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Trasplante de corazón

Médico experto del artículo.

Cirujano, oncosurgeon
, Editor medico
Último revisado: 24.06.2018

El trasplante de corazón - es una oportunidad para que los pacientes con insuficiencia cardíaca terminal, con la enfermedad coronaria del corazón, arritmias, miocardiopatía hipertrófica o cardiopatía congénita con un alto riesgo de muerte y los síntomas graves de manera que permita hacer un uso óptimo de los medicamentos y equipos médicos.

El trasplante de corazón puede estar indicado en pacientes que no son posibles de desconectarse de los dispositivos temporales que apoyan las actividades del corazón después de un infarto de miocardio o después de la cirugía cardíaca no está relacionado con el trasplante o pacientes con complicaciones durante trastornos pulmonares cardíacas que requieren un trasplante de pulmón. La contraindicación absoluta es la hipertensión pulmonar; las contraindicaciones relativas incluyen insuficiencia orgánica (pulmonar, renal, hepática) y trastornos infiltrativos locales o sistémicos (sarcoma cardíaco, amiloidosis).

Todos los órganos se extraen de cadáveres de donantes con muerte cerebral, que deben tener menos de 60 años y que deben tener funciones normales del corazón y los pulmones y no tener antecedentes de enfermedad coronaria y otras enfermedades del corazón. El donante y el receptor deben tener los mismos grupos sanguíneos y el mismo tamaño de corazón. Aproximadamente el 25% de los receptores necesitados mueren antes de seleccionar un órgano donante adecuado. Los dispositivos de ventilación artificial y corazón artificial proporcionan hemodinámica temporal para los pacientes que esperan un trasplante. Sin embargo, si este equipo permanece durante mucho tiempo, existe el riesgo de desarrollar sepsis, insuficiencia de hardware y tromboembolismo.

Las estadísticas mundiales muestran que después de que el rápido crecimiento a mediados de la década de 1980, el número anual de trasplantes de corazón ha llegado a un valor medio de aproximadamente 3000 y más allá no cambia significativamente debido a la limitada disponibilidad de órganos de donantes. Un aumento en el número de trasplantes de corazón fue acompañado por una acumulación natural de experiencia en la realización de operaciones y un aumento en la supervivencia de los receptores. Antes de la administración de ciclosporina, la supervivencia anual era de aproximadamente 40%. La introducción de la ciclosporina en la práctica clínica amplia con control inmunológico intensiva usando biopsias endomiocárdicas y el tratamiento activo de rechazo limfospetsificheskimi anticuerpos monoclonales aumentó la tasa de supervivencia a 80% de los receptores a anual y más del 70% a los 5 años de observación. Algunos centros informaron que la tasa de supervivencia a 4 años es del 90%. Otros resultados condicionales se consideran muy alentadores, por ejemplo, evaluar la calidad de vida de los pacientes.

La anestesia en el trasplante cardíaco ortotópico tiene ciertas características relacionadas con la gravedad inicial de la afección del paciente, la necesidad de detener el corazón del receptor, conectarlo con la AIC, el efecto específico de las drogas sobre el corazón denervado, y así sucesivamente.

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Cambios fisiopatológicos en la insuficiencia cardíaca terminal

La mayoría de los pacientes que están incluidos en la lista de espera de trasplante de corazón se encuentran en la etapa terminal de la insuficiencia cardíaca, que prácticamente no se presta a métodos terapéuticos de tratamiento en el contexto de posibilidades de compensación agotadas. La etapa terminal de la enfermedad puede ser el resultado de una enfermedad cardíaca congénita o adquirida o un sistema vascular. Las causas principales son la cardiopatía isquémica y valvular, así como la miocardiopatía primaria. Dependiendo de la causa, el comienzo de la descompensación está precedido por varios períodos de adaptación fisiológica, que generalmente termina con la manifestación de insuficiencia cardíaca congestiva. Desde la manifestación de este síndrome, el pronóstico para la supervivencia a 5 años es inferior al 50%, y en pacientes con una progresión rápida de la sintomatología, esta cifra es aún menor.

