Miocardiopatía dilatada

La miocardiopatía dilatada es una disfunción del miocardio que produce insuficiencia cardíaca, en la que predominan la dilatación ventricular y la disfunción sistólica.

Los síntomas de la miocardiopatía dilatada incluyen disnea, fatiga y edema periférico. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, la radiografía de tórax y la ecocardiografía. El tratamiento de la miocardiopatía dilatada se centra en eliminar la causa, pudiendo ser necesario un trasplante cardíaco.

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Epidemiología de la miocardiopatía dilatada

La incidencia de miocardiopatía dilatada es de 5 a 7,5 casos por cada 100.000 habitantes al año. En los hombres, se presenta de 2 a 3 veces más frecuentemente, especialmente entre los 30 y los 50 años. Esta enfermedad también causa insuficiencia cardíaca crónica en el 30 % de los casos. Entre todos los tipos de miocardiopatía, la miocardiopatía dilatada (MCD) representa el 60 %.

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Causas de la miocardiopatía dilatada

La miocardiopatía dilatada (MCD) tiene muchas causas conocidas y probablemente muchas desconocidas. La causa más común es la enfermedad arterial coronaria difusa (EAC) con miopatía isquémica generalizada. Más de 20 virus pueden causar miocardiopatía dilatada. En zonas templadas, el virus Coxsackie del grupo B es el más común. En América Central y del Sur, la causa más común es la enfermedad de Chagas causada por Trypanosoma cruzi. La miocardiopatía dilatada es cada vez más común entre los pacientes con SIDA. Otras causas incluyen la toxoplasmosis, la tirotoxicosis y el beriberi. Muchas sustancias tóxicas, especialmente el alcohol, diversos disolventes orgánicos y ciertos fármacos quimioterapéuticos (p. ej., la doxorrubicina), causan daño cardíaco.

En la mayoría de los casos se desconoce la etiología de esta enfermedad, pero en el desarrollo de la miocardiopatía dilatada primaria actualmente se presta mucha atención a tres puntos:

• factores familiares y genéticos;
• miocarditis viral transferida;
• trastornos inmunológicos.

En estudios genéticos, en el desarrollo de la miocardiopatía dilatada idiopática, se ha identificado una predisposición familiar en un tercio de los casos, con predominancia de la herencia autosómica dominante (MCD autosómica dominante). Además de la miocardiopatía dilatada autosómica dominante, también se han descrito formas autosómicas recesivas, ligadas al cromosoma X y mitocondriales.

Las formas autosómicas dominantes se caracterizan por variabilidad clínica y heterogeneidad genética. Se asocian con seis loci diferentes: miocardiopatía dilatada simple, con loci lq32, 2p31, 9ql3 y 10q21-q23; miocardiopatía dilatada con alteraciones de la conducción, con loci lql-lql, 3p22-3p25. Se desconoce la síntesis de qué proteínas cardíacas son responsables de estos loci.

Las miocardiopatías mitocondriales dilatadas se asocian con anomalías en la estructura mitocondrial y disfunción del proceso de fosforilación oxidativa. Como resultado de una mutación, se altera el metabolismo energético de los cardiomiocitos, lo que conduce al desarrollo de miocardiopatía dilatada (MCD). Se han descrito mutaciones puntuales y deleciones múltiples en el ADN mitocondrial en casos esporádicos y familiares de MCD. Muchas miopatías mitocondriales se asocian con trastornos neurológicos.

Actualmente, se está estudiando la base molecular de la miocardiopatía dilatada ligada al cromosoma X. Se han descrito mutaciones en diversas partes del gen responsable de la síntesis de la proteína distrofina (cromosoma 21). La distrofina es una proteína miocárdica que forma parte de un complejo multiproteico que une el citoesqueleto muscular del cardiomiocito a la matriz extracelular, adhiriéndolo así a dicha matriz. Al unirse a la actina, la distrofina desempeña diversas funciones importantes:

• estabilizador de membrana;
• transfiere la energía contráctil del cardiomiocito al entorno extracelular;
• asegura la diferenciación de la membrana, es decir, la especificidad de la membrana del cardiomiocitos.

