Diagnóstico de la pielonefritis

El diagnóstico de pielonefritis se basa en las manifestaciones clínicas características y en los resultados de estudios de laboratorio e instrumentales:

• determinación de los síntomas locales característicos (dolor y tensión muscular en la región lumbar, síntoma de golpeteo positivo);
• estudios de sedimento urinario mediante métodos cuantitativos;
• examen bacteriológico de la orina;
• estudios funcionales de los riñones (disminución de la densidad de la orina, posible azoemia);
• examen ecográfico de los riñones;
• urografía excretora;
• gammagrafía dinámica;
• TC y RMN.

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Examen y exploración física para la pielonefritis

Durante la exploración, suelen observarse signos de deshidratación y lengua seca y saburral. Es posible que presente distensión abdominal, flexión y aducción forzadas de la pierna del lado afectado. Se observa tensión muscular en la región lumbar, dolor durante la palpación bilateral simultánea de la zona renal y dolor agudo en el ángulo costovertebral del lado correspondiente. Se detecta pulso rápido; es posible que presente hipotensión.

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Diagnóstico de laboratorio de la pielonefritis

Los signos de laboratorio característicos de la pielonefritis incluyen:

• bacteriuria;
• leucocituria (puede estar ausente en caso de oclusión ureteral en el lado afectado);
• microhematuria;
• proteinuria (normalmente no supera 1-2 g/día);
• cilindruria.

La macrohematuria es posible en el cólico renal causado por urolitiasis, así como en la necrosis papilar. La densidad relativa de la orina puede disminuir no solo en la evolución crónica de la enfermedad, sino también transitoriamente en la fase aguda. Se detecta leucocitosis con un desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda (un desplazamiento particularmente significativo se observa en la infección purulenta), una disminución moderada del nivel de hemoglobina y un aumento de la VSG. En la fase aguda de la enfermedad, con afectación del segundo riñón, puede observarse un aumento del contenido de urea y creatinina en el suero sanguíneo.

Por regla general, diagnosticar las formas agudas de pielonefritis no presenta grandes dificultades: es mucho más complicado diagnosticar las formas crónicas, especialmente aquellas con evolución latente (oculta).

Diagnóstico instrumental de la pielonefritis

En la pielonefritis aguda la ecografía nos permite determinar:

• aumento relativo del tamaño del riñón;
• movilidad limitada de los riñones durante la respiración debido a la hinchazón del tejido paranéfrico;
• engrosamiento del parénquima renal debido al edema intersticial, aparición de cambios focales en el parénquima (áreas hipoecoicas) en la pielonefritis purulenta (en particular, en el carbunco renal);
• Expansión de la pelvis renal y de los cálices debido a la obstrucción del flujo de salida de orina.

Además, la ecografía permite detectar cálculos y anomalías del desarrollo renal. Las manifestaciones posteriores (en la pielonefritis crónica) incluyen:

• deformación del contorno del riñón;
• reducción de sus dimensiones lineales y del espesor del parénquima (cambio del índice reno-cortical);
• engrosamiento del contorno de las copas.

Mediante métodos de examen de rayos X, es posible identificar:

• dilatación y deformación de la pelvis renal;
• espasmo o expansión de los cuellos de las copas, cambios en su estructura;
• pielectasia;
• asimetría y desigualdad de los contornos de uno o ambos riñones.

Los métodos con radionúclidos permiten identificar el parénquima funcional, delimitando zonas de cicatrización.

La tomografía computarizada no presenta grandes ventajas frente a la ecografía y se utiliza principalmente para:

• diferenciación de pielonefritis de procesos tumorales;
• Aclaración de las características del parénquima renal (en la pielonefritis aguda, permite obtener cambios destructivos detallados en el parénquima renal), pelvis renal, pedículo vascular, ganglios linfáticos y tejido paranéfrico.

La ventaja de la resonancia magnética es la posibilidad de su utilización en casos de intolerancia a los medios de contraste que contienen yodo, así como en insuficiencia renal crónica, cuando la administración de medios de contraste está contraindicada.

La biopsia renal no es de gran importancia para el diagnóstico debido a la naturaleza focal de la lesión.

El diagnóstico de pielonefritis crónica debe incluir indicaciones anamnésicas de episodios previos de pielonefritis aguda (incluida la gestacional en mujeres), cistitis y otras infecciones del tracto urinario.

Diagnóstico diferencial de la pielonefritis

En la pielonefritis aguda, es necesario descartar colecistitis, pancreatitis y apendicitis; en mujeres, anexitis (y otras patologías ginecológicas); en hombres, enfermedades prostáticas. En niños, ancianos y pacientes seniles, es necesario considerar el diagnóstico diferencial de la pielonefritis aguda con infecciones agudas (gripe, neumonía y algunas infecciones intestinales). El diagnóstico diferencial de la nefritis apostematosa presenta grandes dificultades. En estos casos, la tomografía computarizada es la técnica más fiable para el diagnóstico.

Criterios diagnósticos de pielonefritis aguda:

• dolor en la región lumbar, fiebre, escalofríos, sudoración excesiva, disuria;
• síntoma de Pasternatsky positivo;
• Resultados positivos de la prueba rápida para bacteriuria y leucocituria.

En las mujeres debe excluirse patología ginecológica y en los hombres enfermedad de la próstata.

La pielonefritis crónica latente es similar en su presentación clínica a la glomerulonefritis crónica latente, la nefritis intersticial crónica, la hipertensión y la tuberculosis renal, por lo tanto, el diagnóstico diferencial de la pielonefritis se basa en la identificación de la naturaleza asimétrica del daño renal (gammagrafía, urografía excretora, ecografía), cambios característicos en el sedimento urinario y datos de anamnesis.

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