Incidencia prontamente desfavorable de alteraciones del ritmo y datos indicativos de una deficiencia de la función de bombeo (por ejemplo, una baja fracción de eyección). En las lesiones del VI, el mecanismo compensatorio principal es un aumento en el volumen diastólico del VI, lo que aumenta el tiempo de reposo de las fibras del miocardio y estimula su reducción más efectiva. Dichos cambios restauran el volumen de choque a costa de aumentar la presión en el LP y un aumento en la sobrecarga del lecho venoso de los pulmones. Otros mecanismos compensatorios incluyen aumentar el nivel de catecolaminas y aumentar la producción de renina, lo que lleva a la retención de sal y agua en el cuerpo.

La progresión de estos mecanismos fisiopatológicos en última instancia, reduce la fuerza y la eficacia de CB y conduce a la insuficiencia cardíaca congestiva grave, refractaria a la farmacoterapia convencional. En este punto, algunos pacientes también pueden tratarse de forma ambulatoria, con pequeñas reservas funcionales, mientras que otros no están sujetos a tratamiento ambulatorio debido a la presencia de una intensa falta de aliento, o dependiendo de / en la introducción de fármacos inotrópicos, soporte circulatorio mecánico y / o ventilación mecánica.

Los períodos largos de baja CB amenazan otras funciones vitales de los órganos, causando el desarrollo de sobrecarga hepática pasiva y azotemia prerrenal. La progresión gradual de la perfusión inadecuada del corazón concluye con una disminución irreversible de la actividad cardíaca. El trasplante de corazón se puede mostrar en cualquiera de estas etapas e incluso después de que sea necesario utilizar un soporte mecánico de la circulación. Se observa que las tasas de supervivencia permanecen relativamente altas incluso en aquellos pacientes que requieren soporte mecánico de la circulación sanguínea como medida temporal antes del trasplante, así como en aquellos que han recibido un corazón artificial temporal.

Los diagnósticos típicos para el trasplante son la miocardiopatía isquémica con FEVI inferior al 20%, la miocardiopatía idiopática y viral y algunas malformaciones congénitas. La indicación para el trasplante de corazón es la condición de un paciente que corresponde a la clase IV de la Asociación de Cardiología de Nueva York (extremadamente grave), y un pronóstico desfavorable que persiste persistentemente a pesar del tratamiento médico intensivo.

La hipertensión pulmonar expresada con parámetros de un DLA promedio por encima de 50 mm Hg. Art. Se consideran una contraindicación para el trasplante de corazón, y un aumento moderado de la presión pulmonar es un factor que predispone a la disfunción del corazón del donante. Las contraindicaciones absolutas incluyen la hipertensión pulmonar severa, ya que el VD del corazón donante normal es incapaz de hacer frente rápidamente al fuerte aumento de la resistencia en estado estable de los vasos pulmonares y se descompensa rápidamente.

En tales pacientes, una posibilidad de supervivencia es el trasplante de corazón con los pulmones o un complejo corazón-pulmón.

El trasplante de corazón o de corazón-pulmón es el método de elección para los pacientes con enfermedad en fase terminal de pulmón, complicada por la insuficiencia ventricular derecha, o AMS en fase terminal con afectación secundaria de los vasos pulmonares - síndrome de Eisenmenger. El síntoma patológico específico en receptores potenciales incluye la hipertensión pulmonar primaria, enfisema, embolismo pulmonar múltiple, fibrosis quística, granulomatosa y la enfermedad pulmonar fibrótica. Los órganos donados adecuados contienen el corazón y los pulmones, incluido un segmento traqueal de longitud suficiente.

Al seleccionar posibles donantes, pueden surgir ciertas dificultades asociadas con una posible infección, daño, edema pulmonar neurotóxico y aspiración de contenido gástrico. Para una seguridad pulmonar óptima, se debe evitar la hiperoxia: FiO2 no debe estar por encima de 0,4-0,5, la saturación de oxígeno debe ser del 90-100%. El peligro es la infusión excesiva de cristaloides, ya que es importante evitar la acumulación de líquido en los pulmones.