Se han identificado mutaciones que implican la sustitución de nucleótidos, lo que conlleva la sustitución de aminoácidos. Esto puede alterar la polaridad de la molécula de distrofina y alterar otras propiedades de esta proteína, reduciendo su capacidad estabilizadora de la membrana. Como resultado, se produce disfunción de los cardiomiocitos. Se han descrito mutaciones en el gen de la distrofina en la miocardiopatía dilatada (MCD) asociada a las distrofias musculares de Duchenne y Becker; en estos casos, las deleciones son las más frecuentes.

También se concede gran importancia al papel de la infección por enterovirus (en particular, Coxsackie B, hepatitis C, herpes, citomegalovirus-y) en el desarrollo de DCM. Los virus persistentes incrustan su ARN en el aparato genético de los cardiomiocitos, dañando las mitocondrias y alterando el metabolismo energético de las células. Existe evidencia de la presencia de autoanticuerpos cardioespecíficos, como antimiosina, antiactina, antimiolema, anti-alfa-miosina y anti-beta-miosina cadenas pesadas. También se detectó anti-adenosina difosfato-adenosina trifosfato, que es un anticuerpo contra la membrana mitocondrial de los cardiomiocitos y tiene un efecto adverso sobre el funcionamiento de los canales de calcio de membrana, lo que a su vez conduce a la interrupción del metabolismo miocárdico. En algunos pacientes se detectó un aumento de citocinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-a) en la sangre. Es probable que los pacientes con deficiencia autoinmune subyacente sean más susceptibles a los efectos dañinos de los virus y al desarrollo de miocardiopatía dilatada.

En algunos pacientes, se cree que la miocardiopatía dilatada comienza con una miocarditis aguda (probablemente vírica en la mayoría de los casos), seguida de una fase latente variable durante la cual se desarrolla una necrosis generalizada de los cardiomiocitos (debido a una reacción autoinmune a los miocitos alterados por el virus), seguida de fibrosis crónica. Independientemente de la causa, el miocardio restante se dilata, adelgaza e hipertrofia compensatoriamente, lo que a menudo provoca insuficiencia mitral o tricúspide funcional y dilatación auricular.

En la mayoría de los pacientes la enfermedad afecta ambos ventrículos, en algunos sólo el ventrículo izquierdo (VI) y con mucha menos frecuencia sólo el ventrículo derecho (VD).

Una vez que la dilatación de las cámaras cardíacas alcanza un tamaño significativo, especialmente durante la fase aguda de la miocarditis, suelen formarse trombos murales. Las arritmias suelen complicar la evolución de la miocarditis aguda y la fase tardía de la dilatación crónica, y también puede desarrollarse un bloqueo auriculoventricular (bloqueo AV). La fibrilación auricular suele deberse a la dilatación de la aurícula izquierda.

Causas de la miocardiopatía

Forma	Etiología
Miocardiopatía congestiva dilatada (aguda o crónica)	Isquemia miocárdica crónica generalizada (daño a las arterias coronarias). Infecciones (agudas o crónicas) causadas por bacterias, espiroquetas, rickettsias, virus (incluido el VIH), hongos, protozoos, helmintos. Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, miocarditis granulomatosa o de células gigantes, granulomatosis de Wegener. Trastornos metabólicos: trastornos nutricionales (beriberi, deficiencia de selenio, deficiencia de carnitina, kwashiorkor), enfermedades hereditarias por depósito, uremia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, diabetes mellitus, tirotoxicosis, hipotiroidismo, feocromocitoma, acromegalia, obesidad mórbida. Drogas y toxinas: etanol, cocaína, antraciclinas, cobalto, antipsicóticos (antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos, fenotiazinas), catecolaminas, ciclofosfamida, radiación. Tumores. Enfermedades sistémicas del tejido conectivo. Síndrome familiar aislado (dominante según Mendel). Enfermedades neuromusculares y neurológicas hereditarias (ataxia de Friedreich). Embarazo (puerperio).
Miocardiopatía hipertrófica	Herencia autosómica dominante, feocromocitoma, acromegalia, neurofibromatosis
Miocardiopatía restrictiva	Amiloidosis, esclerosis sistémica, fibrosis endocárdica, enfermedad de Fabry, fibroelastosis, enfermedad de Gaucher, hemocromatosis, síndrome de Löffler hipereosinofílico, sarcoidosis, síndrome hipereosinofílico, tumores

Se han descrito alrededor de 75 factores etiológicos en la formación de DCM secundaria/específica.

