Diagnóstico de la artrosis: artroscopia

Hoy en día, el tratamiento de la osteoartritis se centra principalmente en mejorar los síntomas, especialmente el alivio del dolor. Las investigaciones actuales están desarrollando fármacos que pueden modificar la evolución de la osteoartritis: prevenir, retrasar la aparición de cambios en las articulaciones o incluso provocar su regresión. Dicha investigación requiere evaluaciones estandarizadas y reproducibles de los cambios en las articulaciones para evaluar con claridad los resultados del tratamiento. Esto se centra principalmente en la evaluación de la cantidad, la integridad y/o la calidad del cartílago articular.

En los últimos años, la artroscopia se ha considerado un método para el diagnóstico precoz de la osteoartrosis, ya que permite detectar los cambios cartilaginosos mencionados incluso en ausencia de signos radiográficos de la enfermedad. Por ejemplo, al aplicarla a la articulación de la rodilla, este método proporciona una visualización directa, con aumento, de las seis superficies de la articulación, y es más sensible que la radiografía o la resonancia magnética en cuanto al daño del cartílago. Las ventajas de la artroscopia la han convertido en el método de referencia para evaluar el estado del cartílago articular. Algunos autores, considerando estas ventajas, denominan a la técnica "condroscopia". La visualización directa permite evaluar la membrana sinovial, la gravedad de la sinovitis y la biopsia dirigida, lo cual es especialmente importante en las partes anteriores de la articulación de la rodilla, donde los cambios en la osteoartrosis suelen ser fragmentarios.

Los principales problemas de la artroscopia hoy en día incluyen los siguientes: su naturaleza invasiva, sistemas de evaluación estandarizados insuficientemente desarrollados para la condropatía en la osteoartritis, así como recomendaciones para la unificación de la visualización de las superficies del cartílago articular.

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Técnica de artroscopia

La artroscopia realizada con fines terapéuticos a menudo se realiza bajo anestesia general o raquídea, mientras que la artroscopia diagnóstica puede realizarse bajo anestesia local (subcutánea o intraarticular), lo que hace que el procedimiento sea más seguro, más accesible y económico. E. Eriksson et al. (1986), al comparar los resultados de varias técnicas de artroscopia, encontraron que alrededor del 77% de los pacientes estaban satisfechos con el procedimiento bajo anestesia local o raquídea, mientras que el 97% estaban satisfechos con el procedimiento bajo anestesia general. PM Blackburn et al. (1994) encontraron buena tolerabilidad de la artroscopia realizada bajo anestesia local, comparable a la MRI de las articulaciones de la rodilla, en los 16 pacientes examinados, con 8 de ellos prefiriendo la artroscopia, 2 - MRI y 6 informando una tolerabilidad igualmente buena de ambos procedimientos.

En un estudio prospectivo de X. Ayral et al. (1993), 84 pacientes se sometieron a condroscopia con anestesia local, y la tolerancia fue calificada como "buena" por el 62% de los pacientes y "muy buena" por el 28%. El 25% de estos pacientes no sintió dolor alguno, y el 75% notó dolor leve durante el procedimiento o inmediatamente después. La actividad motora diaria después de la artroscopia fue difícil en el 79% de los pacientes (hasta un día en el 44%, hasta dos días en el 55%, hasta una semana en el 79%). Al final del primer mes después de la condroscopia, el 82% de los pacientes notó una mejoría en su condición.

JB McGintyn RA Matza (1978) evaluó la precisión diagnóstica de la artroscopia realizada bajo anestesia general o local mediante visualización postartroscópica mediante artrotomía. Se observó que la artroscopia fue ligeramente más precisa cuando se realizó bajo anestesia local (95%) que bajo anestesia general (91%). Sin embargo, cabe destacar que la realización de una artroscopia bajo anestesia local requiere mayor capacitación, incluso para artroscopistas experimentados.

