Difteria de la laringe

El crup diftérico laríngeo, o difteria laríngea, se observa en formas graves de difteria, manifestadas por signos de una enfermedad infecciosa general.

Y aunque la faringitis diftérica y la laringitis son hoy en día poco frecuentes, gracias a la vacunación con toxoide diftérico, todavía se dan casos de laringitis diftérica primaria aguda, limitada únicamente a la enfermedad de la laringe.

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Causas de la difteria laríngea

La difteria laríngea se produce como resultado de una infección descendente que se aloja en la cavidad nasal y la nasofaringe de los portadores de bacterias. Con menor frecuencia, la difteria laríngea se presenta después de un dolor de garganta común. El crup diftérico es mucho más frecuente en niños menores de 5 años, especialmente en aquellos debilitados por infecciones infantiles, deficiencia de vitaminas, insuficiencia alimentaria, etc.

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Anatomía patológica

En la etapa inicial de la enfermedad, la infección provoca una reacción inflamatoria similar a una simple inflamación catarral. Sin embargo, pronto se forman úlceras en la mucosa, en cuya superficie se forman películas pseudomembranosas de color verde amarillento, compuestas de fibrina y que contienen una gran cantidad de patógenos diftéricos. Estas películas se adhieren firmemente a la mucosa laríngea, especialmente en su superficie posterior y las cuerdas vocales. Posteriormente, son rechazadas, formando una especie de moldes desde la superficie interna de la laringe. En algunos casos, la toxina diftérica causa daño ulcerativo-necrótico en la mucosa y los tejidos subyacentes.

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Síntomas de la difteria de la laringe

El inicio de la enfermedad es insidioso y a menudo se confunde con un resfriado común o una faringitis catarral: fiebre leve, palidez facial, adinamia, enrojecimiento faríngeo y rinorrea leve, síntomas que no pueden indicar la aparición de una enfermedad muy grave en sus primeras etapas. Sin embargo, pronto, con la aparición de placas diftéricas, el estado general del paciente empeora drásticamente: la temperatura corporal sube a 38-39 °C, la voz cambia, volviéndose apagada, inexpresiva, casi sibilante, aparece tos, la respiración se vuelve ruidosa y, con el aumento de la estenosis laríngea, adquiere un carácter estridor, lo que indica la aparición de crup laríngeo.

En la evolución clínica de la difteria laríngea se pueden distinguir tres estadios:

• fase de disfonía, caracterizada por ronquera, tos seca, inicialmente perruna; después de 1-2 días, la disfonía termina en afonía completa;
• etapa disneica, cuyos signos ocurren ya en la mitad de la etapa de disfonía y ya en el día 3-4 dominan el curso clínico de la enfermedad: aparece una respiración ruidosa con estridor, los ataques de espasmo laríngeo con fenómenos de asfixia inspiratoria se vuelven más frecuentes; este último se manifiesta por retracción en la inhalación sobre el tórax y otras fosas supraclaviculares, espacios intercostales; en el estado general del paciente, predominan los signos de hipoxia, la cara adquiere un tinte terroso, los labios y el triángulo nasolabial están cianóticos, la respiración es frecuente, superficial, el pulso es frecuente y filiforme, los ruidos cardíacos están debilitados y apagados, lo que puede indicar la aparición de miocarditis tóxica; el niño se acuesta en la cama con la cabeza echada hacia atrás (fenómenos de meningismo), muestra inquietud motora, una mirada apagada y errante; las extremidades están frías, el cuerpo está cubierto de sudor frío;
• La etapa terminal se caracteriza por un síndrome hipóxico tóxico pronunciado, que se manifiesta por daño a los centros vasomotores y respiratorios; si la enfermedad ha llegado a esta etapa, entonces ningún medicamento ni tratamiento con oxígeno mejora la condición del paciente, que finalmente muere por parálisis de los centros bulbares.

La laringoscopia, al inicio de la enfermedad, revela hiperemia difusa y edema de la mucosa, cubierta por una ligera capa blanquecina que posteriormente se transforma en películas grises o verdes sucias, como se mencionó anteriormente, firmemente fusionadas con los tejidos subyacentes. Al intentar extirparlas, se observan úlceras y pequeñas hemorragias (síntoma del "rocío sanguinolento") debajo de ellas. Estos depósitos pseudomembranosos pueden extenderse hacia abajo, al espacio subglótico, y posteriormente a la mucosa traqueal. En algunos casos, se observa edema del vestíbulo laríngeo, lo que oculta el cuadro de difteria del espacio subglótico y la tráquea.

