Discinesia biliar en niños

Discinesia de las vías biliares en niños: trastornos de la motilidad de la vesícula biliar y del aparato esfinteriano del sistema biliar, que se manifiestan clínicamente por un síndrome doloroso, un complejo de trastornos funcionales que dura más de 3 meses, acompañado de dolor abdominal localizado en el hipocondrio derecho. Esta es la patología más común y temprana del sistema biliar en niños.

El aparato esfinteriano de los conductos biliares incluye:

• Esfínter de Lutkens, situado en el punto donde el conducto cístico ingresa al cuello de la vesícula biliar;
• esfínter de Mirizzi, situado en la confluencia de los conductos cístico y colédoco;
• esfínter de Odney, situado al final del conducto biliar común en el sitio de su entrada al duodeno.

Sinónimos: Trastornos disfuncionales del sistema biliar, discinesia hipertónica del esfínter de Oddi, espasmo del esfínter de Oddi.

Código CIE-10

K82.0. Trastornos disfuncionales del sistema biliar.

Epidemiología

Hasta la fecha, no se han recopilado datos estadísticos basados en los principios de la medicina basada en la evidencia. Las tasas de incidencia de disfunción del sistema biliar en niños citadas en la literatura nacional se basan en disfunciones clínicas que requieren consultas frecuentes al pediatra y ocupan el segundo lugar entre las enfermedades gastrointestinales. La incidencia de discinesia hipomotora de la vesícula biliar en niños varía entre el 40 % y el 99 %.

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Causas de discinesia biliar en niños

Las disfunciones de la vesícula biliar suelen presentarse en el contexto de neurosis generalizada, crisis vegetativa diencefálica, hepatitis vírica, otras infecciones e intoxicaciones. Se cree que diversas anomalías en el desarrollo de las vías biliares son uno de los principales factores de las disfunciones de las vías biliares.

Muchos autores consideran la colecistectomía como una causa importante de disfunción del esfínter de Oddi. La extirpación de la vesícula biliar altera el depósito biliar y regula la motilidad del esfínter de Oddi. La liberación libre y constante de bilis al duodeno provoca el desarrollo de duodenitis, un aumento en la frecuencia del reflujo duodenogástrico y estimula la motilidad gastrointestinal. La discinesia duodenal, especialmente la de tipo hipertensivo, a menudo causa una contracción espástica del esfínter de Oddi, impidiendo el flujo biliar normal.

Las vías biliares suelen estar implicadas en el proceso patológico de las lesiones primarias de la papila de Vater y del esfínter de Oddi (por ejemplo, en la estenosis de la papila duodenal mayor). La papilitis duodenal estenosante puede desarrollarse secundariamente en el contexto de pancreatitis crónica aguda o exacerbada, úlcera duodenal y otras enfermedades.

Se consideran factores provocadores de la discinesia biliar:

• errores dietéticos (especialmente el abuso de alimentos fritos y grasos);
• parasitosis intestinal (especialmente giardiasis);
• una serie de infecciones (hepatitis aguda, salmonelosis, disentería);
• alergias alimentarias;
• duodenitis, úlcera péptica, enfermedad hepática, enfermedad intestinal, disbacteriosis;
• nivel inadecuado de estrés físico y psicoemocional.

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Patogenia de la discinesia biliar en niños

La actividad motora de la vesícula biliar, el esfínter de Oddi y otras partes del tracto gastrointestinal están interconectadas. Gracias a la coordinación de la actividad contráctil de la vesícula biliar, el complejo motor migratorio y el esfínter de Oddi, la vesícula biliar se llena entre comidas. Los siguientes factores participan en la regulación de la actividad contráctil del esfínter de Oddi:

• reflejos víscero-viscerales provocados por el estiramiento de los órganos huecos durante la digestión y bajo la influencia de los componentes de los alimentos;
• factores humorales (colecistoquinina, gastrina, secretina);
• neurotransmisores polipéptido vasointestinal y óxido nítrico, que provocan la relajación de las células musculares lisas de los conductos biliares, así como acetilcolina y taquiquininas, que promueven la contracción de las células musculares lisas;
• El ácido γ-aminobutírico y la somatostatina estimulan, y los péptidos opioides suprimen, la liberación de mediadores relajantes;
• Los opiáceos endógenos, al unirse a los receptores opioides de los miocitos, estimulan la actividad motora y, al unirse a los receptores K, la reducen.