Preparación preoperatoria

A pesar de que en el período preoperatorio los candidatos para trasplante cardíaco reciben tratamiento médico intensivo, la mayoría de ellos tienen signos de deterioro de las funciones de varios sistemas corporales. El nivel bajo de SV puede provocar una sobrecarga hepática pasiva crónica, hepatomegalia y la presencia de ascitis en la cavidad abdominal. Desde los pulmones, se observan congestión venosa pulmonar y edema intersticial. Los signos de estasis venosa se ven agravados por el desarrollo de oliguria y azotemia prerrenal, niveles elevados de renina y catecolaminas plasmáticas. Las alteraciones periódicas de la conciencia son frecuentes como consecuencia de un CB bajo.

Los candidatos para un procedimiento como el trasplante de corazón se preparan generalmente dentro o fármacos / inotrópicos (por ejemplo, digoxina, amrinona), vasodilatadores LS (captopril) y diuréticos y, cuando antiarrítmicos adecuados. Los pacientes con más cardíaca avanzada y baja CB propensos a trombo intracardíaco, y anticoagulantes, por tanto, se les muestra (warfarina, HBPM). Particular, se debe prestar atención a la prevención de complicaciones infecciosas, ya que son la causa de casi la mitad de las muertes después del trasplante y el riesgo incluso superar el síndrome de rechazo del trasplante.

Premeditación

Diazepam v / m 10-20 mg, una vez durante 25-30 minutos antes de la entrega del paciente a la sala de operaciones o Midazolam IM 7.5-10 mg, una vez durante 25-30 minutos antes de que el paciente sea enviado a la sala de operaciones

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Diphenhydramine 50-100 mg, una vez durante 25-30 minutos antes de los pacientes en el quirófano o Chloropyramine IM 20 mg, una vez durante 25-30 minutos antes de que el paciente fuera enviado al quirófano

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Cimetidina en / m 200 mg, una vez durante 25-30 minutos antes de la entrega del paciente a la sala de operaciones

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Betametasona IV IM 4 mg, una vez durante 25-30 minutos antes de la entrega del paciente a la sala de operaciones.

Métodos básicos de anestesia

Inducción de anestesia:

Diazepam iv 0.15-0.2 mg / kg, dosis única o Midazolam IV 0.2-0.25 mg / kg, solo o flunitrazepam iv 0.02-0.025 mg / kg, dosis única

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Fentanilo IV 4-5 μg / kg, dosis única

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Atracuria besilato IV 25-50 mg (0.4-0.7 mg / kg), una vez o bromuro de pipecuronio IV 4-6 mg, una vez o Cisatracurium bezylate iv 10-15 mg (0.15 mg / kg) 0,3 mg / kg), una vez

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Ketamina IV 1.5-1.1 mg / kg, una vez.

Los candidatos para un trasplante de corazón a menudo están en la lista de espera durante un largo período de tiempo. Al elegir medicamentos para la premedicación y la inducción, es necesario tener en cuenta el grado de astenia y la estabilidad mental de estos pacientes, la presencia de signos de encefalopatía. Por lo tanto, en la cita de la premedicación, el efecto sedante preoperatorio debe usarse con precaución, especialmente dado que la operación ineficaz del corazón de los pacientes en la etapa terminal de la insuficiencia cardíaca depende en gran medida del nivel elevado de catecolaminas endógenas. Estos pacientes son extremadamente sensibles a las drogas que deprimen el SNC, debido a una disminución relativa en el volumen de distribución, circulación periférica deficiente y alta concentración de fármacos en órganos y tejidos bien perfundidos.

Independientemente de si el paciente ha estado hospitalizado por un tiempo prolongado o si acaba de actuar con urgencia, resulta que la mayoría de estos pacientes han tomado alimentos recientemente, y la situación del corazón del donante requiere un inicio rápido de la operación. El vaciamiento gástrico a través de la sonda es necesario, sin embargo, se debe considerar el momento de la posible administración de ciclosporina hacia el interior, prescrito antes de la operación.

