Diagnóstico de la escoliosis

El diagnóstico de la escoliosis comienza con la anamnesis. Es necesario averiguar a qué edad y quién le diagnosticó la escoliosis por primera vez, si los padres del paciente consultaron a un médico, qué tratamiento se realizó para la escoliosis y cuál fue su efecto. Es fundamental familiarizarse con la documentación médica del paciente, especialmente si existen indicios de tratamiento quirúrgico previo para la escoliosis. Es necesario averiguar cuál fue la dinámica de la progresión de la deformación y con qué edad coincidieron los picos de esta progresión. Es necesario indagar sobre el estado de las funciones de los órganos pélvicos. Finalmente, dado que la gran mayoría de los pacientes con deformidades espinales son niñas, es necesario aclarar a qué edad comenzó la menstruación (si ya se ha presentado) y si se ha establecido un ciclo menstrual normal.

El siguiente paso es identificar las quejas del paciente. Generalmente, hay dos quejas principales: un defecto estético asociado con la deformación de la columna vertebral y el tórax, y dolor de espalda. Debe tenerse en cuenta que la evaluación del paciente sobre su apariencia es extremadamente variable. Una escoliosis relativamente pequeña (40-45 según Cobb) puede causar un grave sufrimiento moral a un paciente joven. Al mismo tiempo, los pacientes con escoliosis de 75-80 a menudo creen que su apariencia es bastante aceptable y no necesitan ninguna corrección. La situación con el síndrome de dolor puede ser similar. A menudo, un adolescente no se centra en ello y solo tras preguntas específicas especifica que le duele la espalda. Es necesario averiguar si el paciente siente dificultad para respirar, cuándo apareció, bajo qué cargas y si aumenta con los años.

El examen del paciente por parte de un ortopedista es uno de los elementos más importantes del examen. Debe realizarse con sumo cuidado y documentarse adecuadamente. Una parte integral y fundamental del examen clínico es el examen del paciente por parte de un neurólogo. El ortopedista y el neurólogo deben trabajar en constante contacto, especialmente si el estado del paciente es ambiguo.

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Diagnóstico radiográfico de la escoliosis

La radiografía de reconocimiento incluye espondilografía de la columna torácica y lumbar (de Th1 a SI) en dos proyecciones estándar con el paciente de pie. Las espondilogramas realizadas en decúbito supino no son informativas.

Radiografía funcional

Al planificar una intervención quirúrgica, se necesita información sobre la movilidad de cada segmento vertebral. La radiografía con inclinaciones laterales del torso se realiza en decúbito supino. El paciente realiza las inclinaciones activamente, hacia la convexidad de los arcos principal y compensatorio por separado.

La segunda opción para estudiar la movilidad de la columna vertebral en la escoliosis son los espondilogramas de tracción (en bipedestación o decúbito prono). Los espondilogramas de la columna lumbar en flexión y extensión se realizan para determinar el estado de los discos intervertebrales lumbares al planificar la longitud de la zona de espondilodesis en un paciente con escoliosis.

Análisis de radiografías

El examen de rayos X permite evaluar la deformidad de la columna vertebral basándose en muchos parámetros.

En primer lugar, hablamos de la etiología. La presencia de anomalías congénitas en las vértebras (vértebras y hemivértebras en forma de cuña, trastornos de la segmentación) y costillas (sinostosis, subdesarrollo) indica la naturaleza congénita de la deformación. Un arco corto y rugoso evoca neurofibromatosis, mientras que un arco extendido y plano sugiere una etiología neuromuscular de la escoliosis. A su vez, la ausencia de estos y otros cambios indica que la escoliosis probablemente sea idiopática. A continuación, se determina el tipo de deformación escoliótica según la localización de su vértice, el lado de la convexidad y los bordes, y se toman medidas para caracterizar la deformación desde un punto de vista cuantitativo.

La escoliosis es una deformación tridimensional de la columna vertebral, por lo que el estudio se realiza en tres planos.

Plano frontal

La determinación de la magnitud del componente escoliótico de la deformación en todo el mundo se realiza de acuerdo con el método Cobb, descrito en 1948.

La primera etapa consiste en la localización de las vértebras apical y terminal del arco escoliótico. La vértebra apical se ubica horizontalmente. La vértebra terminal es la última de las vértebras inclinadas. La vértebra terminal inferior del arco craneal puede ser simultáneamente la vértebra terminal superior de la contracurvatura caudal.

La segunda etapa consiste en dibujar líneas rectas en el espondilograma, en cuya intersección se forma el ángulo deseado. La primera línea se dibuja estrictamente a lo largo de la placa craneal terminal de la vértebra superior, y la segunda, a lo largo de la placa caudal terminal de la vértebra inferior. En casos de visualización deficiente de las placas terminales, se permite dibujar dichas líneas a través de los bordes superior o inferior de las sombras de las raíces de los arcos. Su intersección dentro de la placa estándar solo es posible en casos de escoliosis severa. En otros casos, las líneas se intersecan fuera de la placa; por lo tanto, para poder medir el ángulo del arco escoliótico, es necesario restablecer las perpendiculares a ambas líneas.

La tercera etapa es medir el ángulo obtenido y registrar el resultado en la radiografía y en la historia clínica.

Plano sagital

La magnitud de la cifosis torácica y la lordosis lumbar también se determina según el método de Cobb. Si se examina un espondilograma de perfil de un paciente con escoliosis, es necesario medir la magnitud de la curvatura de toda la columna torácica, de Th1 a Th2. Es perfectamente aceptable medir de Th4 a Th12. Es importante que todas las mediciones de un paciente determinado se realicen a los mismos niveles. Se trazan líneas rectas a través de la placa terminal craneal de la vértebra superior y la placa terminal caudal de la vértebra inferior, en cuya intersección se forma un ángulo que caracteriza la magnitud de la deformación. La magnitud de la lordosis lumbar se mide de L1 a S1.