El gradiente de presión entre el sistema de conductos y el duodeno está regulado por el esfínter de Oddi. Los episodios de aumento del tono ("actividad de bloqueo") del esfínter de Oddi se acompañan de una expansión pasiva de la vesícula biliar, sin un aumento perceptible de la presión en las vías biliares. Sin embargo, la vesícula biliar puede actuar como reservorio amortiguador solo si se conserva su función contráctil. La coordinación alterada entre el esfínter de Oddi y la vesícula biliar provoca un aumento de la presión en el sistema biliar y la aparición de un síndrome doloroso de intensidad variable. El espasmo del esfínter de Oddi, en combinación con el aumento del tono de la vesícula biliar, provoca un aumento brusco de la presión en el sistema de conductos, lo que provoca dolor abdominal agudo. El espasmo del esfínter de Oddi, en combinación con la atonía de la vesícula biliar, contribuye a un aumento lento de la presión, acompañado de un dolor sordo en el abdomen. La insuficiencia del esfínter de Oddi y la hipotensión de la vesícula biliar provocan una fuga espontánea de bilis al duodeno con el desarrollo de esfinteritis, etc. Existen muchas variantes de descoordinación de la vesícula biliar y del esfínter de Oddi, la patogenia de estos trastornos es compleja y no está suficientemente estudiada.

¿Qué causa la discinesia biliar?

Síntomas de discinesia biliar en niños

El grupo de síntomas generales de la discinesia biliar incluye fatiga, irritabilidad, disminución del rendimiento escolar y llanto en preescolares. Algunos niños experimentan desinhibición motora, mientras que otros pueden presentar hipodinámica, sudoración, palpitaciones y otros síntomas. Se ha establecido una conexión entre el deterioro de la salud y factores psicosociales. Los rasgos de carácter influyen significativamente en el estado de los pacientes; los niños de este grupo se caracterizan por la meticulosidad, la puntualidad, la obligación, la vulnerabilidad, la desconfianza, las altas exigencias en la higiene personal, la autoinculpación y el aislamiento.

En caso de disfunciones del sistema biliar causadas por enfermedades gastrointestinales, el niño se ve afectado por una sensación de pesadez en la región epigástrica, náuseas, vómitos, eructos, amargura en la boca, cambios en la frecuencia de las deposiciones y otros trastornos, cuya aparición se asocia con una liberación prematura de bilis al duodeno, alteración de la digestión de las grasas, reflujo duodenogástrico y gastroesofágico, etc.

Los trastornos funcionales de las vías biliares en niños están estrechamente relacionados con las disfunciones vegetativas, por lo que se manifiestan en la edad preescolar, progresan en los primeros años de la escuela y, a partir de los 10 años, pueden registrarse como enfermedad. El síntoma más estable de la disfunción de las vías biliares es el dolor abdominal, que varía en origen, duración, periodicidad, localización e intensidad.

Con hiperfunción de la vesícula biliar (forma hipercinética), se presentan dolores paroxísticos, punzantes, cortantes y opresivos, acompañados de náuseas, eructos y vómitos. Entre los ataques, los niños no presentan molestias.

En la hipofunción vesicular (forma hipotónica), los dolores adquieren una presión constante, que aumenta periódicamente. Es característica una sensación de distensión o pesadez en el hipocondrio derecho. Son posibles los síntomas vesiculares de Kehr, Ortner, Boas, etc. Los niños se quejan de amargura en la boca, náuseas y, en ocasiones, vómitos.

La hiperfunción del esfínter de Oddi puede provocar un dolor agudo en el hipocondrio derecho, que recuerda en intensidad a un ataque de cólico biliar, acompañado de náuseas y vómitos, y es posible una coloración amarillenta de la esclerótica y la piel.

En caso de insuficiencia del esfínter de Oddi, el niño presenta molestias precoces por dolores después de comer alimentos grasos, combinados con náuseas y vómitos, pudiendo presentar eructos y acidez de estómago.

Ninguno de los síntomas descritos es patognomónico de trastornos disfuncionales de las vías biliares, lo que hace extremadamente difícil para un médico ambulatorio establecer un diagnóstico clínico.