Cuando se usa inducción, se reducen las dosis en bolo de los medicamentos. En una serie de trabajos, se indica la conveniencia de la lenta infusión de fármacos de inducción y los métodos para su titulación. Los medios principales para inducir son / en anestesia (ketamina, etomidato), analgésicos (fentanilo), no despolarizante relajantes musculares (pipekuroniya bromuro, cisatracurio besilato, etc). Para la inducción de la anestesia antes del trasplante cardíaco utilizar con éxito las diversas realizaciones ataralge-sion (diazepam 0,15-0,2 mg / kg, midazolam 0,2-0,25 mg / kg, flunitrazepam 0.02- 0.025 mg / kg) combinación con un fentanilo analgésico (4-5 μg / kg) y / o ketamina (1.7-1.9 mg / kg). Mantenimiento de anestesia: (anestesia balanceada general basada en isoflurano)

Inhalación de isoflurano 0.6-2 MAK (en el modo de flujo mínimo)

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Óxido de dinitrógeno con inhalación de oxígeno 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

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Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, la periodicidad de la introducción está determinada por la viabilidad clínica

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Midazolam IV bolus 0.5-1 mg, la frecuencia de administración está determinada por la viabilidad clínica o

Ketamina IV 1.1-1.2 mg / kg / h, la frecuencia de administración está determinada por la viabilidad clínica

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Diazepam iv en 0,08-0,13 mg / kg / h, la periodicidad de la administración está determinada por la viabilidad clínica

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Fentangsh 4-7 mkg / kg / h, la frecuencia de administración está determinada por la viabilidad clínica.

Miorrelajación:

Atracuria besilato iv 1 - 1.5 mg / kg / h o bromuro de pipecuronio iv 0.03-0.04 mg / kg / h o Cisatracurium bezylate iv 0.5-0.75 mg / kg / h. Durante el trasplante ortotópico en la etapa anterior a la conexión AIC, todas las manipulaciones con el corazón deben ser mínimas para evitar el desplazamiento de los trombos intracardíacos. El objetivo principal es mantener la estabilidad hemodinámica de los anestesistas y excluir la aplicación de grandes dosis de fármacos inotrópicos, balón de contrapulsación kontrapulsatsii artificial ventrículo izquierdo y de emergencia IR inicio. Evitar la opresión de la circulación sanguínea cuando se logra una anestesia profunda es posible si se evita el uso de anestésicos con propiedades vasodilatadoras cardiodepresivas y pronunciadas, prefiriendo el fentanilo o pequeñas dosis de ketamina. Dosis PM Calculado administrado a través de Perfusor constituyen 1,1- 1,2 mg / kg / hr ketamina, 0,08-0,13 mg / kg / hr de diazepam, 7,4 mg / kg / hr de fentanilo y 0 03-0.04 mg / kg / h de bromuro de pipecuronio. La mayoría de los investigadores llamaron la atención sobre la necesidad de una actitud muy cautelosa a la reducción de la poscarga en pacientes con hipertensión pulmonar primaria y la miocardiopatía hipertrófica, como en respuesta a la vasodilatación corazón de estos pacientes no son capaces de aumentar la productividad.

Después de la canulación sucesiva de la vena cava y la aorta, comienza el infrarrojo extrapulmonar y los pacientes se enfrían, como en operaciones cardiológicas convencionales, a 26-28ºC. La tasa de perfusión volumétrica es de 2.4-2.6 l / min. En los receptores con acidosis metabólica severa y alta deuda de oxígeno, puede ser necesario realizar la perfusión a una tasa más alta antes de normalizar estos parámetros. Durante el período de hipotermia, se elimina el corazón enfermo. Luego se realizan anastomosis quirúrgicas de las paredes auriculares del corazón del donante y del muñón auricular del receptor. Se debe tener especial precaución para mantener fría la pared anterior del corazón del donante incluso durante la anastomosis de la pared posterior; el calentamiento prematuro puede conducir posteriormente a una función insuficiente de la próstata. El corazón se llena con una solución salina fría para desplazar la mayor parte del aire, se realiza una anastomosis aórtica y, después de una extracción repetida de aire, se retiran las pinzas (al final del tiempo de isquemia). Muy a menudo la actividad electromecánica se restablece espontáneamente, y la parte final de la operación es la implementación de una anastomosis de la arteria pulmonar.

Muchos pacientes con enfermedad cardíaca terminal reciben terapia de mantenimiento con diuréticos: manitol o furosemida.

