Diagnóstico de las discinesias biliares

El diagnóstico de la discinesia biliar en niños es difícil, por lo que es necesario un examen completo.

Los siguientes métodos se utilizan para diagnosticar la discinesia biliar.

• Clínico.
• Laboratorio.
• Instrumental:
  • colegrafía ultrasónica;
  • colegrafía de radiocontraste;
  • intubación duodenal;
  • radioisótopo, incluida la gammagrafía hepatobiliar.

Los métodos ecográficos son los más importantes para el diagnóstico de la discinesia biliar en niños. Permiten evaluar la forma y el tamaño de la vesícula biliar, la duración de su contracción, la eficiencia de la secreción biliar y el estado del esfínter de Oddi al introducir estimulantes de la secreción biliar. Durante la colecistografía (tanto ecográfica como radiocontraste), la forma, la posición y el vaciado de la vesícula biliar varían según el tipo de discinesia.

En la forma hipertensiva, se detecta una vejiga reducida y bien contrastada, cuyo vaciado se acelera. En la forma hipotónica, la vesícula biliar está agrandada y su vaciado es lento incluso tras la administración repetida de estimulantes. Los resultados de las ecografías y radiografías confirman la presencia de cambios funcionales en el sistema biliar y permiten descartar anomalías del desarrollo, colelitiasis y procesos inflamatorios. Para evaluar el tono y la función motora del sistema biliar, la sonda duodenal es menos informativa, ya que la introducción de una oliva metálica en el duodeno es, en sí misma, un potente irritante y no puede reflejar el verdadero estado funcional de las vías biliares. Sin embargo, es útil realizar un análisis de laboratorio de porciones del contenido obtenido, especialmente si se sospecha un proceso inflamatorio.

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Examen de ultrasonido

Ventajas:

• no invasivo;
• seguridad;
• alta especificidad (99%);
• no es necesaria una preparación especial del sujeto;
• Resultados rápidos.

Indicaciones para el estudio:

• síndrome abdominal;
• ictericia;
• masa palpable en el abdomen superior;
• hepatoesplenomegalia.

Signos ecográficos de enfermedades del sistema biliar

Signo ecográfico	Interpretación
Vesícula biliar agrandada	Discinesia hipomotora, vesícula biliar "estancada"
Reducción de la vesícula biliar	Vesícula biliar contraída, hipoplasia
Engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar (estratificación, compactación)	Colecistitis aguda, colecistitis crónica activa
Deformación de las paredes de la vesícula biliar	Anomalía congénita, periccolecistitis
Lesiones focales asociadas a la pared de la vesícula biliar	Tumor, colestasis
Formaciones focales móviles de la vesícula biliar	Cálculos biliares
Formaciones fijas focales de la vesícula biliar con seguimiento ecográfico	Concreto "impactado"
Dilatación del conducto biliar común	Discinesia de las vías biliares, otras enfermedades
Sedimento biliar en la cavidad de la vesícula biliar	Vesícula biliar "congestiva", discinesia hipomotora, empiema de la vesícula biliar
Pruebas diagnósticas con sorbitol, sulfato de magnesio, xilitol, yemas de huevo para evaluar la motilidad de la vesícula biliar.	Una contracción más intensa indica hipermotilidad, una contracción débil indica hipomotilidad (normalmente, el volumen de la vesícula biliar debe disminuir en un 50% después de 45 minutos).

Exámenes de rayos X

Se trata de estudios punteros en el diagnóstico de enfermedades de la vesícula biliar y de los conductos biliares.

En la práctica pediátrica se han utilizado ampliamente dos métodos:

1. colecisto- y colecistocolangiografía intravenosa excretora;
2. colecisto- y colecistocolangiografía oral excretora.

Los métodos se basan en la capacidad del hígado para secretar ciertas sustancias radiopacas introducidas en el organismo y concentrarlas en la vesícula biliar. Las sustancias radiopacas pueden inyectarse en una vena o administrarse por vía oral. En la administración oral, el contraste se absorbe en el intestino y, a través del sistema porta, llega al hígado, es secretado por los hepatocitos a la bilis y llega a la vesícula biliar. En la colegrafía intravenosa, el contraste entra directamente al torrente sanguíneo, llega a las células hepáticas y se secreta con la bilis.

