Diagnóstico del lupus eritematoso sistémico

El diagnóstico del lupus eritematoso sistémico se realiza sobre la base de una combinación de signos clínicos, instrumentales, de laboratorio y morfológicos presentes en el paciente, lo que requiere un examen completo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnóstico de laboratorio del lupus eritematoso sistémico

Análisis de sangre clínico. El período activo del lupus eritematoso sistémico se caracteriza por un aumento de la VSG, el desarrollo de leucopenia con linfopenia y, con menor frecuencia, anemia hemolítica con reacción de Coombs positiva. La anemia hipocrómica puede ser consecuencia de un proceso inflamatorio crónico, intoxicación, hemorragia oculta, etc.

La trombocitopenia (generalmente moderada) suele diagnosticarse en pacientes con SAF secundario. En algunos casos, se desarrolla trombocitopenia autoinmune, causada por la aparición de anticuerpos antiplaquetas.

Análisis general de orina. Se detecta proteinuria, hematuria, leucocituria y cilindruria de diversa gravedad, correlacionadas con el tipo y la actividad de la nefritis lúpica.

Análisis bioquímico de sangre. Los cambios en los parámetros bioquímicos no son específicos; su estudio se realiza para evaluar las funciones de diversos órganos y sistemas. Un aumento en el nivel de proteína C reactiva no es típico del lupus eritematoso sistémico; generalmente se observa cuando se produce una infección secundaria.

Diagnóstico inmunológico del lupus eritematoso sistémico

Los anticuerpos antinucleares ( ANF ) son un grupo heterogéneo de anticuerpos que reaccionan con diversos componentes del núcleo. La sensibilidad de esta prueba es muy significativa (95 % en pacientes con lupus eritematoso sistémico), pero la especificidad es baja (se determina con frecuencia en pacientes con otras enfermedades reumáticas y no reumáticas).

Se registran anticuerpos contra el ADN bicatenario en el 20-70% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico. Estos anticuerpos son altamente específicos del lupus eritematoso sistémico y su nivel suele correlacionarse con la actividad de la enfermedad, especialmente en presencia de nefritis lúpica.

Los anticuerpos antihistona son más característicos del síndrome similar al lupus inducido por fármacos; en el lupus eritematoso sistémico se asocian con el desarrollo de artritis.

Los anticuerpos contra el antígeno Sm son altamente específicos del lupus eritematoso sistémico, pero se detectan sólo en el 20-30% de los pacientes.

Los títulos bajos de AT a ribonucleoproteínas nucleares pequeñas registrados en el lupus eritematoso sistémico generalmente se asocian con el síndrome de Raynaud y la leucopenia; sus títulos altos se encuentran en pacientes con enfermedad mixta del tejido conectivo.

Los anticuerpos contra los antígenos SS-A/Ro y SS-B/La son menos característicos del lupus eritematoso sistémico y se asocian con linfopenia, trombocitopenia, fotodermatitis y fibrosis pulmonar. Se detectan en el 60-80 % de los pacientes con síndrome de Sjögren. Estos antígenos también son característicos del lupus cutáneo subagudo y del lupus inducido por fármacos.

Los anticuerpos anticardiolipina (ACL), anticuerpos contra la glucoproteína S2 ₁ y anticoagulante lúpico se detectan en un promedio del 60 % de los niños con lupus eritematoso sistémico. Estos son marcadores de SAF secundario.

El factor reumatoide (autoanticuerpos de clase IgM que reaccionan con el fragmento Fc de IgG) se observa con frecuencia en niños con lupus eritematoso sistémico que presentan síndrome articular grave.

Las células LE son neutrófilos polimorfonucleares (con menor frecuencia, eosinófilos o basófilos) con un núcleo celular fagocitado o fragmentos individuales del mismo, formados en presencia de anticuerpos contra el complejo ADN-histona. Estas células se encuentran, en promedio, en el 70 % de los niños con lupus eritematoso sistémico.

Una disminución de la actividad hemolítica total del complemento (CH50) y sus componentes (C3, C4) generalmente se correlaciona con la actividad de la nefritis lúpica y en algunos casos puede ser consecuencia de una deficiencia determinada genéticamente.