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Causas principales de miocardiopatía dilatada secundaria/específica

• Alteraciones electrolíticas.
  • Hipopotasemia.
  • Hipofosfatemia.
  • Uremia.
• Trastornos endocrinos.
  • Enfermedad de Itsenko-Cushing.
  • Diabetes mellitus.
  • Acromegalia.
  • Hipotiroidismo/hipertiroidismo.
  • Feocromocitoma.
• Hipertensión arterial de larga duración.
• Enfermedad isquémica del corazón.
• Enfermedades infecciosas.
  • Bacterianas (brucelosis, difteria, fiebre tifoidea, etc.).
  • Hongo.
  • Micobacteria.
  • Parasitarias (toxoplasmosis, enfermedad de Chagas, esquistosomiasis).
  • Rickettsia.
  • Virales (virus Coxsackie A y B, VIH, adenovirus).
• Enfermedades infiltrativas.
  • Amilosis.
  • Hemocromatosis.
  • Sarcoidosis.
• Patología neuromuscular.
  • Miopatías.
  • Ataxia de Friedreich.
  • Miotonía atrófica.
• Trastorno alimentario.
  • Deficiencia de selenio.
  • Deficiencia de carnitina.
  • Deficiencia de tiamina.
• Enfermedades reumáticas.
  • Arteritis de células gigantes.
  • Esclerodermia sistémica.
  • Lupus eritematoso sistémico.
• Exposición a toxinas.
  • Anfetaminas.
  • Medicamentos antivirales.
  • Monóxido de carbono.
  • Radiación, medicamentos de quimioterapia.
  • Cloroquina, fenotiazina.
  • Cobalto, plomo, mercurio.
  • Cocaína.
  • Etanol.
• Taquiarritmia.
• Defectos cardíacos congénitos y adquiridos.

Patogenia de la miocardiopatía dilatada

Como resultado del impacto de factores etiológicos en el corazón, se desarrollan daños en los cardiomiocitos con una disminución en el número de miofibrillas funcionales.

Esto conduce a la progresión de la insuficiencia cardíaca, expresada en una disminución significativa en la contractilidad del miocardio con rápido desarrollo de dilatación de las cavidades cardíacas. En las primeras etapas, el sistema simpático suprarrenal se activa compensatoriamente para mantener el volumen sistólico y la fracción de eyección, con el desarrollo de taquicardia. Como resultado, se forma hipertrofia miocárdica compensatoria, hay un aumento significativo en la demanda miocárdica de oxígeno con la aparición de signos de isquemia, el desarrollo de fibrosis cardíaca y la progresión de la insuficiencia cardíaca. Como resultado del proceso patológico, hay una disminución crítica en la función de bombeo del corazón, un aumento en la presión telediastólica en los ventrículos y el desarrollo de dilatación miogénica de las cavidades cardíacas con insuficiencia relativa de las válvulas mitral y tricúspide. El aumento de la activación de los sistemas neurohormonales del organismo provoca un mayor daño al miocardio, vasoconstricción periférica, trastornos de los sistemas de coagulación y anticoagulación de la sangre con el desarrollo de trombos intracardíacos y complicaciones tromboembólicas sistémicas.

Síntomas de la miocardiopatía dilatada

La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en personas jóvenes y de mediana edad. Su inicio suele ser gradual, excepto en casos de miocarditis aguda. Los síntomas dependen del ventrículo afectado. La disfunción del VI causa disnea durante el ejercicio, así como fatiga debido al aumento de la presión diastólica del VI y al bajo gasto cardíaco. La insuficiencia del VD provoca edema periférico y distensión venosa en el cuello. La afectación aislada del VD se caracteriza por el desarrollo de arritmias auriculares y muerte súbita por taquiarritmias ventriculares malignas. Aproximadamente el 25 % de los pacientes con miocardiopatía dilatada presentan dolor torácico atípico.