Plano horizontal

La deformación de la columna vertebral en el plano horizontal, es decir, la rotación de las vértebras alrededor del eje vertical, es el principal componente de la mecanogénesis de la escoliosis idiopática. Es más pronunciada a nivel de la vértebra apical y disminuye progresivamente hacia ambas vértebras terminales del arco. La manifestación radiográfica más llamativa de la rotación es el cambio en la ubicación de las sombras de las raíces de los arcos de la vértebra apical en un espondilograma directo. Normalmente, en ausencia de rotación, estas sombras se ubican simétricamente con respecto a la línea media del cuerpo vertebral y sus estructuras marginales. De acuerdo con la propuesta de Nash y Moe, el grado de rotación se determina de 0 a IV.

El grado cero de rotación corresponde prácticamente a la norma, cuando las sombras de las raíces de los arcos son simétricas y se encuentran a la misma distancia de las placas terminales laterales del cuerpo vertebral.

Con la rotación de grado I, la raíz del arco del lado convexo del arco escoliótico se desplaza hacia la concavidad y adopta una posición asimétrica con respecto a la placa terminal correspondiente y la raíz del arco opuesto.

En el grado III, la raíz del arco correspondiente al lado convexo de la deformación se ubica en la proyección del centro de la sombra del cuerpo vertebral, y en el grado II de rotación, ocupa una posición intermedia entre los grados I y III. El grado IV de rotación se caracteriza por el desplazamiento de la sombra de la raíz del arco del lado convexo más allá de la línea media del cuerpo vertebral, acercándose a la placa terminal medial-lateral. El grado de rotación se determina con mayor precisión mediante el método de Perririolle, que implica el uso de una regla especial: un torsiómetro. Primero, es necesario determinar el mayor diámetro vertical de la sombra de la raíz del arco correspondiente al lado convexo de la deformación (punto B). A continuación, se marcan los puntos A y A1 ^, ubicados a la altura de la cintura (medial y lateralmente) del cuerpo vertebral. Se aplica el torsiómetro al cinodilograma de modo que los puntos A y A1 ^se ubiquen en los bordes de la regla. Queda por determinar cuál de las líneas de la escala del torsiómetro coincide con el diámetro vertical máximo de la sombra de la raíz del arco, punto B.

Cuando se detectan anomalías en el desarrollo de vértebras y costillas, es fundamental identificarlas y localizarlas. Todas las vértebras, tanto completas como supernumerarias, deben numerarse en sentido craneocaudal. Se debe determinar la naturaleza de la anomalía y la correspondencia entre las costillas y las vértebras y hemivértebras, y en caso de sinostosis costal, determinar cuáles están bloqueadas. La numeración de las vértebras es obligatoria no solo en presencia de anomalías congénitas, sino en absolutamente todos los casos, y en sentido craneocaudal. El incumplimiento de esta regla conlleva inevitablemente errores en la planificación y la realización de la intervención quirúrgica. La documentación de los datos del examen radiográfico debe ser tan rigurosa y metodológicamente uniforme como los resultados del examen clínico.

Métodos especiales de examen radiográfico

La tomografía (laminografía) es un estudio capa por capa de una zona limitada de la columna vertebral, que permite aclarar las características anatómicas de las estructuras óseas que no se visualizan adecuadamente en los espondilogramas convencionales. La resonancia magnética (RM) es un método que permite estudiar no solo el hueso, sino también las estructuras de tejidos blandos, lo que, al aplicarse a la columna vertebral, permite evaluar el estado de los discos intervertebrales y el contenido del canal raquídeo. Un componente escoliótico importante de la deformación complica el cuadro; en estos casos, la combinación de RM y mielografía puede ser útil.

La tomografía computarizada (TC) es útil en casos difíciles, cuando es necesario localizar la causa de la radiculopatía en la escoliosis o la compresión de la médula espinal. Esta visualización se facilita al realizar la TC después de la mielografía, ya que con la presencia de contraste es más fácil determinar la ubicación y la naturaleza de la compresión del contenido del canal espinal. La TC sin contraste solo muestra el estrechamiento del canal espinal.

Al examinar el sistema urinario, es necesario considerar la frecuente combinación de deformidades espinales, especialmente congénitas, con patología de algún elemento de este sistema. La ecografía renal y la pielografía intravenosa proporcionan información suficiente que puede influir en la decisión del ortopedista al planificar una intervención quirúrgica.

Diagnóstico de laboratorio de la escoliosis

Las pruebas de laboratorio incluyen análisis generales de sangre y orina, pruebas bioquímicas de la función hepática y un estudio del sistema de coagulación sanguínea. El grupo sanguíneo y el factor Rh se determinan sin falta. Se realizan la reacción de von Wasserman y pruebas para el SIDA. La función de la respiración externa también se examina de forma rutinaria. La determinación del estado inmunitario es muy conveniente para realizar la corrección en el período preoperatorio si es necesario. Si se dispone de un laboratorio de biomecánica, es posible evaluar las características de la marcha del paciente en los períodos pre y postoperatorio. Esto permite una objetivación adicional del resultado de la corrección de la deformidad espinal en términos de normalización de las funciones locomotrices y restauración del equilibrio corporal. El diagnóstico obligatorio de la escoliosis para una clínica de vertebrología es fotografiar al paciente desde tres puntos antes y después de la cirugía, así como en las etapas de observación.