Métodos instrumentales de diagnóstico del lupus eritematoso

Sistema musculoesquelético: Radiografía de huesos y articulaciones, ecografía de articulaciones y tejidos blandos, resonancia magnética (si está indicada), densitometría.

Sistema respiratorio: radiografía de tórax (al menos una vez al año), TC de tórax (si está indicado), ecocardiografía (para detectar hipertensión pulmonar).

Sistema cardiovascular: ECG, ecocardiografía, monitorización Holter ECG (si está indicado).

Tracto gastrointestinal: ecografía de órganos abdominales, esofagogastroduodenoscopia, TC y RM (si está indicada).

Sistema nervioso: si está indicado: electroencefalografía, TC, RM.

Los criterios de clasificación de la Asociación Americana de Reumatología son los más utilizados para establecer el diagnóstico del lupus eritematoso sistémico.

Criterios de la Asociación Americana de Reumatología para el diagnóstico del lupus eritematoso sistémico (1997)

Criterios	Definición
Erupciones en la región cigomática	Eritema fijo, plano o elevado, en los arcos cigomáticos con tendencia a extenderse a los pliegues nasolabiales.
Erupción discoide	Placas eritematosas elevadas con lesiones queratósicas y tapones foliculares; las lesiones más antiguas pueden tener cicatrices atróficas.
Fotosensibilización	Erupciones cutáneas como resultado de una reacción inusual a la exposición al sol, según el historial médico o las observaciones.
Úlceras orales	Úlceras en la boca o la zona nasofaríngea, generalmente indoloras, observadas por un médico.
Artritis	Artritis no erosiva de 2 o más articulaciones periféricas caracterizada por dolor, hinchazón o derrame.
Serositis	A) Pleuresía (antecedentes de dolor pleural, roce pleural a la auscultación, derrame pleural); B) pericarditis (roce pericárdico, derrame pericárdico, signos electrocardiográficos)
Daño renal	A) Proteinuria persistente >0,5 g/día; B) cilindruria (eritrocito, hemoglobina, granular, cilindros mixtos)
Trastornos neurológicos	Convulsiones o psicosis no relacionadas con medicamentos o alteraciones metabólicas debido a uremia, cetoacidosis, desequilibrio electrolítico.
Trastornos hematológicos	A) Anemia hemolítica con reticulocitosis; B) leucopenia (<4x10 9 /l) con 2 o más determinaciones; B) linfopenia (<1,5x10 9 /l) en 2 o más estudios; D) trombocitopenia (<100x10 9 /l) no asociada a la ingesta de fármacos
Trastornos inmunitarios	A) Anticuerpos contra el ADN nativo en títulos elevados; B) la presencia de anticuerpos contra el antígeno Sm; B) la presencia de AFA: Título elevado de anticoagulante lúpico (IgM o IgG); detección de anticoagulante lúpico por método estándar; reacción de Wasserman falsamente positiva durante al menos 6 meses en ausencia de sífilis, confirmada por la reacción de inmovilización de treponema pálido o en la prueba de absorción de anticuerpos antitreponémicos fluorescentes
ANF (anticuerpos antinucleares)	Aumento del título de ANF en una prueba de inmunofluorescencia u otra prueba similar, no asociada con la toma de medicamentos que pueden causar lupus inducido por fármacos

Si el paciente presenta 4 o más signos en cualquier combinación, el diagnóstico se considera confiable; si presenta 3 signos, el diagnóstico se considera probable.

La sensibilidad de estos criterios es del 78-96% y la especificidad del 89-96%.

Etapas de actividad del lupus eritematoso sistémico

La actividad del lupus eritematoso sistémico se determina en función de la gravedad del estado del paciente, teniendo en cuenta la totalidad y el grado de gravedad de los signos clínicos y de laboratorio existentes de la enfermedad.

