Diagnóstico del esófago de Barrett

Métodos de diagnóstico

1. Uno de los principales métodos diagnósticos que ayuda a sospechar el esófago de Barrett es la fibroesofagogastroduodenoscopia (FEGDS). Este método permite la evaluación visual del esófago y la unión esofagogástrica, así como la toma de biopsia para análisis histológico y, de ser necesario, inmunohistoquímico.

La biopsia obligatoria durante el examen endoscópico en la práctica pediátrica está indicada:

1. Pacientes de cualquier edad con imagen endoscópica de esófago de Barrett;
2. pacientes con estenosis esofágica confirmada radiológica o endoscópicamente;
3. pacientes con papilomas localizados a una distancia de 2 cm y por encima de la línea Z;
4. pacientes con un esófago "corto",
5. pacientes con reflujo gastroesofágico de alto grado confirmado radiológicamente;
6. Pacientes con antecedentes de intervenciones quirúrgicas sobre esófago y estómago, en caso de persistencia o aparición de ERGE clínica.

Los marcadores endoscópicos de posible ectopia del epitelio incluyen:

• "islas" de epitelio columnar extraño,
• las llamadas erosiones longitudinales altas en forma de hendidura,
• varios papilomas localizados a una distancia de 2 cm o más proximal a la línea Z.

P. Spinelli y coautores presentan las siguientes variantes endoscópicas del esófago de Barrett:

• "lenguas de fuego" como continuación de la mucosa gástrica en la parte inferior del esófago,
• Puño circular con desplazamiento en línea Z,
• puño indistinto con "islas Malpighian".

Se concede gran importancia a la longitud de las secciones emuladas, ya que se sabe que en segmentos largos (de más de 3 cm de longitud) el riesgo de desarrollar adenocarcinoma esofágico es 10 veces mayor que en segmentos cortos (de menos de 3 cm de longitud). Los segmentos cortos del esófago de Barrett son 10 veces más frecuentes que los largos.

La cromoesofagogastroscopia permite diagnosticar el epitelio de Barrett. El azul de toluidina, el índigo carmín o el azul de metileno tiñen selectivamente la mucosa metaplásica, dejando intacto el epitelio esofágico. La solución de Lugol tiñe selectivamente el epitelio escamoso estratificado del esófago, dejando intacto el epitelio columnar.

La introducción en la práctica de sistemas endoscópicos de videoinformación con registro digital y análisis de imágenes, que permiten detectar cambios patológicos mínimos, se considera muy prometedora. En particular, el uso de la endoscopia fluorescente permitirá el diagnóstico precoz del esófago de Barrett y el adenocarcinoma esofágico.

2. El método de referencia para el diagnóstico del esófago de Barrett es el examen histológico de las biopsias esofágicas. Es fundamental seguir el procedimiento para la toma de biopsias si se sospecha esófago de Barrett: las biopsias se toman de cuatro cuadrantes, comenzando desde la unión gastroesofágica y luego proximalmente cada 1-2 cm, así como de cualquier zona sospechosa.

Existen recomendaciones de que es necesario realizar una biopsia de todo el segmento de la mucosa del esófago de Barrett a intervalos de 2 s o 1 cm a lo largo de toda la longitud del segmento visible, así como de todas las áreas sospechosas.

Al mismo tiempo, cabe recordar que la zona anatómica de la unión esofagogástrica no coincide con la detectada endoscópicamente. Por lo tanto, para un diagnóstico fiable del estado del esófago, es necesario tomar biopsias a 2 cm o más proximales a la línea Z.

Existen diversas clasificaciones del epitelio alterado. Autores extranjeros distinguen tres tipos de epitelio de Barrett:

1. fundamental;
2. transicional o nadir;
3. celda cilíndrica.

También es posible distinguir una cuarta variante: un tipo intermedio de epitelio.

Existe también una clasificación que contempla cuatro formas histológicas del epitelio metaplásico con parámetros morfológicos específicos para cada forma:

1. una forma característica caracterizada por una superficie vellosa y picada de la membrana mucosa, la presencia de células cilíndricas con moco y células caliciformes en el epitelio tegumentario, y células parietales (de forma inconstante) y todas las células neuroendocrinas (ECN) en el epitelio de las glándulas;
2. La forma cardíaca se caracteriza por la ausencia de células caliciformes en el epitelio tegumentario, así como de células principales, parietales y caliciformes en el epitelio de las glándulas, mientras que se conservan todos los tipos de células neuroendocrinas;
3. La forma fúndica se diferencia de la forma cardíaca principalmente por la presencia de células principales y parietales en el epitelio de las glándulas;
4. La forma indiferente o “abigarrada” incluye características focales de todas las formas indicadas anteriormente.

Según datos de investigación, en adultos las formas más comunes son la característica (65%) y la indiferente (25%), mucho menos comunes son la cardíaca (6,5%) y la fúndica (3,5%).

En los niños, las formas cardíaca (50% de los casos) y característica (38%) del esófago de Barrett son algo más comunes, mientras que las formas fúndica (3,5%) e indiferente (2,5%) son menos comunes.

Se presta especial atención a la detección de displasia en el epitelio metaplásico y a la determinación de su grado, ya que se sabe que la displasia, especialmente la de grado alto, es un marcador morfológico de posible malignidad. Actualmente, existen criterios para la verificación de los grados de displasia, bien conocidos por los morfólogos. Generalmente, se distinguen tres grados de displasia. En ocasiones, se distinguen dos variantes: displasia de grado alto y de grado bajo. La frecuencia de detección de displasia en el esófago de Barrett, según diversos autores, oscila entre el 12,9% y el 45% de los casos. Con mayor frecuencia, la malignidad del epitelio displásico del esófago de Barrett se presenta en individuos con una forma indiferenciada previa (77,2%).

