Diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar

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Diagnóstico de la tuberculosis osteoarticular

El diagnóstico radiológico de la tuberculosis ósea y articular tiene como objetivo identificar focos óseos primarios de inflamación específica, ya sean aislados o incluidos en la zona de destrucción por contacto de los huesos articulares, ya sean vértebras, extremos articulares de huesos tubulares o superficies articulares de huesos planos. La naturaleza focal primaria del proceso tuberculoso determina la profundidad de la destrucción por contacto, lo que en la mayoría de los casos permite diferenciarlo de otras enfermedades. Simultáneamente, se lleva a cabo la identificación específica de las complicaciones del daño óseo: inflamatorias (abscesos, fístulas) y ortopédicas (alteración de la forma y las relaciones de las vértebras y los extremos articulares).

La profundidad del examen está determinada por los objetivos del diagnóstico y del tratamiento quirúrgico.

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Diagnóstico de la tuberculosis espinal

La espondilitis tuberculosa se caracteriza por la destrucción del tejido óseo de las vértebras o sus procesos, la afectación secundaria de los discos intervertebrales en el proceso y la formación de abscesos en los tejidos paravertebrales y el espacio epidural.

Es necesario utilizar métodos de diagnóstico radiológico:

• establecer el nivel de daño medular, el número y cantidad de vértebras involucradas;
• determinar las características de la zona afectada:
  • tipo de destrucción focal, de contacto o combinada, su profundidad (altura);
  • la presencia de inclusiones patológicas en cavidades destructivas;
  • la relación de las cavidades/inclusiones con los tejidos paravertebrales y el canal espinal;
  • la estructura del tejido óseo de las vértebras afectadas y la estructura general de la columna vertebral;
• determinar el estado del espacio intervertebral (discos) en la zona afectada;
• identificar la posible participación de elementos de la columna vertebral posterior en el proceso;
• caracterizar el estado de los tejidos paravertebrales, la presencia y prevalencia de abscesos o fístulas, su relación con otras áreas anatómicas y órganos;
• determinar la presencia de abscesos epidurales, establecer la presencia/ausencia de compresión medular (saco dural), su grado, longitud, sustrato de compresión;
• determinar el estado de la médula espinal y sus membranas a nivel de déficit espinal, especialmente en caso de disociación de indicadores (ausencia de imágenes de compresión en trastornos de la médula espinal).

La expansión del arsenal de métodos para el diagnóstico por radiación de la espondilitis tuberculosa, las ventajas y limitaciones de los diferentes métodos hacen necesario elegir una vía de diagnóstico. La mayoría de los autores, colocando la radiografía como la primera etapa del diagnóstico, luego ofrecen sus algoritmos. De hecho, con la disponibilidad de la TC y la RM, el esquema de examen para pacientes con espondilitis tuberculosa en manos de especialistas podría acortarse significativamente. Después de tomar imágenes generales, es ideal realizar una RM. Las técnicas de rayos X, incluyendo la TC, se pueden utilizar si es necesario aclarar el estado de la estructura ósea en el área afectada o la permeabilidad de las vías de líquido cefalorraquídeo. La TC, como segundo paso después de la radiografía general, es aconsejable para lesiones limitadas a una o dos vértebras, especialmente en las regiones cervical y lumbar, así como en presencia de estructuras metálicas, cuando la RM está contraindicada.

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Diagnóstico de la tuberculosis articular

En el diagnóstico y seguimiento del tratamiento de la tuberculosis de las articulaciones, los métodos más comunes son los métodos radiológicos y tomográficos clásicos.

El diagnóstico de complicaciones en la tuberculosis ósea y articular incluye la abscesografía y la fistulografía, ya sea en formato de estudio o tomográfico. La estereorradiografía es ampliamente utilizada. En este caso, se realizan tomas secuenciales en dos películas idénticas (generalmente de 24 x 30 cm) con una repetición exacta de la posición del cassette y del objeto de la toma, con el tubo desplazado primero a la derecha del centro y luego a la izquierda 3,5 cm. Al visualizar estas imágenes simultáneamente en un estereoscopio, se obtiene una imagen volumétrica espacial de los abscesos, los trayectos fistulosos y sus relaciones con los huesos y las articulaciones.

