscopia para el síndrome de dolor abdominal. La pHmetría diaria confirma el reflujo gastroesofágico patológico.

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Forma metaplásica de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños

En esta forma, el examen histológico revela metaplasia gástrica. La presencia de síntomas clínicos de esofagitis, hernia deslizante del orificio esofágico y signos extraesofágicos de la enfermedad son posibles, pero no obligatorios. La forma metaplásica debe distinguirse del esófago de Barrett, que se considera una complicación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. El signo cardinal es la detección de áreas de metaplasia intestinal con posible displasia en el contexto de inflamación de la mucosa.

Radiografía

Tras una imagen de reconocimiento de las cavidades torácica y abdominal, se examinan el esófago y el estómago en posición de pie con bario en proyecciones directas y laterales, en posición de Trendelenburg con ligera compresión de la cavidad abdominal. Se evalúan la permeabilidad y el diámetro del esófago, el relieve de la mucosa y la naturaleza del peristaltismo. La enfermedad por reflujo gastroesofágico se caracteriza por un flujo inverso del contraste del estómago al esófago.

Endoscopia

La endoscopia permite evaluar el estado de la mucosa esofágica, así como el grado de alteración motora del esfínter esofágico inferior. Para una evaluación objetiva, conviene utilizar los criterios endoscópicos de G. Titgat (1990) modificados.

Criterios endoscópicos para la enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños (según G. Titgat modificado por VF Privorotsky)

• Cambios morfológicos:
  • Grado I: eritema focal moderado y/o friabilidad de la membrana mucosa del esófago abdominal;
  • Grado II - hiperemia total del esófago abdominal con placa fibrinosa focal, erosiones superficiales únicas, de forma predominantemente lineal, en la parte superior de los pliegues de la membrana mucosa;
  • Estadio III: propagación de la inflamación al esófago torácico. Múltiples erosiones (que se fusionan), de ubicación no circular. Es posible una mayor vulnerabilidad de la mucosa al contacto.
  • Grado IV: úlcera esofágica. Síndrome de Barrett. Estenosis esofágica.
• Trastornos motores:
  • alteraciones motoras moderadas en la zona del esfínter esofágico inferior (elevación de la línea Z hasta 1 cm), prolapso subtotal provocado a corto plazo (a lo largo de una de las paredes) hasta una altura de 1-2 cm, disminución del tono del esfínter esofágico inferior;
  • signos endoscópicos claros de insuficiencia cardíaca, prolapso total o subtotal provocado hasta una altura de más de 3 cm con posible fijación parcial en el esófago;
  • Prolapso espontáneo o provocado pronunciado por encima de los pilares del diafragma con posible fijación parcial.

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Examen histológico

El cuadro histológico de la esofagitis por reflujo se caracteriza por hiperplasia epitelial, que se manifiesta por engrosamiento de la capa de células basales y elongación de las papilas. También se detecta infiltración de linfocitos y células plasmáticas, así como congestión vascular de la capa submucosa. Los cambios distróficos se detectan con menos frecuencia, y los cambios metaplásicos y la displasia epitelial se detectan con mucha menor frecuencia.

PH-metría vitroesofágica (ionización diaria del pH)

Este método es el estándar de oro para la determinación del reflujo gastroesofágico patológico, permitiendo no solo detectarlo, sino también determinar su gravedad, determinar la influencia de diversos factores desencadenantes en su aparición y seleccionar el tratamiento adecuado. El reflujo gastroesofágico en adultos y niños mayores de 12 años debe considerarse patológico si el tiempo durante el cual el pH alcanza 4,0 o menos representa el 4,2 % del tiempo total de registro y el número total de reflujos supera los 50. Un aumento del índice De es característico.Meester, normalmente no superior a 14,5.

Impedanciometría intraesofágica

El método se basa en la modificación de la resistencia intraesofágica como resultado del reflujo gastroesofágico y la restauración del nivel inicial a medida que se despeja el esófago. Este método puede utilizarse para diagnosticar el reflujo gastroesofágico, estudiar el aclaramiento esofágico, determinar el volumen promedio de reflujo, diagnosticar la hernia deslizante de la abertura esofágica, la discinesia esofágica y la insuficiencia cardíaca. El estudio también evalúa la acidez del jugo gástrico en la fase basal de secreción.