Con base en lo anterior, no es difícil imaginar una situación de riesgo para el desarrollo de malignidad en el esófago de Barrett: una forma indiferente con displasia grado 3 (alto).

Al analizar los datos morfológicos obtenidos, conviene recordar el posible hiperdiagnóstico del esófago de Barrett y la exageración del riesgo de desarrollar adenocarcinoma esofágico. Así, un estudio reveló que en el 95 % de los pacientes con reflujo gastroesofágico, el epitelio cilíndrico se encuentra a una distancia de 3 cm o más por encima de la línea Z. Los datos presentados nos permiten plantear una pregunta lógica: ¿debería la detección de epitelio gástrico de tipo fúndico (y, especialmente, cardíaco) en el esófago siempre alertarnos para el pronóstico de carcinogénesis?

Según varios autores, el tipo de mucosa de células cilíndricas es el menos susceptible a la malignidad, y la probabilidad de esta última es mayor con la metaplasia intestinal incompleta, es decir, con la aparición de células caliciformes en el epitelio esofágico. Esta perspectiva predomina actualmente entre los especialistas que tratan el esófago de Barrett.

3. Además, los métodos de investigación inmunohistoquímicos e histoquímicos, que se aplican en numerosos casos, también contribuyen al diagnóstico, actuando como marcadores pronósticos de posible malignidad. Así, se encontraron sulfomucinas en el parénquima del 86,3 % de los pacientes con adenocarcinoma esofágico, cuya producción también se registró en pacientes con displasia de grado 3 durante un estudio retrospectivo. Asimismo, se ha demostrado que, durante la malignidad, se produce el desplazamiento (o supresión) de líneas celulares neuroendocrinas por células tumorales.

Los marcadores específicos del epitelio de Barrett también incluyen la sacarasa-isomaltasa.

En el trabajo de MacLennan AJ et al., se demostró una expresión del 100 % de villina en pacientes con esófago de Barrett. La villina es un marcador de diferenciación celular en el intestino delgado y su estudio es muy prometedor para el diagnóstico de metaplasia intestinal en el esófago de Barrett.

El uso de métodos histoquímicos e inmunohistoquímicos permitió observar un aumento significativo de la relación proliferación glandular/apoptosis en la progresión de la metaplasia – adenocarcinoma, que también puede servir como marcador tumoral.

4. La radiografía permite un diagnóstico bastante fiable de la variante "clásica" del esófago de Barrett, que implica la presencia de una estenosis en la parte media del esófago, una úlcera de Barrett y una hernia hiatal de gran tamaño. La variante de esófago "corto" tiene sus propios criterios radiográficos claros. Con doble contraste, se distinguen dos tipos de relieve mucoso: reticular y liso. Sin embargo, varios autores señalan la baja sensibilidad y especificidad de este hallazgo y señalan que uno de cada tres pacientes con esófago de Barrett no presenta anomalías en la radiografía.

La radiografía sigue siendo uno de los métodos decisivos para el diagnóstico del reflujo gastroesofágico y la ERGE, ya que permite un diagnóstico con bastante certeza del reflujo propiamente dicho, la esofagitis por reflujo y las hernias de la abertura esofágica del diafragma. Los signos indirectos del reflujo gastroesofágico pueden incluir una disminución del tamaño de la burbuja gástrica y el enderezamiento del ángulo de His. En casos leves, se recomienda la prueba del sifón de agua.

5. La monitorización diaria del pH se considera actualmente uno de los métodos más fiables para el diagnóstico de RGE. Este método no solo registra una modificación del esófago (una disminución del pH por debajo de 4,0), sino que también determina la gravedad del RGE y la influencia de diversos factores desencadenantes en su aparición. Si bien este método no permite sospechar directamente la presencia de esófago de Barrett, sigue siendo uno de los componentes del algoritmo para la exploración de un niño con ERGE, una complicación de la cual es el esófago de Barrett.
6. Los métodos radioisótopos se utilizan en la práctica clínica con mucha menos frecuencia que los enumerados anteriormente.
7. Cribado genético. En las últimas dos décadas, se han publicado artículos en la literatura internacional que sugieren una posible naturaleza familiar del esófago de Barrett. En particular, se han descrito varias familias con esófago de Barrett presente en más de una generación y en varias personas. Así, V. Jochem et al. observaron esófago de Barrett en seis miembros de una familia durante tres generaciones. Los autores propusieron una teoría de predisposición genética al esófago de Barrett. Se asume que el mecanismo de transmisión hereditaria es compatible con el modelo autosómico dominante.

Existen métodos de cribado genético para el desarrollo del adenocarcinoma esofágico. La carcinogénesis en el epitelio de Barrett se asocia con una serie de trastornos genéticos que activan oncogenes e inactivan los genes supresores de tumores. Un marcador del desarrollo de esta patología en el esófago de Barrett es la pérdida de heterogeneidad de varios genes, principalmente los genes supresores de tumores p53, p21 y erbB-2. Una alteración de la estructura del ADN (aneuploidía) de las células epiteliales esofágicas es el segundo marcador más importante de posible carcinogénesis.

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