En las etapas iniciales, solo se determinan los síntomas individuales de insuficiencia cardíaca, y la cardiomegalia se detecta mediante radiografía de tórax. Como resultado de la insuficiencia ventricular izquierda progresiva, son característicos la disnea, los ataques de asfixia, la fatiga rápida y la debilidad muscular. La auscultación cardíaca revela taquicardia, el tercer ruido cardíaco (ritmo de galope), a menudo el quinto ruido cardíaco y el soplo de insuficiencia mitral relativa. En el 40-50% de los casos, la evolución de la miocardiopatía dilatada se complica por la aparición de arritmias ventriculares, que se acompañan de síncope, y en el 15-20% de los casos, se desarrolla inicialmente una fibrilación auricular paroxística, que se vuelve constante, lo que aumenta considerablemente el riesgo de complicaciones tromboembólicas en el contexto de la disfunción sistólica miocárdica preexistente. Los signos de insuficiencia ventricular derecha (hinchazón de piernas, pesadez en el hipocondrio derecho, hepatomegalia y abdomen por ascitis) aparecen posteriormente. Por lo tanto, los síntomas clínicos de la miocardiopatía dilatada varían desde una evolución sintomática hasta una insuficiencia cardíaca grave.

Clasificación de la miocardiopatía dilatada

Según la clasificación existente de la OMS, dentro de la miocardiopatía dilatada se distinguen las formas idiopática, familiar/genética, vírica y/o inmunitaria, alcohólica/tóxica, así como las “miocardiopatías específicas” en otras enfermedades cardíacas y procesos sistémicos.

Según la clasificación de Maron et al. (2006), todos los casos de miocardiopatía dilatada se dividen en dos grupos: primaria (genética, no genética, adquirida), en la que sólo se afecta predominantemente el miocardio, y secundaria (en diversas enfermedades sistémicas).

El Grupo de Trabajo de la ESC (2008) propuso una nueva clasificación de la miocardiopatía, que esencialmente nos devuelve a la definición de Goodwin y excluye la presencia de miocardiopatía dilatada como la isquémica, la valvular y la hipertensiva.

La clasificación de la miocardiopatía dilatada incluye formas familiares/genéticas y no familiares/no genéticas.

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Diagnóstico de la miocardiopatía dilatada

El diagnóstico de miocardiopatía dilatada se basa en la historia clínica, la exploración física y la exclusión de otras causas de insuficiencia ventricular (p. ej., hipertensión sistémica, valvulopatías primarias). Por lo tanto, se deben realizar radiografías de tórax, ECG y ecocardiografía. En presencia de síntomas agudos o dolor torácico, se deben medir los marcadores cardíacos específicos. Una troponina elevada es típica de la enfermedad coronaria, pero puede presentarse en la insuficiencia cardíaca, en particular con disminución de la función renal. Se identifican las posibles causas específicas (véanse otras secciones del Manual). En ausencia de una causa específica, se deben medir la ferritina sérica y la capacidad de fijación del hierro, determinar los niveles de hormona estimulante de la tiroides y realizar pruebas serológicas para toxoplasma, virus coxsackie y ECHO para identificar causas tratables.

El ECG puede revelar taquicardia sinusal, complejos QRS de bajo voltaje, depresión inespecífica del segmento ST y onda R invertida. En ocasiones, pueden presentarse ondas Q anormales en las derivaciones torácicas, simulando un infarto de miocardio previo. Con frecuencia se detecta bloqueo de rama izquierda del haz de His.