Entre los nuevos métodos de diagnóstico por radiación, la TC es la más utilizada para la patología ósea y articular. La imagen resultante muestra claramente las cavidades destructivas en los extremos articulares y su escala en relación con el grosor del hueso; revela el grado de destrucción por contacto de los extremos articulares, los secuestros, los abscesos y el estado de los tejidos blandos de la propia articulación.

La TC es aconsejable su uso en zonas anatómicas donde la radiografía en proyecciones convencionales aporta información insuficiente (sobre todo en casos de lesiones de los huesos de la cintura pélvica).

La resonancia magnética se utiliza con menos frecuencia en el diagnóstico de patología ósea y articular, pero es precisamente esta la que facilita la detección temprana de cambios inflamatorios y necróticos en los huesos (médula ósea), visualiza cambios en el revestimiento cartilaginoso de los extremos articulares, infiltración cerca de la cápsula articular y derrame en la bolsa articular. Los abscesos intermusculares profundos que no se detectan con otros métodos son claramente visibles en las tomografías por resonancia magnética.

Diagnóstico de la tuberculosis del sistema urinario

Los métodos de radiación desempeñan un papel fundamental en el diagnóstico y la diferenciación de la tuberculosis del sistema urinario. La TC y la RM se han sumado a los métodos tradicionales de rayos X. Las tareas del examen radiográfico de un paciente con patología renal incluyen la identificación de:

• Antecedentes generales (presencia de ganglios linfáticos calcificados o abscesos, cálculos en las vías urinarias o biliares, patología de la columna vertebral, calcificación del cartílago costal), sobre los que luego se realizan estudios especiales;
• cambios funcionales, dinámica del vaciamiento del tracto urinario;
• cambios infiltrativos y destructivos tempranos en el parénquima renal (papilitis);
• cambios destructivos extensos en los riñones (cavernas - aisladas o que se comunican con el sistema de cavidades, incluidas las que contienen caseosa calcificada);
• segmentos renales no funcionales, riñones quísticos o riñones discapacitados;
• cambios en el sistema de cavidades de los riñones y uréteres (expansión primaria de las cavidades - hidronefrosis, pielectasias; deformaciones cicatriciales de las copas; rigidez, estenosis, expansión de los uréteres);
• cambios cicatriciales, deformaciones de la vejiga, orificios ureterales;
• cambios secundarios en los riñones y su sistema de cavidades (expansión secundaria de las cavidades, riñón encogido); complicaciones del proceso subyacente, cambios en los tejidos blandos circundantes del espacio retroperitoneal.

El estado de los tejidos circundantes se determina mediante radiografía simple de la cavidad abdominal, previa a la urografía excretora. Esta última, si está indicada, se complementa con una tomografía renal con contraste (las secciones óptimas se seleccionan mediante una medición regular, generalmente de 7-8-9 cm). La duración del estudio depende de la función de concentración de los riñones y otras características de la patología. En caso de dificultad para visualizar los uréteres, se recomienda tomar una imagen con el paciente en decúbito prono. La aclaración de los cambios estructurales en el parénquima y el sistema quístico renal se logró previamente mediante pielografía retrógrada o tomografía renal sin la introducción de contraste. La cistografía con contraste se utiliza para diagnosticar cambios cicatriciales en la vejiga y partes adyacentes del uréter. Una contraindicación absoluta para todos los estudios con contraste es la intolerancia a las preparaciones de yodo.

El método de elección para el diagnóstico de la patología del sistema urinario es la TC, que proporciona una descripción precisa de la anatomía y patología de los riñones y los órganos retroperitoneales. El estudio se realiza inicialmente sin contraste y, si no existen contraindicaciones, se complementa con contraste. Una imagen estructural en capas sin sombreado de los riñones en sección transversal proporciona una capacidad diagnóstica excepcional, al igual que ocurre con la patología vesical. La RMN se utiliza con menos frecuencia en el diagnóstico urológico. De especial utilidad son los cortes frontales, que permiten visualizar la estructura de los riñones a lo largo de su longitud y explorar la topografía de la región retroperitoneal y los tejidos paranéfricos.

La angiografía renal conserva su importancia principalmente para resolver problemas de diagnóstico diferencial con la oncopatología.