Artroscopio con lente de vidrio pequeña

La artroscopia de rodilla se realiza a menudo con un artroscopio con una lente de vidrio de 4 mm y un trócar de 5,5 mm. En algunos pacientes con contracturas de ligamentos o rigidez muscular residual (debido a la anestesia local), la articulación tibiofemoral posterior puede ser inaccesible con un artroscopio estándar (4 mm). Un artroscopio con una lente de 2,7 mm ofrece un campo de visión comparable al de un artroscopio estándar y permite examinar todos los compartimentos articulares en la mayoría de los casos. La irrigación continua de la articulación de la rodilla con un artroscopio de 2,7 mm es suficiente para eliminar la sangre y diversas partículas de la articulación y proporcionar un campo de visión despejado. Técnicamente, un campo de visión de 25-30° proporciona una visión más amplia y de mejor calidad. Los artroscopios de fibra óptica de menor diámetro (1,8 mm) pueden insertarse en la articulación a través de una punción en lugar de una incisión. Sin embargo, presentan varias desventajas: un campo de visión más reducido, una imagen más nítida y granulada debido a la transferencia de imágenes a lo largo de las fibras y una irrigación deficiente, y una tendencia de las fibras ópticas a doblarse y romperse, lo que a menudo resulta en una imagen directa. Según estos autores, la sensibilidad de estos artroscopios, en comparación con los estándar, para detectar defectos de cartílago es del 89 %, y para defectos de la membrana sinovial, del 71 %.

Los resultados de un estudio prospectivo, abierto y no controlado realizado por X. Ayral et al. (1993) indican una mejora del bienestar en el 82 % de los pacientes un mes después de la condroscopia. Se cree que el lavado de la cavidad articular realizado durante el procedimiento (generalmente con aproximadamente 1 litro de solución isotónica de cloruro de sodio) proporciona una mejoría clínica de las manifestaciones del síndrome articular, lo cual se confirma con datos de estudios controlados, y elimina el posible daño de este procedimiento invasivo.

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Evaluación artroscópica de la gravedad del daño del cartílago en la osteoartritis

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Sistemas de clasificación tradicionales

Para evaluar la dinámica del daño del cartílago articular en la osteoartrosis, especialmente bajo la influencia del tratamiento, se necesitan sistemas de evaluación cuantitativa que proporcionen tres parámetros principales de estas lesiones: profundidad, tamaño y localización. Actualmente se conocen numerosos sistemas de clasificación artroscópica.

Algunos sistemas de clasificación consideran únicamente la profundidad de las lesiones del cartílago articular y proporcionan información cualitativa sobre la superficie del cartílago, sin ofrecer un enfoque cuantitativo para el registro de las lesiones. Otros sistemas consideran una combinación de la profundidad y el tamaño de la condropatía más grave de la superficie articular en una única categoría descriptiva, pero existen numerosas discrepancias. A continuación, se presenta una breve descripción de los sistemas de clasificación.

El sistema de clasificación propuesto por RE Outerbridge (1961) divide el daño del cartílago en grados:

• Grado I: ablandamiento e hinchazón del cartílago sin grietas (condromalacia verdadera);
• II - fragmentación del cartílago y formación de grietas con un diámetro de 0,5 pulgadas o menos;
• III - fragmentación del cartílago y formación de grietas con un diámetro de más de 0,5 pulgadas;
• IV - erosión del cartílago que afecta el hueso subcondral.

Es evidente que los grados II y III tienen la misma profundidad y se describe su tamaño, mientras que los grados I y IV no se evalúan en detalle. Además, el tamaño de las grietas (grados II y III) no es constante.

RP Ficat et al. (1979) dividieron las lesiones de cartílago en condromalacia cerrada y abierta. La condromalacia cerrada (grado I) representa la condromalacia verdadera (reblandecimiento e hinchazón) y la condromalacia abierta (grado II) representa la condropatía abierta (con fisuras). Según este sistema, una lesión de grado I comienza con un ^área de 1 cm² y se extiende progresivamente en todas las direcciones. Esta descripción genera inconsistencias en la cuestión de la superficie total del cartílago afectada. El grado II incluye tres profundidades diferentes de condropatía: fisuras superficiales y profundas, y afectación del hueso subcondral, sin especificar las dimensiones. En consecuencia, este sistema carece de un enfoque cuantitativo preciso para evaluar el grado de destrucción del cartílago articular.