Las radiografías de tórax muestran cardiomegalia, generalmente con agrandamiento de todas las cavidades. El derrame pleural, especialmente en el lado derecho, suele ir acompañado de aumento de la presión pulmonar y edema intersticial. La ecocardiografía muestra dilatación de las cavidades e hipocinesia, y descarta valvulopatías primarias. Las anomalías focales del movimiento de la pared, típicas del infarto de miocardio, también son posibles en la miocardiopatía dilatada (MCD), ya que el proceso puede ser focal. La ecocardiografía también puede demostrar la presencia de un trombo dentro de las cavidades. La resonancia magnética no se realiza de forma rutinaria, pero puede utilizarse para mostrar con detalle la estructura y la función miocárdicas. En la miocardiopatía, la resonancia magnética puede revelar anomalías en la estructura del tejido miocárdico.

La angiografía coronaria está indicada si el diagnóstico es dudoso tras una prueba no invasiva, especialmente en pacientes con dolor torácico o en ancianos con probabilidad de enfermedad coronaria. Sin embargo, los cambios no obstructivos en las arterias coronarias observados en la angiografía podrían no ser la causa de la miocardiopatía dilatada (MCD). Se puede realizar una biopsia de cualquiera de los ventrículos durante el cateterismo, pero no se realiza de forma rutinaria debido a su bajo rendimiento, la enfermedad puede ser focal y es improbable que los resultados modifiquen el tratamiento.

Diagnóstico y tratamiento de las miocardiopatías

Signo o método	Miocardiopatía congestiva dilatada	Miocardiopatía hipertrófica	Miocardiopatía restrictiva
Características fisiopatológicas	Disfunción sistólica	Obstrucción de la eyección por disfunción diastólica	Disfunción diastólica
Examen clínico	Falla RV y LV. Cardiomegalia. Regurgitación funcional en las válvulas auriculoventriculares, S 3 y S	Angina de pecho, disnea de esfuerzo, síncope, muerte súbita, soplos de eyección de insuficiencia mitral, pulso carotídeo bifásico con ascenso y descenso rápidos.	Disnea y debilidad al esfuerzo, insuficiencia del VI, regurgitación funcional de las válvulas auriculoventriculares.
ECG	Cambios no específicos del ST-T.	Isquemia e hipertrofia del VI. Dientes profundos en las derivaciones de la región septal.	Hipertrofia del VI o bajo voltaje
Ecocardiografía	Ventrículos hipocinéticos dilatados con trombos en las cavidades cardíacas. FE baja.	Hipertrofia ventricular, movimiento sistólico mitral hacia adelante, hipertrofia asimétrica, deformación del VI	Aumento del espesor de la pared, disminución del tamaño de la cavidad. Disfunción diastólica del VI
Examen de rayos X	Cardiomegalia. Congestión de las venas pulmonares.	Sin cardiomegalia	Ausencia o ligera cardiomegalia
Características hemodinámicas	PED normal o aumentada. FE baja. Ventrículos hipocinéticos difusamente dilatados. Regurgitación en las válvulas auriculoventriculares.	PDE elevada, FE elevada, gradiente de presión subvalvular elevado, insuficiencia mitral. CO normal o disminuido.	EDP alto, onda de presión diastólica del VI profunda y plana. SV normal o reducido
Pronóstico	70% de mortalidad en 5 años	Tasa de mortalidad del 4% anual	70% de mortalidad en 5 años
Tratamiento	Diuréticos, inhibidores de la ECA, ARA II, betabloqueantes, espironolactona o eplerenona, desfibrilador automático implantable, marcapasos biventricular, fármacos inotrópicos, anticoagulantes.	Disminución de la contractilidad por la administración de betabloqueantes, verapamilo disopiramida, ablación con catéter de miotomía septal con alcohol. Marcapasos auriculoventricular.	Flebotomía para hemocromatosis. Resección endocárdica. Hidroxiurea en la hipereosinofilia

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Tratamiento de la miocardiopatía dilatada

Las causas subyacentes tratables (p. ej., toxoplasmosis, hemocromatosis, tirotoxicosis, beriberi) deben corregirse. De lo contrario, el tratamiento es el mismo que para la insuficiencia cardíaca: inhibidores de la ECA, betabloqueantes, antagonistas de los receptores de aldosterona, antagonistas de los receptores de angiotensina II, diuréticos, digoxina y nitratos. Los glucocorticoides, la azatioprina y la globulina antitimocítica equina ya no se utilizan: aunque estos fármacos pueden acortar la fase aguda de algunas miocardiopatías inflamatorias (p. ej., miocarditis vírica aguda o miocarditis en la sarcoidosis), no mejoran el pronóstico a largo plazo. Los antivirales son ineficaces.