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Diagnóstico de la tuberculosis de los órganos genitales masculinos

Para el diagnóstico de la tuberculosis de los órganos genitales masculinos, se utiliza una radiografía de la vejiga urinaria con una inclinación caudal de la trompa en un ángulo de 70° para eliminar la sombra prostática bajo la sínfisis, lo que a veces revela calcificaciones en la próstata y las vesículas seminales. Se realiza una radiografía del conducto deferente mediante diversas modificaciones de la espermatografía, que revela cambios destructivos en las glándulas sexuales, la permeabilidad del conducto deferente y la transición del proceso a los órganos genitales pélvicos.

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Diagnóstico de la tuberculosis de los órganos genitales femeninos

La tuberculosis de los órganos genitales femeninos, en el 80-90% de los casos, comienza con daño en las trompas, especialmente en su parte ampular. La tuberculosis de los ovarios se produce con mayor frecuencia por la propagación del proceso desde las trompas, afectando a menudo simultáneamente al útero. Los cambios morfológicos en la tuberculosis de los órganos genitales femeninos son los mismos que en otras localizaciones de la tuberculosis. Su esencia radica en la formación de un granuloma específico, su crecimiento infiltrante en la membrana mucosa y las capas subyacentes de las trompas y el útero, y la formación de focos tuberculosos en los ovarios. Posteriormente, se produce una descomposición caseosa-necrótica de los granulomas con la formación de cavidades, úlceras y adherencias, con la aparición de obstrucción y obliteración de los órganos cóncavos. La siguiente etapa es la cicatrización en el lugar de la inflamación, lo que conduce a trastornos estructurales y funcionales persistentes de toda el área genital femenina. Las técnicas modernas de rayos X (histerosalpingografía estática y dinámica) revelan la patología según el esquema delineado de cambios morfológicos.

Los objetivos de los exámenes de rayos X incluyen:

• determinación del tamaño, forma y posición de la cavidad uterina.
• Detección de cambios infiltrativos en la cavidad uterina y las trompas de Falopio (engrosamiento del endometrio, mucosa de las trompas, hinchazón de los pliegues, rigidez de las trompas):
• Identificación de nichos, contornos irregulares de la cavidad uterina, fístulas, como signos de desintegración del granuloma:
• Diagnóstico de deformaciones y evaluación de la permeabilidad de tuberías.

Durante el período de atenuación de la inflamación y la prevalencia del proceso cicatricial, las deformaciones, la obstrucción del canal cervical, las deformaciones y las estenosis de las trompas de Falopio pueden detectarse radiográficamente. Es posible detectar calcificaciones en las trompas, los ovarios y los ganglios linfáticos pélvicos. Actualmente, la ecografía desempeña un papel fundamental en el diagnóstico de la tuberculosis de los genitales femeninos.

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Diagnóstico de las formas abdominales de tuberculosis

Las formas abdominales de tuberculosis incluyen la mesadenitis tuberculosa, la peritonitis tuberculosa y la tuberculosis intestinal. En caso de mesadenitis tuberculosa, solo la presencia de ganglios linfáticos calcificados en las imágenes abdominales o la fluoroscopia puede considerarse un signo radiológico fiable. Las alteraciones de la función motora del estómago e intestino, los síntomas de obstrucción dinámica y el prolapso gástrico y del colon transverso detectados por fluoroscopia no constituyen una base suficiente para establecer el diagnóstico de mesadenitis, aunque pueden ser una reacción a un proceso específico. La evaluación de los resultados del examen radiológico en estos casos solo es posible cuando se analizan en combinación con otros estudios especializados. Los datos de la resonancia magnética, que permiten visualizar paquetes de ganglios linfáticos intraabdominales, y la tomografía computarizada, capaz de mostrar ganglios linfáticos, incluidos aquellos con calcificación, pueden ser de gran importancia.