Síntomas de discinesia biliar

Clasificación

Los criterios de Roma III (2006) en la sección “Trastornos funcionales de la vesícula biliar y del esfínter de Oddi” incluyen los siguientes títulos.

• E - Trastornos funcionales de la vesícula biliar y del esfínter de Oddi.
• E1 – trastorno funcional de la vesícula biliar.
• E2 – trastorno biliar funcional del esfínter de Oddi.
• FPD: trastorno pancreático funcional del esfínter de Oddi.

En comparación con los criterios de Roma II, los cambios se relacionan con la limitación estricta de procedimientos invasivos innecesarios e intervenciones quirúrgicas en pacientes con dolor abdominal superior. El dolor biliar y pancreático debe definirse por su localización, gravedad, tiempo de inicio, duración y asociación con síntomas típicos de ERGE, dispepsia funcional y síndrome del intestino irritable.

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Cribado

La ecografía de la vesícula biliar con pruebas de función contráctil permite determinar el tipo de disfunción. El estado del esfínter de Oddi se determina mediante gammagrafía hepatobiliar.

Diagnóstico de la discinesia biliar

Al realizar la anamnesis, se especifican la naturaleza, frecuencia y localización del dolor. Durante la exploración objetiva, se evalúan el color de la piel, el tamaño del hígado y el color de las heces y la orina. Es extremadamente raro detectar síntomas puntuales (Ortner, Kehr, etc.).

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Investigación de laboratorio

Según los resultados de un análisis bioquímico del suero sanguíneo, la actividad de las enzimas que son marcadores de colestasis (fosfatasa alcalina, y-glutamil transpeptidasa) puede estar aumentada.

Investigación instrumental

La manometría del esfínter de Oddi con canulación separada de los segmentos biliar y pancreático, considerada el “estándar de oro” para diagnosticar disfunciones del tracto biliar, no se utiliza en niños debido a su invasividad, naturaleza traumática y posibilidad de complicaciones.

El diámetro del conducto biliar se puede medir mediante ecografía. Un aumento del diámetro del colédoco tras una dieta rica en grasas o la administración de colecistoquinina indica una alteración del flujo biliar, lo que puede indicar una disfunción de las vías biliares.

La gammagrafía hepatobiliar se considera la más aceptable para el uso práctico en niños, complementada si es necesario con pruebas farmacológicas (morfina neostigmina, administración del relajante muscular nitroglicerina).

La gammagrafía comienza tras la administración oral de preparaciones de ácido imidodiacético marcadas con tecnecio (Tc). Tras una hora, se registra la actividad máxima del fármaco en las vías biliares, la vesícula biliar y el duodeno, y la mínima en el hígado. Se ha demostrado una estrecha correlación entre los resultados de la colescintigrafía y la exploración manométrica del esfínter de Oddi.

Diagnóstico diferencial

Los trastornos funcionales del sistema biliar se diferencian del abdomen agudo, el cólico biliar, la pancreatitis aguda y la colecistitis. La hipotonía y la insuficiencia del esfínter de Oddi pueden ser similares a las enfermedades crónicas del estómago, el duodeno y la pancreatitis crónica.

La colecistitis aguda (colecistocolangitis aguda)es una inflamación aguda de la vesícula biliar. Es poco frecuente en niños y se presenta con el doble de frecuencia en niños que en niñas. El factor predisponente más importante es el estancamiento biliar en la vesícula biliar, por ejemplo, en anomalías del desarrollo.

Características:

• aumento repentino de la temperatura corporal hasta llegar a la fiebre;
• Dolores tipo cólico en la mitad derecha del abdomen y, a veces, en todo el abdomen. Un ataque de dolor puede durar desde varios minutos hasta varias horas. El dolor se intensifica al acostarse sobre el lado derecho.
• náuseas y vómitos;
• Signos de intoxicación: piel pálida y húmeda, labios y mucosas de la boca secos, lengua saburral, dolor de cabeza, pérdida de apetito, estreñimiento, taquicardia;
• Puede aparecer ictericia (en el 50% de los casos).