Debido a la posibilidad de formación de trombos intracavitarios, se utiliza anticoagulación oral profiláctica para prevenir embolias sistémicas o pulmonares, aunque no existen estudios controlados que respalden la eficacia de este tratamiento. Las arritmias significativas se tratan con antiarrítmicos, aunque el tratamiento intensivo de la insuficiencia cardíaca reduce el riesgo de arritmia. Puede ser necesario un marcapasos permanente cuando el bloqueo AV progresa a la fase de dilatación crónica, pero el bloqueo AV que se produce durante la fase de miocarditis aguda suele resolverse, por lo que los marcapasos permanentes suelen ser innecesarios. Si el paciente presenta un complejo QRS ensanchado y manifestaciones clínicas graves, se puede considerar la colocación de un marcapasos biventricular.

Prevención de la miocardiopatía dilatada

Los pacientes con riesgo de desarrollar miocardiopatía dilatada (antecedentes familiares de esta enfermedad, familiares con desarrollo de insuficiencia cardíaca grave a edad temprana) deben evitar el deporte profesional y elegir profesiones asociadas al exceso de trabajo.

Cuando se detecta una miocardiopatía dilatada en un paciente, el objetivo principal es prevenir la progresión de la insuficiencia cardíaca,

Las principales direcciones de evaluación de los factores de riesgo de miocardiopatía dilatada, insuficiencia cardíaca y los indicadores utilizados:

• cuestionarios;
• pruebas psicológicas (nivel de ansiedad);
• evaluación del estado de salud en relación con el estado funcional y las manifestaciones clínicas, pronóstico de las complicaciones (distribución en grupos de riesgo; identificación de un grupo de “alto riesgo”);
• vigilancia de los riesgos que afectan a la salud (vigilancia y control de la exposición);
• evaluación de la eficacia de las intervenciones preventivas y del tratamiento (métodos de recuperación; cumplimiento de las recomendaciones y prescripciones médicas, motivación, entrenamiento en técnicas de recuperación y sus características comparativas).

Pronóstico

Dado que el pronóstico es pesimista, los pacientes con miocardiopatía dilatada suelen ser candidatos a un trasplante cardíaco. Los criterios de selección incluyen la ausencia de enfermedades sistémicas asociadas, trastornos psiquiátricos y una resistencia vascular pulmonar irreversiblemente alta. Dado que los corazones para trasplante son escasos, se prioriza a los pacientes más jóvenes (generalmente menores de 60 años).

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Historia del problema

El término "miocardiopatía dilatada" apareció hace relativamente poco tiempo (1957). Sin embargo, resulta de gran interés uno de los primeros informes detallados del científico ruso S. S. Abramov (1897) sobre una enfermedad miocárdica aislada con un curso subagudo en un campesino de 28 años previamente sano, que terminó fatalmente 4 meses después de la aparición de las primeras manifestaciones de insuficiencia cardíaca congestiva. S. S. Abramov observó, en primer lugar, una dilatación aguda de todas las partes del corazón, mientras que "... el ventrículo izquierdo se distiende tanto que su capacidad por sí sola supera la capacidad de las otras tres cavidades cardíacas en conjunto. Su pared está algo adelgazada, las barras transversales carnosas y los músculos papilares parecen delgados debido al estiramiento excesivo de los ventrículos". Según Yu. I. Novikov y M. A. Stulova, fue S. S. Abramov quien escribió una de las primeras descripciones de la miocardiopatía dilatada. La definición del concepto de “miocardiopatía”, su clasificación y terminología se han considerado repetidamente tanto en la literatura nacional (Vinogradov AV et al., Mukharlyamov NM, Sumarokov AB, Moiseev VS, Storozhakov GI, Dzhanashia PH et al.) como extranjera (Goodwin JF, Elliot P., Maron B. et al.) y continúan siendo estudiados en la actualidad.

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