Existen 3 grados de actividad del lupus eritematoso sistémico:

Con alta actividad (grado III), se observan fiebre alta, cambios pronunciados en los órganos internos (nefritis con síndrome nefrótico, endomiocarditis, pericarditis con derrame y/o pleuresía exudativa), daño severo al sistema nervioso central, piel (dermatitis), sistema musculoesquelético (poliartritis aguda y/o polimiositis) y otros, acompañados de cambios pronunciados en los parámetros de laboratorio, incluido un aumento significativo en la VSG (más de 45 mm/h) y parámetros inmunológicos (aumento de los títulos de ANF y anticuerpos contra el ADN, una disminución significativa en la actividad hemolítica total del complemento y sus componentes C3, C4).

La crisis lúpica se diagnostica en pacientes en estado crítico, caracterizado por el desarrollo de insuficiencia funcional de algún órgano en el contexto de una actividad excesivamente alta del proceso patológico.

En actividad moderada (grado II)La fiebre suele ser subfebril, con signos moderados de daño orgánico. Los pacientes pueden presentar poliartralgia o poliartritis, dermatitis, reacción moderada de las membranas serosas, nefritis sin síndrome nefrótico ni disfunción renal, miocarditis, etc. La VSG aumenta entre 25 y 45 mm/h, y se observa un aumento en los títulos de ANF, anticuerpos anti-ADN y complejos inmunitarios circulantes.

En baja actividad (1 grado)El estado general de los pacientes no suele verse afectado, los parámetros de laboratorio presentan ligeras alteraciones, y los signos de daño en los órganos internos solo se detectan mediante un examen instrumental complejo. Clínicamente, se observan signos leves de síndromes cutáneos y articulares.

La evaluación del grado de actividad del proceso patológico es de crucial importancia para determinar las tácticas de tratamiento del paciente en cada etapa de la enfermedad.

El estado de remisión se determina en ausencia de signos clínicos y de laboratorio de actividad del proceso en el paciente.

Para una evaluación más precisa del estado del paciente durante la observación dinámica, se utilizan varios índices de puntuación.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Evaluación de la actividad del lupus eritematoso sistémico según la escala ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Síntomas generales (cualquiera de los siguientes x 0,5 puntos)

Fiebre	Temperatura matinal superior a 37,5 °C, no asociada a infección.
Fatiga	Sensación subjetiva de aumento de fatiga

2. Síntomas de daño articular (cualquiera de los siguientes x 0,5 puntos)

Artritis	Artritis no erosiva que afecta 2 o más articulaciones periféricas (muñeca, articulaciones interfalángicas distales o proximales, articulaciones metacarpofalángicas)
Artralgia	Dolor localizado sin síntomas objetivos de inflamación de 2 o más articulaciones periféricas)

Para. Síntomas de lesiones activas de la piel y las mucosas.

Erupción eritematosa en la región malar	Eritema fijo, plano o elevado, en la región malar con tendencia a extenderse a la región nasolabial.
Erupción generalizada	Una erupción maculopapular no relacionada con la medicación. Puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, independientemente de la exposición solar.
Erupción discoide	Placa eritematosa o despigmentada elevada con escamas queráticas adherentes o tapón folicular
Vasculitis cutánea	Incluyendo úlceras digitales, púrpura, urticaria y erupciones ampollosas.
Úlceras orales	Úlceras en la boca o la nasofaringe, generalmente indoloras, que pueden ser detectadas por un médico.