Características de los sistemas de clasificación para la evaluación artroscópica de lesiones del cartílago articular

G. Bently, J. Dowd, 1984

Autor	Descripción de la superficie del cartílago articular	Diámetro	Localización
RE Outer Ridge, 1961	I - engrosamiento e hinchazón	Yo - sin descripción	Comienza con mayor frecuencia en la superficie medial de la rótula; luego, en forma de "espejo", se extiende a la superficie lateral de la región intercondílea de los cóndilos femorales; borde superior del cóndilo medial del fémur.
	II - fragmentación y formación de grietas	II - menos de 0,5 pulgadas
	III - fragmentación y formación de grietas	III - más de 0,5 pulgadas
	IV - erosión del cartílago y del hueso subcondral	IV - sin descripción
SW Cassels, 1978	I - erosiones superficiales del cartílago	I-1 cm y menos	Rótula y superficies anteriores del fémur
	II - erosiones más profundas del cartílago	II -1-2 cm
	III - el cartílago está completamente erosionado, el hueso subcondral está involucrado	III - 2-4 cm
	IV - el cartílago articular está completamente destruido	IV - "área amplia"
RP Float y otros, 1979	I - Condromalacia cerrada; engrosamiento simple (bullas simples) macroscópicamente, superficie intacta, grados variables de gravedad desde engrosamiento simple hasta "edema profundo", pérdida de elasticidad.	I - 1 cm, luego la lesión se extiende progresivamente en todas direcciones.	Superficie lateral
	II - condromalacia abierta: A) grietas: simples o múltiples, relativamente superficiales o que se extienden hasta el hueso subcondral B) Ulceración: pérdida localizada de sustancia cartilaginosa que afecta al hueso subcondral. La superficie ósea puede aparecer pulida (eburnación ósea). Condrosclerosis: el cartílago está excesivamente compactado e incompresible.	II - sin descripción	Superficie medial (violación de las relaciones articulares de 2° o más)
	Formación de múltiples fragmentos de cartílago, separados entre sí por grietas profundas que se extienden hasta el hueso subcondral. Cambios superficiales: deshilachado del cartílago; surcos longitudinales definidos a lo largo del eje del movimiento articular.	No localizada, sino que está involucrada toda la zona de contacto	Centrado en la cresta que separa las superficies medial y distal
J. Beguin, B. Locker, 1983	I - ablandamiento, hinchazón II - grietas superficiales III - grietas profundas que se extienden hasta el hueso subcondral IV - afectación del hueso subcondral	Falta la descripción	Falta la descripción
J. N. Insall, 1984	I - Hinchazón y ablandamiento del cartílago (condromalacia cerrada) II - grietas profundas que se extienden hasta el hueso subcondral III - delaminación IV - Cambios erosivos y afectación del hueso subcondral (osteoartritis)	Falta la descripción	I-IV: centro de la cresta rotuliana con igual extensión a las superficies medial y lateral de la rótula. IV: también se ven afectadas las superficies opuestas o "espejo" del fémur. Los tercios superior e inferior de la rótula suelen estar ligeramente dañados; el fémur está ligeramente afectado.
I - deshilachado o agrietamiento	I - menos de 0,5 cm	Con mayor frecuencia en la unión de las superficies medial y distal de la rótula.
II - deshilachado o agrietamiento	II - 0,5-1 cm
III - deshilachado o agrietamiento	III -1-2 cm
IV - delaminación con o sin afectación del hueso subcondral	IV - más de 2 cm

En la clasificación propuesta por G. Bently y J. Dowd (1984), los grados I, II y III presentan las mismas características (fibrilación o formación de grietas), y las diferencias entre ellos se basan en el diámetro de las lesiones. No se menciona la condromalacia propiamente dicha. El grado IV corresponde a dos profundidades diferentes de condromalacia: fibrilación con o sin afectación del hueso subcondral, con un tamaño fijo de más de 2 cm. Surge la pregunta: ¿qué grado de lesión corresponde a la afectación del hueso subcondral con un diámetro inferior a 2 cm?