Al examinar el abdomen, se observa cierta distensión y las secciones superiores presentan retraso respiratorio. Al palpar, se detecta rigidez muscular en la pared abdominal anterior derecha, más en las secciones superiores y en el hipocondrio. Por lo general, los síntomas de Mendel, Ortner y Murphy son positivos. El síntoma de Schötkin-Blumberg suele ser positivo. En los análisis de sangre de los pacientes, se detecta leucocitosis con neutrofilia y aumento de la VSG.

El curso de la colecistitis aguda en los niños suele ser benigno, pero en la mayoría de los casos la colecistitis aguda es el comienzo de una colecistitis crónica.

La colecistitis crónicaes una enfermedad inflamatoria recurrente de la vesícula biliar. Suele desarrollarse después de una hepatitis y suele acompañarse de colelitiasis y reflujo duodenobiliar. Los factores predisponentes para el desarrollo de colecistitis son las anomalías de las vías biliares, la discolia y la disbacteriosis. Es poco frecuente en niños.

A diferencia de la discinesia, las manifestaciones clínicas de la colecistitis se caracterizan por la estereotipia, la presencia de períodos de exacerbación con intoxicación grave y posible temperatura subfebril.

La colecistitis crónica en niños se caracteriza por:

• síndrome de dolor en el hipocondrio derecho,
• síndromes dispépticos, inflamatorios-intoxicantes, astenovegetativos y colestásicos.

Criterios de diagnóstico diferencial de las enfermedades de las vías biliares en niños

Criterio	Colecistocolangitis crónica	Enfermedad de cálculos biliares
Anamnesia Predisposición familiar Estacionalidad de la exacerbación Duración de la enfermedad	Debilidad, letargo, signos de intoxicación, polihipovitaminosis. Característica Periodo otoño-primavera 1,5-2 años	Enfermedades previas del sistema biliar Característica No es típico A largo plazo (indefinido)
Síndrome de dolor: Dolor constante Vínculo con errores dietéticos Dolor paroxístico Dolor en el hipocondrio derecho Irradiación	Característica 1,5-2 horas después de comer, especialmente alimentos grasos y fritos. Característica durante la exacerbación Característica En el hombro y la escápula derechos	No es típico Inmediatamente después de comer Característica del cólico Característica del cólico Mismo
Ultrasonido	Engrosamiento, hiperecogenicidad de la pared vesical, heterogeneidad del contenido.	Formación hiperecoica móvil en la vejiga con eco

Los síntomas objetivos más comunes de la colecistitis en niños son: resistencia de los músculos del hipocondrio derecho, síntoma de Ortner, síntoma de Murphy, síntoma de Mendel y dolor a la palpación en el triángulo de Chauffard.

En los estudios de laboratorio de colecistitis, los indicadores de la actividad del proceso inflamatorio pueden estar aumentados (hipergammaglobulinemia, hiperfibrinogenemia, aumento de la VSG, leucopenia).

Durante un examen ecográfico, los argumentos a favor de la colecistitis incluyen la detección de una pared de la vesícula biliar engrosada (más de 1,5 mm), en capas e hiperecogénica, así como la heterogeneidad de la bilis.

La imagen térmica revela hipertermia en la zona de la proyección de la vesícula biliar.

Los cambios en la composición de la bilis son significativos desde el punto de vista diagnóstico :

• disminución de los ácidos araquidónico y oleico, aumento de los ácidos grasos pentadecanoico y cuproso;
• aumento de la concentración de inmunoglobulinas G y A, proteínas R, proteína C reactiva;
• aumento de enzimas (5-nucleotidasa y fosfatasa alcalina);
• disminución de la lisozima.

Son posibles niveles elevados de transaminasas, bilirrubina y beta-lipoproteínas en la sangre.

La enfermedad de cálculos biliareses una enfermedad distrófica-dismetabólica caracterizada por la formación de cálculos en la vejiga amarilla o en los conductos amarillos.

En los niños la causa puede ser:

• enfermedades acompañadas de aumento de hemólisis;
• hipercolesterolemia familiar;
• hepatitis y lesiones inflamatorias del sistema biliar;
• factores que conducen al desarrollo de colestasis (por ejemplo, fibrosis quística);
• diabetes mellitus.

El estancamiento de la bilis, la discinesia y la inflamación son importantes en la patogénesis.