3b. Desarrollo de síntomas de daño cutáneo y mucoso (x 1 punto si los signos mencionados anteriormente reaparecen; +1 punto si se observa un aumento de la gravedad de los signos tras la última observación)
4. Miositis (x 2 puntos si se confirma mediante niveles elevados de CPK y/o EMG o examen histológico)
5. Pericarditis (x 1 punto si se confirma mediante ECG o EcoCG o al escuchar el roce pericárdico durante la auscultación)
6. Signos de lesiones intestinales (cualquiera de los siguientes x 2 puntos)
vasculitis intestinal	Signos evidentes de vasculitis intestinal aguda
Peritonitis aséptica	Derrame abdominal en ausencia de infección
7. Síntomas de trastornos pulmonares (cualquiera de los siguientes x 1 punto)
Pleuritis	Adherente o exudativa, confirmada mediante auscultación o radiografía)
Neumonitis	Opacidades simples o múltiples en las radiografías que reflejan la actividad de la enfermedad y no están asociadas con infección.
Disnea progresiva	-
8. Síntomas de trastornos psiconeurológicos (cualquiera de los siguientes x 2 puntos)
Dolor de cabeza/migraña	De reciente aparición, persistente o recalcitrante, difícil de tratar con analgésicos y fácilmente tratable con corticosteroides.
Epilepsia	Convulsiones menores o mayores y síndrome coreocinético que no se desarrollan debido a efectos adversos de medicamentos o trastornos metabólicos
Ataque	-
Encefalopatía	Disminución de la memoria, la orientación, la percepción y la capacidad numérica.
Psicosis	Si los medicamentos no funcionan
9a. Síntomas de daño renal (cualquiera de los siguientes x 0,5 puntos)
Proteinuria	Proteinuria diaria >0,5 g/día
Sedimento urinario	Eritrocituria, cilindruria
Hematuria	Macroscópico o microscópico
Aumento de los niveles de creatinina o disminución del aclaramiento de creatinina	"
9b. Desarrollo de síntomas de daño renal (x 2 puntos si alguno de los signos de daño renal mencionados anteriormente se repite o se observa un empeoramiento en comparación con la última observación)
10. Signos de trastornos hematológicos (cualquiera de los siguientes x 1 punto)
Anemia no hemolítica	Anemia hipocrómica o normocrómica Coombs-negativa sin reticulocitosis)
Anemia hemolítica	Anemia hemolítica Coombs-positiva con reticulocitosis
Leucopenia	<3500 o linfopenia <1500/µl
Trombocitopenia	<100.000 vmkl
11. ESR	<25 mm/h en ausencia de otras causas
12. Hipocomplementemia (cualquiera de las siguientes x 1 punto)
SZ	Difusión radial o nefelometría
CH50	Método hemolítico estándar
12b. Desarrollo de hipocomplementemia (x 1 punto con una disminución significativa del nivel de complemento (C4) en comparación con la última observación)

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Puntuación final

Si entre los puntos 1 a 10 solo se registran miositis, síntomas de trastornos psiconeurológicos y daño renal, se suman 2 puntos. Si el cálculo no arroja un número entero, se redondeará a la baja si el valor es menor de 6 y a la alta si es mayor de 6. Si la puntuación final es mayor de 10, se redondeará a 10.

Evaluación de la actividad del lupus eritematoso sistémico mediante la escala SLEDAI-2K