SW Cassels (1978) evaluó el diámetro de las lesiones en centímetros y su profundidad relativa, asumiendo inicialmente que una menor profundidad de la lesión corresponde a un menor diámetro. En este caso, ¿qué grado corresponde a lesiones superficiales que afectan toda la superficie articular?

Por lo tanto, los sistemas mencionados no proporcionan suficiente información sobre la profundidad, el tamaño ni la localización del daño cartilaginoso. Además, el sistema de puntuación debe ser aplicable tanto a la articulación de la rodilla en su conjunto como a cada uno de sus tres compartimentos: femororrotuliano, tibiofemoral medial y lateral. Sin embargo, sin un mapeo articular cuantitativo, la descripción de la localización de la condropatía fuera de una superficie articular dada sigue siendo cualitativa.

Sistemas de clasificación modernos

En 1989, FR Noyes y CL Stabler propusieron su propio sistema de clasificación para el daño del cartílago articular. Dividieron la descripción de la superficie articular (cartílago/hueso subcondral), la profundidad de la lesión, el diámetro y la localización de la lesión. Los autores distinguen tres grados de daño de la superficie articular: Grado 1: la superficie articular está intacta; Grado 2: la superficie articular está dañada, lesión abierta; Grado 3: afectación ósea. Cada uno de estos grados se divide en tipos A o B según la profundidad de la lesión. El grado 1 implica condromalacia. El tipo 1A corresponde a un grado moderado de ablandamiento del cartílago articular; tipo 1B: ablandamiento significativo con hinchazón de la superficie articular. El grado 2 se caracteriza por cualquier destrucción de la superficie articular sin afectación ósea visualizada. Las lesiones de tipo 2A incluyen grietas superficiales (menos de la mitad del grosor del cartílago); Tipo 2B: más de la mitad del grosor (grietas profundas hasta el hueso). El grado 3 indica afectación ósea. El tipo 3A sugiere que se conserva el contorno óseo normal; el tipo 3B indica cavitación o erosión de la superficie ósea. Todas las lesiones detectadas se marcan en el diagrama de la articulación de la rodilla, y el examinador calcula el diámetro de cada una en milímetros utilizando un gancho graduado especial. Según el diámetro y la profundidad de la lesión, se utiliza una escala de puntos para cuantificar la gravedad de la condropatía en cada sección articular y, finalmente, realizar un recuento articular completo.

El sistema FR Noyes, CL Stabler fue el primer intento de los investigadores de cuantificar la condropatía, por lo que no está exento de inconvenientes:

• Todas las lesiones de cartílago se representan en los diagramas de rodilla como un círculo completo, cuyo diámetro se determina mediante un "gancho" graduado. Este no es un método muy objetivo para estimar el tamaño, ya que la mayoría de las lesiones de cartílago no son estrictamente circulares, sino que suelen ser ovaladas o carecer de una forma definida. Además, los cambios degenerativos en el cartílago suelen presentar una forma con la lesión más profunda en el centro, rodeada por una zona de daño cartilaginoso más superficial; y a esta "lesión circundante", que tiene forma de corona, no se le puede aplicar el diámetro.
• Cualquier lesión menor de 10 mm de diámetro no se considera clínicamente significativa, lo que conlleva una pérdida de sensibilidad de la técnica. Al monitorizar el efecto del fármaco base, se debe describir cualquier lesión, incluso la más pequeña.
• La escala de puntos para evaluar tanto la profundidad como el diámetro de las lesiones del cartílago es arbitraria y no se basa en la metodología estadística ni en la evaluación clínica ni en la consideración de la gravedad de estas lesiones.

Los métodos más nuevos de evaluación artroscópica de la condropatía fueron propuestos por H. Auga1 y coautores (1993, 1994), M. Dougados y coautores (1994).

El primero de estos métodos se basa en la evaluación global subjetiva de la condropatía por parte del examinador; se basa en una escala visual analógica (EVA) de 100 mm, donde "0" representa la ausencia de condropatía y "100" la condropatía más grave. Se utiliza una EVA para cada superficie articular de la rodilla: rótula, tróclea, cóndilos medial y lateral, y meseta tibial medial y lateral. Se obtiene una puntuación de la EVA para cada uno de los tres compartimentos de la rodilla, promediando las puntuaciones de la EVA de las dos superficies articulares correspondientes del compartimento articular.