En la mayoría de los casos, la colelitiasis en niños presenta un curso latente. El cuadro clínico se manifiesta con síntomas de colecistitis o de obstrucción de las vías biliares (cólico biliar). Las complicaciones (hidropesía, empiema o gangrena de la vesícula biliar) son poco frecuentes en niños.

La ecografía, la colecistografía por rayos X y la tomografía computarizada desempeñan un papel fundamental en el diagnóstico. Para determinar la composición de los cálculos, es recomendable estudiar la composición de la bilis.

Diagnóstico de la discinesia biliar

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Tratamiento de la discinesia biliar en niños

El tratamiento de los pacientes con enfermedades del sistema biliar debe ser integral, paso a paso y lo más individualizado posible.

Las tácticas de tratamiento están determinadas por:

• Naturaleza de los trastornos discinéticos;
• estado de la zona coledocopancreatoduodenal;
• Gravedad de las reacciones vegetativas.

Métodos de tratamiento para la discinesia biliar en niños

1. Régimen.
2. Dietoterapia (tabla nº 5).
3. Terapia farmacológica:
   • coleréticos;
   • colecinética;
   • Colespasmolíticos; fitoterapia;
4. tratamiento de aguas minerales; fisioterapia;
5. tratamiento de spa.

¿Cómo se tratan las discinesias biliares?

Terapia dietética

Se recomienda comer varias veces al día (5-6 veces), excluyendo frituras, chocolate, cacao, café, caldos fuertes, carnes ahumadas y bebidas carbonatadas. En caso de discinesia hipertónica, se recomiendan comidas fraccionadas, limitando el consumo de productos que provoquen contracción de la vejiga: carnes grasas, pescado, aves, productos a base de masa grasa, caldos, ajo, cebolla, adobos, carnes ahumadas, guisantes y frijoles. En caso de discinesia hipotónica, es necesario incluir en la dieta frutas, verduras, mantequilla vegetal, crema agria, crema de leche y huevos.

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Terapia farmacológica

La prescripción de coleréticos ocupa un lugar destacado en el tratamiento complejo de pacientes con discinesia biliar. Todos los coleréticos se clasifican de la siguiente manera.

1. Medicamentos que estimulan la función formadora de bilis del hígado (coleréticos).
2. Medicamentos que aumentan la formación de bilis y estimulan la formación de ácidos biliares,
   • verdaderos coleréticos;
   • medicamentos que contienen ácidos biliares (decholine, chologon, allochol, etc.);
   • drogas sintéticas (nicodina, osalmid, ciclovalona);
   • preparaciones de hierbas que contienen siempreviva arenosa, menta, hipérico, cúrcuma, etc. (flamin, cholagol, holaflux, cholagogum).
3. Preparados que aumentan la secreción de bilis principalmente debido al componente acuoso (hidrocoleréticos) - aguas minerales, seda de maíz, preparados de valeriana, etc.
4. Medicamentos que afectan la función excretora de bilis del hígado.
5. Medicamentos que aumentan el tono de la vesícula biliar y disminuyen el tono de los conductos biliares (colecinéticos): colecistoquinina, sulfato de magnesio, xilitol, preparaciones a base de hierbas de agracejo, cúrcuma (incluido el colagogo).
6. Medicamentos que provocan la relajación de los conductos biliares (colespasmolíticos): papaverina, atropina, belladona y extracto de menta.

La terapia colerética debe realizarse durante un largo período de tiempo, en cursos intermitentes, alternando sistemáticamente los agentes coleréticos, lo que previene la distrofia de los hepatocitos y la adicción del cuerpo a los fármacos.

A la hora de elegir un medicamento es necesario tener en cuenta:

• tipo de discinesia;
• Tono inicial de la vesícula biliar y el aparato esfinteriano. La corrección de la motilidad de las vías biliares comienza con la identificación y eliminación de la causa, el tratamiento de la enfermedad subyacente y la normalización del estado vegetativo.

Para aumentar la motilidad se utilizan antiespasmódicos, sedantes, fitoterapia y fisioterapia.

En caso de disminución de la motricidad se realizan tubages, se utilizan agentes tónicos y se emplean colecinéticos.