El diagnóstico radiográfico de la tuberculosis intestinal ocupa uno de los primeros lugares y se realiza mediante métodos tradicionales (irrigoscopia, fluoroscopia de estómago e intestino con contraste oral) en diversas modificaciones. La histogénesis del proceso tuberculoso en el intestino consiste en la formación de tubérculos tuberculosos e infiltrados en la submucosa del íleon y el ciego, con la subsiguiente desintegración y cicatrización del tejido patológico. En consecuencia, un examen radiográfico puede revelar: rigidez de las paredes de las secciones intestinales involucradas en el proceso, aserrado de contornos, ulceraciones y nichos ulcerativos más profundos individuales, cambios cicatriciales en las paredes intestinales y deformaciones acompañantes, estrechamiento del lumen y la formación de curvaturas patológicas. Estos cambios se acompañan de desviaciones pronunciadas en la motilidad del tracto gastrointestinal. Las formas latentes de la enfermedad pueden manifestarse radiológicamente únicamente mediante trastornos funcionales: hipermovilidad del íleon distal, espasmos, paso acelerado de la suspensión de bario, contracción espástica persistente en la zona afectada (síntoma de Stierlin). Esto puede acompañarse de trastornos funcionales en la zona gastroduodenal. Los signos mencionados no son patognomónicos; el diagnóstico de tuberculosis se basa en un conjunto de datos clínicos y radiológicos.

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Diagnóstico ecográfico de la tuberculosis extrapulmonar

La ecografía se basa en la localización ultrasónica, es decir, en la percepción de los impulsos ultrasónicos reflejados.

Este método le permite obtener:

• Información ecotopográfica: profundidad de ubicación, localización, número de formaciones, sus tamaños, disposición relativa de los órganos internos de las estructuras superficiales:
• Descripción de los cambios patológicos identificados: la estructura acústica de la formación, sus contornos, la configuración del órgano y su desviación de la norma.

Son claramente visibles formaciones de líquidos y tejidos (quistes, tumores, abscesos e infiltrados), cálculos en el sistema de la cavidad renal y de la vesícula biliar.

Examen ecográfico del sistema genitourinario

El examen de los riñones se realiza en posición horizontal y vertical del paciente en la proyección de los riñones a lo largo de las superficies anterolaterales y posteriores del cuerpo utilizando exploraciones longitudinales transversales y oblicuas.

Determinar:

• tamaño, posición, contornos de los riñones:
• el estado del sistema de la cavidad abdominal, parénquima;
• la presencia de formaciones patológicas, cálculos;
• anomalías del desarrollo;
• movilidad.

Diagnóstico ecográfico de la tuberculosis renal

No se han identificado signos ecográficos fiables de tuberculosis del parénquima renal ni de papilitis tuberculosa. Solo se pueden detectar pequeños focos fibróticos y calcificados en forma de inclusiones ecodensas individuales (de 2 a 3 mm de diámetro) en la proyección del parénquima renal. Estos cambios son inespecíficos y se producen como resultado de enfermedades infecciosas como la malaria, la fiebre tifoidea, la escarlatina, etc. Cuando se forma un hidrocáliz, la ecografía revela una formación quística de paredes delgadas dentro del sistema pélvico renal (SPR).

El valor diagnóstico de la ecografía aumenta si existe una cavidad de descomposición en la lesión tuberculosa. Tuberculosis del uréter y la vejiga. Se realiza una exploración del uréter en toda su longitud, a lo largo de las superficies anterior y lateral del cuerpo, con exploraciones longitudinales y transversales. La visualización de la vejiga se realiza en la región suprapúbica en diferentes planos, con preparación previa (una hora antes de la exploración, el paciente debe beber tres vasos de agua).

Normalmente, el uréter no es visible. En la tuberculosis, debido a la marcada infiltración, el edema y la hipertrofia de la membrana muscular, puede visualizarse como una estructura hipoecoica lineal con un diámetro de 6-8 mm.

El valor diagnóstico de la ecografía es especialmente alto en el caso de un riñón no funcional, la aparición de cambios cicatriciales y estenosis del uréter en lugares de estrechamiento fisiológico, principalmente en el tercio inferior, así como en la formación de hidronefrosis y ureterohidronefrosis.

Tuberculosis de los órganos genitales masculinos

Con la llegada de la ecografía, incluida la ecografía transrectal (ETR), es posible visualizar los procesos que ocurren en la próstata. Los cambios tempranos, a menudo imperceptibles a la palpación, se visualizan como focos en la ETR (Fig. 15-20).

En presencia de procesos destructivos en la lesión, se forma una zona de desintegración anecoica (absceso). Estos cambios, así como la calcificación masiva, deben diferenciarse del proceso tumoral.