Intraoperativamente, pueden necesitar mantener una diuresis adecuada, por lo que en algunos casos es necesario conectar hemofiltración o plasmaféresis. Es importante controlar constantemente el equilibrio electrolítico, teniendo en cuenta la sensibilidad especial del corazón trasplantado al nivel de potasio en el plasma sanguíneo. Es necesario mantener los valores de potasio en el plasma al menos 4,5 mmol / l para una prevención eficaz y una reducción en la frecuencia de las alteraciones del ritmo cardíaco.

En muchos centros, se inyectan 500 mg de metilprednisolona inmediatamente antes de la extracción de la pinza arterial para prevenir la "hiperostra" de la reacción inmune en /

Metilprednisolona IV / 500 mg, una vez.

Inmediatamente después de la extracción de la pinza arterial, generalmente se observa un ritmo auriculoventricular lento o bloqueo AV. En este punto, la infusión de isoproterenol u otra catecolamina con un efecto cronotrópico positivo a menudo comienza a mantener temporalmente la frecuencia cardíaca. La mayoría de las arritmias desaparecen, pero en algunos casos persisten persisten incluso en ausencia de reacción de rechazo. Finalmente, aproximadamente el 5% de los receptores requieren la implantación de un marcapasos permanente. Si la frecuencia cardíaca es inferior a 60-70 / min, se aplican electrodos epicárdicos y comienza la estimulación.

Inmediatamente después del trasplante, la función cardíaca a menudo no es lo suficientemente efectiva, y por lo tanto, en muchos centros de trasplante, generalmente se usa una infusión a largo plazo de medicamentos inotrópicos. Las reacciones a la infusión de catecolaminas son en general similares a las observadas en otros pacientes cardiosquirúrgicos.

El aumento significativo de LSS es una contraindicación para el trasplante ortotópico. Pero el vasoespasmo pulmonar a corto plazo puede ocurrir en el momento de la desconexión del IC, incluso en pacientes con DLA inicialmente normal, lo que causa una insuficiencia cardíaca derecha que pone en riesgo la vida. La infusión de alprostadil - PG E1 sintética a una velocidad de 0.025-0.2 mg / kg / min puede ser efectiva para la descarga del corazón derecho. Sin embargo, para mantener la resistencia vascular sistémica, a veces se requiere la infusión simultánea de alprostadil y norepinefrina:

Alprostadz en / en 0.025-0.2 mg / kg / min

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Norepinefrina i / en 10-20 ng / kg / min.

El LSS elevado durante la cirugía a menudo se reduce, lo que permite el cese de la infusión de alprostadil. En casos críticos, es posible utilizar métodos de soporte mecánico que se aplican con éxito en diferentes períodos de la operación.

Monitoreo y la inducción de la anestesia durante un procedimiento tal como el trasplante de corazón o de corazón-pulmón en general el mismo que para un trasplante de corazón, pero es importante recordar que un cese completo de la ventilación en el escenario de la operación, y la hipertensión pulmonar son factores adicionales que pueden conducir a inestabilidad hemodinámica En cualquier momento, debe estar listo para iniciar el IR auxiliar. Las dificultades en el intercambio de gases durante la inducción pueden conducir a hipercapnia o hipoxia y aumentar LSS. Los pacientes con AMS pueden tener cortocircuitos intracardíacos bidireccionales, principalmente de derecha a izquierda, lo que lleva a la hipoxemia severa. Estas derivaciones también pueden causar una embolia aérea paradójica, por lo que debe evitar cuidadosamente la presencia de vesículas en los sistemas de infusión. En pacientes crónicamente cianóticos, a menudo se observa policitemia pronunciada (hematocrito> 60%) y aparecen trastornos de la coagulación. Para todos los receptores, se prefieren los tubos de intubación de gran tamaño para facilitar las broncoscopías terapéuticas. Se debe prestar especial atención a las medidas de intubación para evitar daños en la mucosa traqueal, la introducción del tubo endotraqueal a una profundidad mínima y la ubicación del manguito inflado por encima de la anastomosis traqueal.