Manometría esofágica

La manometría esofágica es uno de los métodos más precisos para estudiar la función del esfínter esofágico inferior. Esta técnica no permite el diagnóstico directo del reflujo, pero permite estudiar los límites del esfínter esofágico inferior, evaluar su consistencia y su capacidad de relajación al tragar. La enfermedad por reflujo gastroesofágico se caracteriza por una disminución del tono de este esfínter.

Examen de ultrasonido

La ecografía no se considera un método diagnóstico de alta sensibilidad para la enfermedad por reflujo gastroesofágico, pero permite sospecharla. Un diámetro del tercio inferior del esófago superior a 11 mm (al tragar, 13 mm) puede indicar insuficiencia cardíaca grave y la posible formación de una hernia deslizante en la abertura esofágica del diafragma (el diámetro normal del esófago en niños es de 7 a 10 mm).

Gammagrafía radioisotópica

La gammagrafía radioisotópica con Tc permite evaluar el aclaramiento esofágico y la evacuación gástrica; la sensibilidad del método varía del 10 al 80%.

Diagnóstico diferencial de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en niños

En niños pequeños, el cuadro clínico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico con regurgitación y vómitos persistentes, que no se alivia con la terapia dietética tradicional, requiere la exclusión de malformaciones del tracto gastrointestinal (acalasia del cardias, estenosis congénita del esófago, esófago corto congénito, hernia de la abertura esofágica del diafragma, estenosis pilórica), miopatías, enfermedades alérgicas e infecciosas e inflamatorias del tracto gastrointestinal. En niños mayores, la enfermedad por reflujo gastroesofágico debe diferenciarse de la acalasia, hernia de la abertura esofágica del diafragma. Los datos de los métodos de examen endoscópico y radiológico son especialmente valiosos; la detección de signos de esofagitis durante la esofagoscopia no excluye otra etiología de la afección. Dentro de la esofagitis, se distinguen varias formas.

• La esofagitis química es consecuencia de la ingestión de líquidos ácidos o alcalinos, lo que provoca una quemadura química del esófago. Con mayor frecuencia, la enfermedad se desencadena por el uso accidental de productos químicos domésticos por parte de niños pequeños. La enfermedad se desarrolla de forma aguda, acompañada de dolor intenso y salivación. Durante una exploración endoscópica en las primeras horas, se puede observar un edema pronunciado; los signos de necrosis de la mucosa suelen ser más pronunciados en el tercio superior y medio del esófago. La evolución posterior depende de la profundidad de la quemadura.
• La esofagitis alérgica (eosinofílica) es consecuencia de una respuesta inmunitaria específica a alérgenos alimentarios (proteína de la leche de vaca, huevo de gallina, etc.). La enfermedad puede presentar un cuadro clínico similar al de la enfermedad por reflujo gastroesofágico; la exploración endoscópica revela signos de esofagitis (generalmente de grado I). A diferencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la pHmetría diaria no revela signos de reflujo gastroesofágico patológico, y la exploración histológica revela una infiltración mixta con un número significativo de eosinófilos (>20 en el campo visual).
• La esofagitis infecciosa es uno de los síntomas de las infecciones causadas por el virus del herpes simple, el citomegalovirus, los criptosporidios y los hongos Candida. La candidiasis esofágica se caracteriza por placas focales blancas en la mucosa esofágica, difíciles de eliminar, que contienen micelio fúngico. La esofagitis asociada con la infección por herpes o citomegalovirus no presenta un cuadro clínico específico ni signos endoscópicos. El diagnóstico solo se puede establecer mediante examen inmunohistoquímico. Además de los cambios inflamatorios en el esófago, son posibles los trastornos de la motilidad, por lo que el diagnóstico diferencial con la enfermedad por reflujo gastroesofágico es difícil. La mayoría de los niños presentan una combinación de mecanismos infecciosos y de reflujo de esofagitis.
• La esofagitis traumática es consecuencia de un traumatismo mecánico (durante la alimentación prolongada por sonda o la ingestión de objetos punzantes). Una anamnesis detallada, junto con datos radiográficos y endoscópicos, ayuda a establecer el diagnóstico correcto.
• La esofagitis específica que se presenta en la enfermedad de Crohn y algunas enfermedades sistémicas suele ir acompañada de otros signos de la enfermedad que ayudan a interpretar correctamente los cambios endoscópicos detectados.

En el desarrollo de esofagitis en un paciente pueden intervenir varias causas, por lo que debe considerarse cada una de ellas, prescribiendo un tratamiento teniendo en cuenta las características individuales de la etiología de la enfermedad.

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