La exploración de las vesículas seminales se realiza en la región suprapúbica con la vejiga urinaria llena en un corte transversal o en una ecografía transrectal con un sensor rectal.

Se observa la simetría de las burbujas, su estructura uniforme, su espesor (no más de 1-1,5 cm) y la presencia de inclusiones.

La ecografía de los órganos escrotales con un sensor superficial de alta frecuencia se realiza con exploraciones longitudinales, transversales y oblicuas, alternadas desde cada lado a lo largo de la superficie anterolateral del escroto. El paciente se coloca en posición horizontal, con el escroto elevado y fijo. La ecografía del epidídimo y del cordón espermático se realiza preferentemente a lo largo de la superficie lateral del escroto, cerca del borde posterior.

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Tuberculosis de los órganos genitales femeninos

La ecografía revela signos generales de inflamación que no son específicos. Estos incluyen:

• Acumulación de líquido en el espacio de Douglas (más de 10 mm); observado en el 69,7% de los casos con un proceso específico y en el 57,1% con uno no específico:
• acumulación de líquido en el lumen de la trompa de Falopio (hidrosálpinx): una formación anecoica de forma ovalada o en retorta (en las primeras etapas del proceso inflamatorio - alargada, con un curso largo - redondeada, con paredes compactadas);
• agrandamiento de los ovarios, contornos borrosos, estructura microquística;
• una formación tubo-ovárica redonda, no uniforme, con un contorno poco claro en la proyección de los apéndices, que contiene líquido;
• desplazamiento del útero hacia un lado.

Específicos de la tuberculosis son:

• masas caseosas en la proyección del útero, apéndices, tejido parametrial, que tienen una estructura ecogénica, heterogénea, a veces encapsuladas;
• Calcificaciones en la proyección del miometrio, las trompas de Falopio y los ovarios. En la capa basal del endometrio, las calcificaciones son visibles como inclusiones ecodensas (2-4 mm). Su detección fuera del miometrio suele ser difícil debido a la presencia de señales ecodensas provenientes del intestino lleno de gases.

Las adherencias, la parametritis y la peritonitis pélvica no se detectan mediante ecografía. La tuberculosis de los órganos genitales femeninos se diferencia de los quistes ováricos y paraováricos, los tumores ováricos, uterinos y tubáricos, y los pólipos endometriales calcificados. La ecografía dinámica se utiliza en el diagnóstico integral de la tuberculosis de los órganos genitales femeninos. Sirve para evaluar la reacción focal en el contexto de las pruebas de tuberculina segmentarias. Una reacción focal positiva se caracteriza por:

• Agrandamiento de los ovarios, aparición de contornos “borrosos” y disminución de la ecogenicidad del tejido ovárico:
• la aparición y aumento de volumen del sactosalpinx;
• la aparición y el aumento de la cantidad de líquido libre en el espacio de Douglas;
• inhibición de la proliferación endometrial (de 0,8 mm o más).

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Diagnóstico ecográfico de abscesos retroperitoneales en tuberculosis espinal

La ecografía de los abscesos del psoas se realiza mediante exploraciones longitudinales y transversales a lo largo de la superficie lateral de la pared abdominal anterior con el paciente en posición horizontal a lo largo del músculo iliopsoas desde las piernas del diafragma hasta el ligamento inguinal.

Diagnóstico ecográfico de la tuberculosis de los ganglios linfáticos periféricos

Se realiza con un sensor de superficie de alta frecuencia, con el paciente acostado o sentado, alternando ambos lados con exploraciones longitudinales y transversales. Se determinan los siguientes parámetros:

• localización de los ganglios, su ubicación relativa al músculo esternocleidomastoideo;
• dimensiones lineales y cantidad;
• forma y contornos;
• estructura (ecogenicidad, homogeneidad, presencia de inclusiones adicionales);
• la presencia de abscesos y fístulas, su longitud;
• la gravedad y el grosor de la cápsula ganglionar, la presencia de límites entre ellos.

Diagnóstico por radionúclidos de la tuberculosis extrapulmonar

Los métodos con radionúclidos tienen una serie de ventajas que permiten aclarar tanto la estructura como la función de un órgano.

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