Agujas	Cuenta SLEDAI	Síntomas	Definición
8	-	Convulsión epiléptica	Inicio reciente. Deben descartarse causas metabólicas, infecciosas y medicamentosas.
8		Psicosis	Alteración de la capacidad para realizar actividades normales debido a cambios marcados en la percepción de la realidad, incluyendo alucinaciones, pensamiento inquieto, disminución significativa de la capacidad asociativa, agotamiento de los procesos de pensamiento, pensamiento ilógico marcado y comportamiento desorganizado o catatónico extraño. Debe distinguirse de afecciones similares causadas por uremia o fármacos.
8		Síndromes cerebrales orgánicos	Deterioro de la función mental con alteración de la orientación, la memoria u otras capacidades intelectuales, con inicio agudo y síntomas clínicos variables, incluyendo obnubilación con disminución de la capacidad de concentración e incapacidad para mantener la atención al entorno, además de al menos dos de los siguientes: alteración de la percepción, habla incoherente, insomnio o somnolencia diurna, disminución o aumento de la actividad psicomotora. Se deben descartar efectos metabólicos, infecciosos y medicamentosos.
8		Discapacidad visual	Cambios retinianos (incluyendo cuerpos celulares, hemorragias, exudados serosos o hemorragias en la coroides) o neuritis óptica. Deben distinguirse de los trastornos causados por hipertensión, infecciones o efectos farmacológicos.
8	-	Disfunción de los nervios craneales	Neuropatía sensitiva o motora de nueva aparición de los nervios craneales
8	-	Dolor de cabeza	Dolor de cabeza intenso y persistente que no responde a analgésicos narcóticos.
8	-	Trastorno circulatorio cerebral	Un accidente cerebrovascular de reciente aparición. Debe distinguirse de los trastornos que surgen como resultado de la aterosclerosis.
8		Vasculitis	Úlceras, gangrena, nódulos dolorosos en los dedos, infartos periungueales, hemorragias o hallazgos en la biopsia o angiografía sugestivos de vasculitis.
4	-	Artritis	>2 articulaciones dolorosas con signos de inflamación (hinchazón o derrame)
4	~	Miositis	Dolor/debilidad muscular proximal asociado con niveles elevados de CPK/aldolasa, o hallazgos de EMG o biopsia compatibles con miositis
4	-	Cilindruria	Cilindros granulares o de glóbulos rojos
4		Hematuria	Se observan más de 5 eritrocitos en el campo visual. Se debe descartar hematuria causada por litiasis urinaria, infecciones u otras causas.
4	-	Proteinuria	>0,5 g/día
4	-	Leucocituria	>5 leucocitos en el campo visual. Debe descartarse la posibilidad de leucocituria por causas infecciosas.
2	-	Erupciones cutáneas	Erupciones inflamatorias
2	-	Alopecia	Aumento de la pérdida de cabello focal o difusa
2	-	Úlceras de la membrana mucosa	Ulceración de la membrana mucosa de la boca y la nariz.
2	-	Pleuritis	Dolor torácico con roce pleural o derrame pleural o derrame pleural
2	-	Pericarditis	Dolor pericárdico con uno de los siguientes: roce pericárdico, confirmación electrocardiográfica o ecográfica
2	-	Bajo complemento	Una caída en el nivel de CH50, C3 o C4 por debajo del límite inferior de la norma (según el laboratorio de pruebas)
2	-	Niveles elevados de anti-ADN	>25 % de unión de Farr o superior al rango de referencia del laboratorio de pruebas
1	-	Fiebre	>38 C, se deben descartar causas infecciosas
1	-	Trombocitopenia	< 100x10 7 l, se debe excluir el factor de exposición al fármaco
1	-	Leucopenia	<3x10 9 /l, se debe excluir la exposición al fármaco

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Puntuación total de SLEDAI

La columna de puntuación SLEDAI se introduce con puntos si el síntoma está presente en el momento del examen o se produjo durante los 10 días previos. A diferencia de la escala SLEDAT, la SLEDAI-1K permite la actividad persistente asociada con la presencia de erupciones cutáneas, úlceras mucosas, alopecia y proteinuria. La escala SLEDAI solo considera la recaída o la aparición primaria de signos como erupciones cutáneas, alopecia, úlceras mucosas y proteinuria, mientras que la escala SLEDAI-2K considera cualquier variante de estos signos (de nueva aparición, recaída o actividad persistente).

Diagnóstico diferencial del lupus eritematoso

En la mayoría de los niños (>80%), un cuadro clínico polisindrómico con signos de daño a diversos órganos y sistemas suele desarrollarse en pocas semanas (o con menos frecuencia, meses) desde la aparición de los primeros síntomas. Si un paciente presenta lupus en "mariposa", el diagnóstico suele establecerse precozmente desde el inicio de la enfermedad. Las dificultades para diagnosticar el lupus eritematoso sistémico surgen en ausencia de exantemas eritematosos característicos en el niño. En estos casos, el diagnóstico diferencial debe realizarse con enfermedades que presentan un cuadro clínico polisindrómico:

• formas sistémicas reumáticas de artritis reumatoide juvenil, dermatomiositis juvenil, fiebre reumática aguda, enfermedad de Henoch-Schonlein, síndrome antifosfolípido primario, poliarteritis nodosa, poliarteritis microscópica, etc.;
• enfermedades hematológicas: anemia hemolítica, PTI;
• enfermedades linfoproliferativas: linfogranulomatosis, linfoma;
• enfermedades infecciosas: borreliosis (enfermedad de Lyme), hepatitis B y C con manifestaciones extrahepáticas, tuberculosis, sífilis, yersiniosis, infección por VIH, etc.;
• enfermedades inflamatorias del intestino: colitis ulcerosa inespecífica con manifestaciones sistémicas, enfermedad de Crohn;
• enfermedades renales: glomerulonefritis, etc.;
• endocarditis infecciosa;
• Lupus inducido por fármacos y síndrome similar al lupus paraneoplásico.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]