En el período anterior al IR, la manipulación quirúrgica puede complicarse por múltiples picos pleurales y posible sangrado. Durante la RI, se implanta una unidad de corazón y pulmón, que es relativamente simple y se realiza mediante sucesivas anastomosis traqueal, atrial derecha y aórtica. La ejecución de la anastomosis traqueal implica una técnica específica que evita la divergencia de las articulaciones, por ejemplo, envolver la línea de la costura con una glándula vascularizada. Con el fin de reducir el riesgo de daño a las suturas de la anastomosis, la presión en el árbol traqueobronquial disminuye al disminuir el volumen respiratorio al aumentar la frecuencia respiratoria. Además, la fracción de oxígeno en la mezcla de gases y narcóticos se reduce, reduciendo la presión parcial de oxígeno en los pulmones.

Durante la cirugía, debido a sangrado pulmonar o protección inadecuada, la distensibilidad pulmonar y el intercambio de gases pueden deteriorarse, por lo que a menudo se requieren PEEP. Al inflar los pulmones trasplantados, la broncoscopia se usa para aliviar la obstrucción de la obstrucción mecánica. Para el tratamiento del broncoespasmo que surge después de la cirugía, puede requerirse terapia intensiva con broncodilatadores, que incluyen beta-adrenomiméticos, eupilina, halotano.

De las características de la cirugía, debe tenerse en cuenta que los nervios guturales diafragmáticos, errantes y recurrentes pueden ser dañados tanto por el cruce como por el enfriamiento local. Debido a la extensa disección del mediastino y la pleura, el período inicial después del infarto se puede complicar por sangrado que conduce a la coagulopatía.

Inmediatamente después de la restauración de la circulación sanguínea a través del soporte de corazón-pulmón trasplantado comienza catecolaminas inotrópicos (isoproterenol, dobutamina, dopamina, etc.), que continúa en el período postoperatorio por unos pocos días. Para prevenir el edema pulmonar, se mantiene un balance hídrico negativo.

Terapia auxiliar

Corresponde a aquellos para otras operaciones de trasplante de órganos y para operaciones cardíacas.

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Trasplante de corazón en niños

A mediados de la década de 1990, el número de trasplantes de corazón con AMS superó el número de trasplantes en la miocardiopatía dilatada, que fue un claro indicador del uso prioritario de esta operación en niños, la mayoría de los destinatarios tenían menos de 5 años. Sin embargo, la mortalidad global de los niños pequeños sigue siendo más alta que en los adolescentes y los adultos (la supervivencia anual es del 76% frente al 81%). La causa de la mayoría de las muertes tempranas son complicaciones cardíacas: surgen en presencia de una anatomía vascular compleja, con un aumento en el LSS y la presencia de operaciones previas en el corazón. El factor de la hipertensión pulmonar es una contraindicación bien reconocida para el trasplante de corazón en adultos, pero a menudo es difícil cuantificar con precisión la magnitud de la hipertensión en los niños. Si los valores de LSS están en un nivel alto, el trasplante normal no puede adaptarse rápidamente a postnagruzka y desarrolla una insuficiencia cardíaca derecha incontrolable. La supervivencia a largo plazo puede estar limitada a la forma acelerada de aterosclerosis coronaria, así como en adultos.

A diferencia de la práctica habitual para otros órganos de trasplante, los recién nacidos tienen indicaciones comunes para un procedimiento como el trasplante de corazón, determinado con atresia arterial y síndrome de corazón izquierdo hipoplásico. Si se requiere una reconstrucción del arco aórtico, generalmente se necesita hipotermia profunda y paro circulatorio. La inconsistencia posicional o la desproporción de los grandes vasos y la localización anormal de venas sistémicas y / o pulmonares pueden complicar esta operación, y estos factores no permiten la supervivencia a un año de los recién nacidos operados por encima del 66%.

Procedimiento de trasplante de corazón

El corazón del donante se almacena en hipotermia. Debe ser trasplantado dentro de 4-6 horas. El destinatario está en el aparato de circulación artificial; el corazón del receptor se elimina, manteniendo in situ la pared posterior de la aurícula derecha. Luego, el corazón del donante se trasplanta ortotópicamente con la formación de anastomosis aórtica, anastomosis de las arterias y venas pulmonares; una anastomosis simple conecta la pared posterior restante de la aurícula con el órgano donante.