Ventajas de los métodos de rayos X

Colegrafía oral:

• El método es fisiológico;
• Permite estudiar la morfología y funciones del sistema biliar (funciones motoras y de concentración, extensibilidad de la vesícula biliar).

Colegrafía intravenosa:

• Fácil de realizar y no requiere entrenamiento especial;
• reduce el tiempo de diagnóstico;
• Proporciona una imagen más contrastada del sistema biliar.

Contraindicaciones de la colegrafía:

• enfermedades del hígado parenquimatoso; hipertiroidismo;
• defectos cardíacos en la fase de descompensación;
• nefritis;
• hipersensibilidad al yodo;
• colangitis aguda; ictericia.

La colangiografía transhepática se utiliza para la ictericia mecánica. Se realiza una punción transabdominal del conducto intrahepático dilatado, se introduce una suspensión de contraste hidrosoluble bajo control ecográfico o fluoroscópico y se realizan radiografías seriadas. Este método puede utilizarse con fines terapéuticos para aliviar la función biliar.

La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada es el método más fiable para examinar las vías pancreáticas y biliares, combinando la duodenoscopia y el examen radiológico con contraste. Este método también puede utilizarse con fines terapéuticos para realizar una esfinterotomía con extracción y expulsión espontánea de cálculos (rara vez se utiliza en niños).

La tomografía computarizada es un método avanzado de rayos X altamente informativo que permite obtener un gran número de secciones transversales del órgano examinado y evaluar su tamaño, forma y estructura.

La colescintigrafía con radionúclidos es un método diagnóstico basado en el debilitamiento de la imagen gammagráfica de la vesícula biliar como resultado de la absorción de una sustancia radiactiva por las células hepáticas. La cinética del radiofármaco (PR) permite resolver las siguientes tareas diagnósticas:

• evaluación del estado anatómico y funcional del hígado y del flujo sanguíneo portal;
• evaluación del estado anatómico y funcional del sistema biliar;
• Evaluación del estado del sistema reticuloendotelial del hígado.

En niños, este método se utiliza en casos de síndrome de dolor abdominal y hepatomegalia, cuando no se puede realizar una colegrafía intravenosa debido a la intolerancia a los medicamentos que contienen yodo.

La termografía se basa en el registro de la radiación infrarroja de la superficie corporal del paciente en imágenes en blanco y negro o a color mediante escaneo electroóptico. El método es inocuo, no invasivo, no presenta contraindicaciones y es fácil de usar.

El diagnóstico laparoscópico se utiliza en los casos en que es necesario obtener información sobre el estado de la vesícula biliar y su vascularización, para identificar derrame en la cavidad abdominal, signos de pericolecistitis y daño al parénquima hepático.

La colangiografía por resonancia magnética (colangiografía por resonancia magnética) nos permite evaluar el estado de la vesícula biliar y de los conductos biliares.

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Intubación duodenal

El sondaje duodenal ha sido criticado en los últimos años debido a su impacto en la esfera emocional del niño. Sin embargo, el examen microscópico, bacteriológico y bioquímico de la bilis permite una determinación más precisa de la naturaleza de los cambios en el sistema biliar y una evaluación de la predisposición a la colelitiasis. Con el sondaje duodenal, también es posible evaluar la motilidad de la vía biliar. El estudio se realiza por la mañana en ayunas. Tras insertar la sonda, el paciente se recuesta sobre el lado izquierdo y se aspira el contenido gástrico. Posteriormente, a medida que se avanza la sonda, el paciente se recuesta sobre el lado derecho. El sondaje se realiza de forma fraccionada.

• La primera fase corresponde a la fase del conducto biliar común. Se obtiene una porción de bilis desde la inserción de la sonda hasta la introducción del estimulador (porción A). En 10-20 minutos, se secretan de 15 a 20 ml de bilis amarilla. Esta es una mezcla de contenido duodenal y secreción pancreática.
• La segunda fase es la fase de cierre del esfínter de Oddi. Este período abarca desde la introducción del estimulante colerético hasta la aparición de la siguiente porción de bilis. Como estimulante, se utilizan 25-30 ml de solución de sulfato de magnesio al 33 % (0,5-1,0 ml/kg). La duración de esta fase es de 3 a 6 minutos.
• La tercera fase es la del conducto cístico. En 3-5 minutos, se obtienen de 3 a 5 ml de secreción.
• La cuarta fase es la vesicular. En 15-25 minutos, se libera bilis de la vesícula biliar (porción B) en una cantidad de 30-50 ml.
• La quinta fase es hepática. La bilis se secreta desde los conductos hepáticos (porción C), de color amarillo claro.