La tubage con diversos estimulantes es un agente colecinético muy eficaz. Se suele utilizar la tubage con agua mineral: el paciente bebe 100-150 ml de agua mineral tibia sin gases en ayunas y se recuesta sobre el lado derecho, bajo el cual se coloca una almohadilla térmica caliente, durante 45 minutos. Se pueden añadir componentes adicionales (sorbitol, sulfato de magnesio, sal de Bárbara) al agua mineral. El tratamiento consta de 10 procedimientos (cada 3 días).

Muchas plantas tienen un efecto colerético y colecinético: cálamo, alcachofa, agracejo, siempreviva arenosa, hojas y brotes de abedul plateado, barba de maíz, raíz de bardana, ajenjo, rabanito, serbal, lúpulo, arándano rojo, orégano, caléndula, diente de león, raíz de ruibarbo. El principio medicinal de la alcachofa se incluye en el fármaco chophytol, disponible en comprimidos y solución, que se utiliza tres veces al día antes de las comidas. La himecromona es indispensable en el tratamiento de enfermedades de la vesícula biliar y las vías biliares. Este fármaco tiene un efecto antiespasmódico y colerético, y previene el desarrollo de colelitiasis al influir en la circulación de la bilis. Úselo tres veces al día, 30 minutos antes de las comidas, a una dosis de 100 mg para niños menores de 10 años y 200 mg tres veces al día a partir de los 10 años.

Los colespasmolíticos son un componente importante del tratamiento. La mebeverina (Duspatalin) ocupa un lugar especial. Este fármaco tiene un doble mecanismo de acción que previene la hipotensión, un efecto secundario del tratamiento antiespasmódico. La mebeverina bloquea los canales de Na+, previniendo la despolarización de la célula muscular y el desarrollo de espasmos, interrumpiendo así la transmisión de impulsos de los receptores colinérgicos. Por otro lado, bloquea el llenado de los depósitos de Ca2+, debilitándolos y limitando la liberación de iones potasio de la célula, lo que previene la hipotensión. El fármaco tiene un efecto modulador sobre los esfínteres del aparato digestivo.

Algunas plantas medicinales también tienen efecto colespasmolítico: árnica de montaña, valeriana medicinal, helenio, hipérico, menta piperita, siempreviva y salvia medicinal. Entre las preparaciones de origen vegetal se incluyen: flamin (se usa, según la edad, 1/4-1 tableta 3 veces al día), cholagogum (1 cápsula 2 veces al día), cholagol (1-5 gotas, según la edad, sobre azúcar 3 veces al día antes de las comidas), holosas (1 cucharadita 2-3 veces al día, con agua caliente).

Los coleréticos combinados incluyen: allochol (1-2 comprimidos 3 veces al día; el medicamento contiene bilis animal seca, extracto de ajo seco, carbón activado), digestal (1-2 grageas 3 veces al día durante las comidas; contiene pancreatina, extracto de bilis, hemicelulasa), festal (1/2-1-2 comprimidos, según la edad, después de las comidas 3 veces al día; contiene enzimas pancreáticas, componentes biliares), holenzym (1 comprimido 3 veces al día; contiene bilis, páncreas seco, membrana mucosa seca del intestino delgado del ganado sacrificado).

El té Holaflux promueve la formación y el drenaje biliar y tiene efecto antiespasmódico. Composición: hojas de espinaca, frutos de cardo mariano, celidonia, milenrama, raíz de regaliz, rizoma de ruibarbo, raíz de diente de león, aceite y rizoma de cúrcuma, extracto de aloe.

Los agentes neurotrópicos se prescriben teniendo en cuenta la naturaleza de la discinesia y la disfunción autonómica. Tónicos: cafeína, ginseng; sedantes: bromuros, tintura de valeriana, tintura de agripalma. La elección del fármaco debe consultarse con un neurólogo.

En caso de hipertensión de las vías biliares, se utilizan hepatoprotectores que protegen las células y conductos hepáticos del efecto dañino de la bilis. Se utilizan preparados de origen químico (ácido ursodesoxicólico, metionina, fosfolípidos esenciales), de origen vegetal (cardo mariano, cúrcuma, alcachofa, semillas de calabaza), así como hepabeno y tykveol (1 cucharadita 3 veces al día, 30 minutos antes de las comidas).