Regímenes inmunosupresores son variadas, pero son similares a los circuitos que se utilizan en el trasplante de riñón y el hígado (por ejemplo, anticuerpos monoclonales para receptores IL-2, inhibidores de la calcineurina, glucocorticoides). En el 50-80% de los pacientes, se observa al menos un episodio de rechazo (en promedio 2 o 3); en la mayoría de los pacientes es asintomático, pero el 5% presenta disfunción de la ventilación pulmonar o arritmias auriculares. El número máximo de casos de rechazo agudo cae en el primer mes, su número disminuye en los próximos 5 meses y se estabiliza en el año. Los factores que aumentan el riesgo de rechazo incluyen la edad joven, el sexo femenino de los receptores y donantes, una raza donante negroide y una falta de coincidencia en los antígenos HLA. La infección con citomegalovirus también aumenta el riesgo de rechazo.

Como el daño al trasplante puede ser irreversible y catastrófico, se realiza una biopsia endomiocardica una vez al año; las muestras determinan el alcance y la prevalencia de los infiltrados de células mononucleares y la presencia de miocitos dañados. En el diagnóstico diferencial, se excluye la isquemia alrededor del área de operación, infección por citomegalovirus, infiltración idiopática de células B (cambios en Quilty). Un grado de rechazo débil (etapa 1) sin manifestaciones clínicas significativas no requiere ningún tratamiento; el grado medio y severo de rechazo (estadio 2 a 4) o un grado débil con manifestaciones clínicas se trata con glucocorticoides y globulina antitumocito o, si es necesario, con OKTZ.

La principal complicación - lesión de los vasos sanguíneos cardiaca aterosclerosis aloinjerto en el que difunda estrechamiento o la obliteración de la luz vascular (25% de los pacientes). Es la enfermedad polietiologic y su desarrollo depende de la edad del donante, isquemia fría o reperfusión, la dislipidemia, el uso de inmunosupresores, el rechazo crónico, y las infecciones virales (adenovirus en niños, citomegalovirus en los adultos). A los efectos del diagnóstico precoz durante la biopsia endomiocárdica, a menudo se realiza una prueba de esfuerzo o una angiografía coronaria con o sin ecografía intravascular. El tratamiento consiste en la reducción agresiva del nivel de lípidos, el nombramiento de diltiazem; Como medida preventiva, puede usar everolimus 1,5 mg por vía oral 2 veces al día.

¿Qué pronóstico tiene el trasplante de corazón?

La tasa de supervivencia después de 1 año es del 85% y la mortalidad anual en el futuro es de alrededor del 4%. Factores pronósticos en pretrasplante en la mortalidad primero año son la necesidad de ventilación pre o ventilación, caquexia, destinatario femenino o donante, otras enfermedades, además de una insuficiencia cardíaca o enfermedad de la arteria coronaria. Los factores pronósticos posteriores al trasplante incluyen niveles elevados de SRV y troponina. La causa de la muerte durante el primer año suele ser el rechazo agudo y la infección; causas de muerte después del primer año: vasculopatía del aloinjerto cardíaco o enfermedades linfoproliferativas. El pronóstico para los receptores que han vivido más de un año está bien; la posibilidad de ejercicio físico es menor de lo normal, pero suficiente para la actividad diaria y puede aumentar con el tiempo en relación con la reinervación simpática. Más del 95% de los pacientes alcanzan la clase funcional I según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), y más del 70% regresa al trabajo de tiempo completo.

Evaluación de la condición del paciente después del trasplante de corazón

El período postoperatorio temprano es el más difícil y responsable cuando se adapta el corazón del donante a las nuevas condiciones de funcionamiento. En muchos aspectos, el resultado de la operación está determinado por la aparición de insuficiencia ventricular derecha, cuya frecuencia en esta etapa alcanza el 70%. A pesar de la aparente efectividad y potencia del órgano trasplantado, el anestesista debe evitar la tentación de detener rápidamente la infusión de isoproterenol en la posperfusión o en el período postoperatorio temprano. Al deshabilitar el soporte inotrópico, pueden ocurrir bradiarritmias o bloqueo auriculoventricular y existe la necesidad de estimulación temporal. Prácticamente todos los pacientes en el período postoperacional tienen anormalidades del ritmo (81,2% - supraventricular, 87,5% - ventricular). Además de la arritmia en el corazón del donante, las arritmias de la parte restante de las aurículas del receptor, síndrome de debilidad del nódulo sinusal, a menudo se registran en los pacientes. En algunos pacientes, existe la necesidad de implantación de marcapasos permanentes. La presencia de un bajo CB constante puede ser el resultado de una lesión por rechazo o reperfusión. El único método preciso para establecer un diagnóstico en este caso es la biopsia endomiocárdica.