El segundo método es más objetivo y se basa en un enfoque analítico, que incluye un diagrama articular de la rodilla con gradación de la localización, profundidad y tamaño de todo el daño cartilaginoso existente.

Localización

La técnica incluye 6 zonas de determinación: rótula, bloque (fosa intercondílea), cóndilos medial y lateral (por separado), meseta medial y lateral de la tibia (por separado).

Profundidad

El sistema se basa en la clasificación de la condropatía propuesta por los artroscopistas franceses J. Beguin, B. Locker (1983), en la que se distinguen 4 grados de daño del cartílago:

• Grado 0 – cartílago normal;
• Grado I - condromalacia que incluye reblandecimiento con o sin edema; puede corresponder al grado 1, tipos A y B según FR Noyes, CL Stabler (1989);
• Grado II: el cartílago presenta grietas superficiales, únicas o múltiples, que le confieren un aspecto aterciopelado; este grado también incluye erosiones superficiales. Las grietas y erosiones no alcanzan la superficie del hueso subcondral. Puede corresponder al grado 2Apo FR Noyes, CL Stabler, 1989 (es decir, lesiones que ocupan menos de la mitad del grosor del cartílago).
• Grado III: existen grietas profundas en la superficie cartilaginosa hasta el hueso subcondral, que no se visualizan directamente, pero que pueden identificarse con una sonda artroscópica. El grado III puede tener forma de "boca de tiburón" o de un fragmento de cartílago separado formado debido a una única grieta profunda, o "carne de cangrejo" debido a múltiples desgarros profundos. El grado III también incluye ulceración profunda del cartílago, formando un cráter que permanece cubierto por una fina capa de cartílago. Puede corresponder al grado 2B según FR Noyes, CL Stabler, 1989 (es decir, lesiones que ocupan más de la mitad del grosor del cartílago).

En la osteoartritis de la articulación de la rodilla, la destrucción del cartílago articular a menudo se manifiesta como una combinación de diferentes grados de gravedad, con las áreas de daño más graves rodeadas de áreas de daño menos grave.

Para crear una puntuación unificada de condropatías, se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística múltiple. La variable dependiente fue la evaluación general de las condropatías realizada por el investigador mediante EVA, y las variables independientes fueron la profundidad y el tamaño de las lesiones. De este modo, se crearon dos sistemas de puntuación de condropatías: el sistema de puntuación SFA y el sistema de clasificación SFA.

La puntuación SFA es una variable con valores de “0” a “100”, que se obtiene para cada sección articular mediante la fórmula:

Puntuación SFA = A + B + C + D,

Donde A = tamaño (%) del daño de primer grado x 0,14;

B = tamaño (%) del daño de grado II x 0,34;

C = tamaño (%) del daño de grado III x 0,65;

D = tamaño (%) del daño de grado IV x 1,00.

Tamaño (%) = porcentaje promedio del área de superficie del cóndilo femoral medial y la meseta tibial medial (compartimento tibiofemoral medial - TFC), cóndilo femoral lateral y meseta tibial lateral (TFC lateral), o tróclea y rótula (compartimento patelofemoral - PFC).

Los coeficientes de gravedad de la condropatía (0,14; 0,34; 0,65; 1,00) se obtuvieron mediante análisis multivariado paramétrico.

El grado de SFA es un valor semicuantitativo. Los valores anteriores (tamaño (%) de las lesiones de grados I a IV) se sustituyen en la fórmula para obtener el grado total (o la categoría de gravedad de la condropatía del departamento) para cada uno de los departamentos de la articulación de la rodilla. La fórmula para cada departamento se obtuvo mediante análisis multivariante no paramétrico mediante análisis de regresión; en total, se obtuvieron 6 categorías para el FOP (0-V) y 5 categorías para el FOT medial y lateral (0-IV). En la Tabla 20 se presenta un ejemplo del cálculo de la puntuación y el grado de SFA.