Los resultados de la recolección de bilis se analizan posteriormente: se determina la dinámica de la secreción biliar y la velocidad de entrada de bilis en cada fase del sondaje. La cantidad de cristales de colesterol, bilirrubina cálcica, la presencia de leucocitos, epitelio y parásitos se determinan mediante examen microscópico. Las porciones biliares se siembran en medios especiales. En caso de crecimiento de flora microbiana, se determina su sensibilidad a los fármacos antimicrobianos. En las porciones biliares B y C, el examen bioquímico determina la concentración de colesterol total, ácidos biliares libres y sus conjugados, bilirrubina, ácidos siálicos, proteína C reactiva, proteína total, lisozima, lípidos y actividad enzimática (lactato deshidrogenasa, fosfatasa alcalina, creatina quinasa, etc.). Los cambios en estos indicadores son de gran importancia diagnóstica. Un aumento en la concentración de bilirrubina total y colesterol indica colestasis; un aumento del colesterol con una disminución simultánea de los ácidos biliares, sobre la violación de la estabilidad coloidal de la bilis. Cuando se altera la capacidad de concentración de la vesícula biliar, el complejo lipoproteico biliar disminuye. Un aumento en la concentración de proteína total en la bilis indica un proceso inflamatorio en el sistema biliar. El método cristalográfico se basa en la capacidad de diversas sustancias para alterar los centros de cristalización en condiciones inflamatorias, con la aparición de cristales ramificados (la evaluación se realiza en porciones de bilis B y C).

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Algoritmo para determinar la naturaleza de los trastornos de la motilidad del tracto biliar

Opción 1.

Durante la intubación duodenal se evalúa lo siguiente:

1. naturaleza de las habilidades motoras;
2. tono del esfínter.

Si los resultados del sondeo duodenal no proporcionan una respuesta clara sobre la naturaleza de la motilidad, se realiza una ecografía de la vesícula biliar con una prueba funcional.

Opción 2.

1. Ecografía, colecistografía oral:
2. evaluar la motilidad de la vesícula biliar;
3. El estado del tono del esfínter sigue siendo desconocido.

Si la estimulación de la vesícula biliar y su hipermotilidad se acompañan de la aparición de dolor, aliviado con antiespasmódicos, se puede asumir una hipertensión de los esfínteres.

Puede producirse un vaciamiento lento de la vesícula biliar:

1. con su hipocinesia en combinación con tono normal o disminuido de los esfínteres;
2. con motilidad normal o hipercinesia en combinación con aumento del tono del esfínter (manifestado por dolor aliviado por un antiespasmódico).

El vaciamiento acelerado de la vesícula biliar es posible:

1. con hipercinesia en combinación con tono del esfínter normal o disminuido;
2. con hipercinesia en combinación con aumento del tono del esfínter (manifestado por dolor aliviado por un antiespasmódico).

En caso de trastornos disfuncionales de las vías biliares, no hay cambios en los análisis de sangre generales y bioquímicos.

Las disfunciones secundarias de la vesícula biliar se observan en las siguientes condiciones:

1. Somatostatinoma y terapia con somatostatina;
2. una dieta estricta a largo plazo para enfermedades del estómago y del duodeno (gastritis, úlcera péptica), que conduce al desarrollo de una vesícula biliar "perezosa";
3. distrofia o atrofia de la mucosa del duodeno (duodenitis atrófica), que conduce a una disminución de la síntesis de colecistoquinina;
4. estilo de vida sedentario, obesidad, comidas irregulares, intervalos largos entre comidas;
5. enfermedades sistémicas - diabetes, cirrosis hepática, enfermedad celíaca, miotonía, distrofia;
6. enfermedades inflamatorias de la vesícula biliar y cálculos en su cavidad;
7. alta concentración de estrógenos en el suero sanguíneo (en la segunda fase del ciclo menstrual);
8. Condiciones postoperatorias.

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