Las causas de la disfunción pancreática, que es una complicación típica del periodo post-trasplante temprano, puede convertirse en la insuficiencia cardíaca derecha aislada con PVR normal y elevada y la insuficiencia cardíaca derecha en combinación con insuficiencia ventricular izquierda. La insuficiencia ventricular derecha aislada puede tratarse con éxito con simpaticomiméticos en combinación con vasodilatadores.

La combinación más desfavorable es el fracaso de los ventrículos derecho e izquierdo, que puede ser debido al donante tamaño desajuste corazón y el receptor, y lesión hipóxica del miocardio y del corazón y daño metabólico de la etapa de trasplante de donante. La terapia intensiva en tales pacientes requiere el uso de grandes dosis de fármacos inotrópicos y está acompañada de una alta mortalidad.

La función del corazón generalmente vuelve a la normalidad después de 3 a 4 días. La terapia con fármacos inotrópicos finaliza después de una estabilización estable de CB. Gradualmente, la E / S se reemplaza por oral. En los primeros días después del trasplante, la frecuencia cardíaca requerida es de 90-120 / min para mantener una CB óptima. La diferencia del corazón trasplantado es el complejo sintomático de denervación. Para esto son la falta de dolor en el corazón, incluso en presencia de insuficiencia coronaria, taquicardia moderada solo, falta de respuesta a la atropina o recepción de Valsalva, la presencia de dos ondas P, no hay cambios en los reflejos de la frecuencia cardíaca durante la respiración, la presión en el seno carotídeo y cambios bruscos en la posición del cuerpo. Las razones de estos cambios son la ausencia de regulación del corazón del sistema nervioso central, en particular el sistema parasimpático.

En pacientes sometidos previamente a cirugía cardíaca y tratados con métodos convencionales, puede haber hemorragia mediastínica grave y coagulopatía. Con el mantenimiento constante de la estabilidad hemodinámica, los trastornos moderados del órgano preoperatorio desaparecen gradualmente. Sin embargo, si hay una función deficiente del corazón trasplantado, la actividad de los órganos con trastornos preoperatorios puede descompensarse rápidamente. Dado que el peligro de complicaciones infecciosas es grande, es necesaria la profilaxis activa y la determinación de posibles fuentes de fiebre.

La mayoría de los pacientes reciben un esquema triple de inmunosupresión (ciclosporina, azatioprina, prednisolona) y, en algunos centros, y muromonab-CDS. En el período postoperatorio temprano, la neumonía bacteriana con cepas hospitalarias típicas es más común. Más tarde, puede ocurrir una infección oportunista con CMV, neumoquistes o legionella.

En el postoperatorio, con procedimientos como el trasplante cardíaco o el complejo corazón-pulmón, a menudo ocurren episodios de rechazo, acompañados de infiltrados, fiebre y deterioro del intercambio gaseoso. Un trasplante pulmonar puede rechazarse sin alteraciones significativas en las muestras de biopsias endomiocardíacas, por lo que un CB bajo no es un signo obligatorio de rechazo. Los receptores también son muy susceptibles a la neumonía bacteriana, que tiene un cuadro clínico de rechazo, por lo que puede ser necesario realizar un lavado broncoalveolar o una biopsia transbronquial para establecer un diagnóstico preciso. Un problema formidable poco después del trasplante del complejo corazón-pulmón es la falla de la línea de sutura de la tráquea, que puede provocar una mediastinitis fatal. Más tarde, un número significativo de sobrevivientes desarrollan una bronquiolitis obliterante. Todavía no se conoce su etiología, pero está claro que esta condición está asociada con una disminución progresiva de la tolerancia física.

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