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Sistema ACR

En 1995, el comité del ACR propuso un sistema de puntuación para el cartílago. Este sistema considera la profundidad, el tamaño y la ubicación del daño cartilaginoso y, posteriormente, introduce los datos en un diagrama de rodilla. Se clasifica la profundidad de cada daño (clasificación de Noyes FR, Stabler CL, 1989); el tamaño de cada daño se expresa como un porcentaje. Se utiliza una escala de puntos para calcular la puntuación general, denominada puntuación de daño. La fiabilidad de esta última fue evaluada por D. Klashman et al. (1995) en un estudio ciego: tres reumatólogos-artroscopistas vieron dos veces cintas de vídeo de 10 artroscopias y se demostró una alta confiabilidad tanto para los datos de un experto en dos estudios (r = 0,90; 0,90; 0,80; p < 0,01 para cada uno) como entre expertos (r = 0,82; 0,80; 0,70; p < 0,05 para cada uno).

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Análisis comparativo de la fiabilidad, significancia y sensibilidad a los cambios de los sistemas SFA y VAS artroscópicos

X. Ayral et al. (1996) encontraron una estrecha correlación entre la evaluación cuantitativa artroscópica de la condropatía y la evaluación radiográfica del estrechamiento del espacio articular en condiciones de carga de peso, a saber, los siguientes indicadores:

1. evaluación global de la condropatía (EVA) y estrechamiento del espacio articular radiográfico (RSS) de la parte medial de la articulación, expresada como % (r = 0,646; p < 0,0001);
2. Puntuación SFA y estrechamiento del SRSF en el TFO medial y lateral, expresados en mm (r = -0,59; p < 0,01 y r = -0,39; p < 0,01, respectivamente);
3. Grado de SFA y estrechamiento de la RSM del FOT medial y lateral expresado en mm (r = -0,48; p < 0,01 y r = -0,31; p < 0,01, respectivamente). A pesar de estos resultados, la artroscopia fue más sensible que la radiografía: incluso erosiones cartilaginosas profundas y extensas pueden pasar desapercibidas en las radiografías, incluso con radiografía en carga. De 33 pacientes con osteoartritis concluyente según el ACR que presentaron un estrechamiento de la RSM del FOT medial < 25 % en la radiografía en carga, 30 presentaron condropatía en la artroscopia con una puntuación media en la EVA de 21 mm (2-82 mm), incluyendo > 10 mm en 24 pacientes.

X. Ayral et al. (1996) hallaron una correlación estadísticamente significativa (p<0,05) entre el daño del cartílago articular: 1) en tres secciones de la articulación de la rodilla (medial, lateral y FOP) y la edad de los pacientes; y 2) entre la sección medial de la articulación y el índice de masa corporal. Al realizar una nueva artroscopia al año (41 pacientes), los mismos autores demostraron que los cambios en la gravedad del daño del cartílago se correlacionaban con cambios en la insuficiencia funcional del sistema musculoesquelético (índice de Lequesne: r = 0,34; p = 0,03) y la calidad de vida (AIMS2: r = 0,35; p = 0,04). En el mismo estudio, la puntuación VAS de la articulación medial cambió de 45 ± 28 al inicio del estudio a 55 ± 31 al año (p = 0,0002), y la puntuación SFA, de 31 ± 21 a 37 ± 24 (p = 0,0003). Resultados similares, que indican una alta sensibilidad de la artroscopia a los cambios dinámicos en el cartílago, fueron obtenidos por Y. Fujisawa et al. (1979), T. Raatikainen et al. (1990) y V. Listrat et al. (1997) durante la evaluación artroscópica dinámica de los cambios en el cartílago articular de pacientes con osteoartritis bajo la influencia de terapia condroprotectora (hialuronano).

El uso de tecnología microscópica permite la visualización artroscópica de cambios que son inaccesibles a otros métodos de investigación.

Por tanto, la artroscopia realizada bajo anestesia local es un método adecuado para el diagnóstico instrumental de la osteoartritis y también puede utilizarse para monitorizar la eficacia del tratamiento, fundamentalmente con fármacos modificadores de la enfermedad (FMOAD).

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