Complicaciones de la difteria laríngea: neumonía bronquial, absceso y pericondritis de la laringe, polineuritis posdiftérica (parálisis del paladar blando, de los músculos extraoculares, trastornos de la acomodación, parálisis de las extremidades).

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Diagnóstico de la difteria laríngea

Si el crup diftérico se acompaña de difteria faríngea bacteriológicamente confirmada, o si esta última se acompaña de signos de laringitis aguda, el diagnóstico no presenta ninguna dificultad particular. Sin embargo, si la difteria laríngea se desarrolla principalmente, la presencia de infección diftérica, especialmente en la etapa inicial, solo puede presumirse con base en la anamnesis epidemiológica, es decir, si el niño estuvo en contacto con un paciente con difteria o en un entorno donde se observaron casos de difteria y hay portadores del patógeno.

La difteria laríngea se diferencia del pseudocrup, la laringobronquitis gripal y otras enfermedades infecciosas agudas de la laringe. También se diferencia del estridor laríngeo, el laringoespasmo, los cuerpos extraños en la laringe, el absceso retrofaríngeo, el edema alérgico y la papilomatosis laríngea, entre otros.

El diagnóstico definitivo se establece únicamente tras obtener una respuesta bacteriológica positiva. Sin embargo, incluso si los resultados son dudosos o aún no se han recibido, y el cuadro clínico indica la posible presencia de difteria laríngea, se inicia de inmediato una seroterapia específica.

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Tratamiento de la difteria laríngea

El tratamiento de la sospecha de difteria laríngea es urgente e integral, y se lleva a cabo en un hospital especializado en pacientes infecciosos. Incluye las siguientes medidas:

• Se prescriben grandes dosis de suero antitóxico antidiftérico (3000 AE/kg) tanto por vía intramuscular como subcutánea utilizando el método modificado de AM Bezredka, y se utilizan simultáneamente antihistamínicos (suprastin, diazolin, etc.);
• Se prescriben antibióticos en combinación con hidrocortisona para prevenir la neumonía, el edema pulmonar tóxico y las complicaciones secundarias;
• También se prescriben analépticos cardíacos y respiratorios, vitamina B12 y cocarboxilasa para prevenir daños tóxicos a los centros vitales y polineuritis diftérica;
• realizar una terapia intensiva de desintoxicación;
• Para prevenir los espasmos reflejos de la laringe, a menudo se prescriben barbitúricos (fenobarbital) en pequeñas dosis;
• Se realizan inhalaciones e instilaciones en la laringe de enzimas proteolíticas, hidrocortisona, soluciones de aceite alcalino, antibióticos, adrenalina y efedrina;
• A los niños pequeños se les coloca en una cámara de oxígeno, a los niños mayores se les prescribe oxígeno con máscara o terapia con carbogeno;
• Si se produce asfixia obstructiva, se realiza una laringoscopia directa con aspiración de las membranas falsas y del moco espesado;
• Si se produce asfixia, no se debe esperar una mejora de la respiración y posponer la realización de una traqueotomía, ya que la obstrucción respiratoria de la laringe puede ocurrir instantáneamente y entonces todas las intervenciones de rehabilitación respiratoria pueden resultar demasiado tardías.

Prevención de la difteria laríngea

La prevención de la difteria laríngea implica las siguientes medidas:

• vacunación obligatoria de todos los niños con la vacuna contra la difteria;
• registro de portadores del patógeno de la difteria y prohibición de que trabajen en instituciones infantiles;
• realizar un examen bacteriológico para el patógeno de la difteria a todas las personas que ingresan a trabajar en grupos infantiles, hospitales psiconeurológicos infantiles y de adultos;
• realizar la desinfección final en el brote de difteria, etc.

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Pronóstico de la difteria laríngea

El pronóstico de la difteria laríngea es grave, especialmente en niños menores de 2 años, en quienes la infección suele extenderse a la tráquea y los bronquios, causando formas graves de bronconeumonía diftérica. En las formas hipertóxicas, incluso en niños mayores y adultos, el pronóstico es reservado.

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