Encefalopatía discirculatoria - Síntomas

Síntomas de insuficiencia cerebrovascular

Los principales síntomas de la encefalopatía discutirulatoria son: alteraciones en la esfera emocional, trastornos del movimiento polimórficos, deterioro de la memoria y la capacidad de aprendizaje, que conducen gradualmente a la inadaptación de los pacientes. Las características clínicas de la isquemia cerebral crónica son la evolución progresiva, la estadificación y la sindromicidad.

En neurología doméstica, durante mucho tiempo, las manifestaciones iniciales de insuficiencia circulatoria cerebral se atribuyeron a la insuficiencia circulatoria cerebral crónica, junto con la encefalopatía discirculatoria. Actualmente, se considera infundado identificar este síndrome como "manifestaciones iniciales de insuficiencia de irrigación cerebral", dada la inespecificidad de las quejas de naturaleza asténica presentadas y el frecuente sobrediagnóstico de la génesis vascular de estas manifestaciones. La presencia de cefalea, mareos (no sistémicos), pérdida de memoria, alteraciones del sueño, ruido en la cabeza, zumbido de oídos, visión borrosa, debilidad general, aumento de la fatiga, disminución del rendimiento y labilidad emocional, además de la insuficiencia circulatoria cerebral crónica, puede indicar otras enfermedades y afecciones. Además, estas sensaciones subjetivas a veces simplemente informan al cuerpo de fatiga. Si se confirma la génesis vascular del síndrome asténico mediante métodos de investigación adicionales y se identifican síntomas neurológicos focales, se establece el diagnóstico de "encefalopatía discirculatoria".

Cabe señalar que existe una relación inversa entre la presencia de quejas, especialmente las que reflejan la capacidad para realizar actividades cognitivas (memoria, atención), y la gravedad de la insuficiencia circulatoria cerebral crónica: cuanto mayor sea el deterioro de las funciones cognitivas, menor será la frecuencia de quejas. Por lo tanto, las manifestaciones subjetivas en forma de quejas no pueden reflejar ni la gravedad ni la naturaleza del proceso.

Los trastornos cognitivos, que se detectan ya en la etapa I y progresan hacia la etapa III, se han reconocido recientemente como el núcleo del cuadro clínico de la encefalopatía discirculatoria. Se desarrollan en paralelo trastornos emocionales (labilidad emocional, inercia, falta de respuesta emocional, pérdida de interés) y diversos trastornos motores (desde la programación y el control hasta la ejecución de movimientos complejos neocinéticos, altamente automatizados y reflejos simples).

Etapas de la insuficiencia cerebrovascular

La encefalopatía discirculatoria generalmente se divide en tres etapas.

• En la etapa I, las molestias mencionadas se combinan con síntomas neurológicos microfocales difusos, como anisorreflexia, insuficiencia de convergencia y reflejos leves de automatismo oral. Es posible que se presenten cambios leves en la marcha (reducción de la longitud del paso, marcha lenta), disminución de la estabilidad e incertidumbre al realizar pruebas de coordinación. Con frecuencia se observan trastornos emocionales y personales (irritabilidad, labilidad emocional, rasgos ansiosos y depresivos). Ya en esta etapa se presentan trastornos cognitivos leves de tipo neurodinámico: enlentecimiento e inercia de la actividad intelectual, agotamiento, fluctuaciones en la atención y disminución de la memoria de trabajo. Los pacientes se enfrentan a pruebas neuropsicológicas y trabajos que no requieren tener en cuenta el tiempo de ejecución. Las funciones vitales de los pacientes no se ven limitadas.
• La etapa II se caracteriza por un aumento de los síntomas neurológicos con la posible formación de un síndrome leve pero dominante. Se revelan trastornos extrapiramidales individuales, síndrome pseudobulbar incompleto, ataxia y disfunción de tipo central de los nervios craneales (prosoparesia y glosoparesia). Las quejas se vuelven menos pronunciadas y menos significativas para el paciente. Los trastornos emocionales empeoran. La disfunción cognitiva aumenta moderadamente; los trastornos neurodinámicos se complementan con trastornos desreguladores (síndrome fronto-subcortical). La capacidad para planificar y controlar las propias acciones empeora. El desempeño de tareas que no están limitadas por plazos se ve afectado, pero la capacidad de compensación se conserva (se conservan el reconocimiento y la capacidad de usar pistas). En esta etapa, pueden aparecer signos de adaptación profesional y social reducida.
• El estadio III se manifiesta por la presencia de varios síndromes neurológicos. Se desarrollan trastornos graves de la marcha y el equilibrio con caídas frecuentes, trastornos cerebelosos pronunciados, síndrome parkinsoniano e incontinencia urinaria. Disminuye la autocrítica, lo que resulta en una disminución del número de quejas. Pueden presentarse trastornos pronunciados de la personalidad y del comportamiento, como desinhibición, explosividad, trastornos psicóticos y síndrome apático-abúlico. Los trastornos operativos (defectos de memoria, habla, praxis, pensamiento y función visoespacial) se unen a los síndromes cognitivos neurodinámicos y desreguladores. Los trastornos cognitivos a menudo alcanzan el nivel de demencia, cuando la inadaptación se manifiesta no solo en las actividades sociales y profesionales, sino también en la vida cotidiana. Los pacientes quedan incapacitados y, en algunos casos, pierden gradualmente la capacidad de cuidar de sí mismos.

Síndromes neurológicos en la insuficiencia cerebrovascular

Los síndromes más comunes identificados en la insuficiencia circulatoria cerebral crónica son el vestibulocerebeloso, el piramidal, el amiostático, el pseudobulbar, el psicoorgánico y sus combinaciones. En ocasiones, el síndrome cefalágico se identifica por separado. Todos los síndromes característicos de la encefalopatía discirculatoria se basan en la desconexión de las conexiones debido al daño anóxico-isquémico difuso de la sustancia blanca.

En el síndrome vestibulocerebeloso (o vestibuloatáxico), las quejas subjetivas de mareo e inestabilidad al caminar se combinan con nistagmo y trastornos de coordinación. Los trastornos pueden ser causados tanto por disfunción cerebelosa-troncoencefálica debido a insuficiencia circulatoria en el sistema vertebrobasilar como por desconexión de los tractos frontotroncoencefálicos con daño difuso a la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales debido al flujo sanguíneo cerebral deficiente en el sistema de la arteria carótida interna. La neuropatía isquémica del nervio vestibulococlear también es posible. Por lo tanto, la ataxia en este síndrome puede ser de tres tipos: cerebelosa, vestibular y frontal. Esta última también se denomina apraxia de la marcha, cuando el paciente pierde las habilidades de locomoción en ausencia de paresia, coordinación, trastornos vestibulares y trastornos sensoriales.

El síndrome piramidal en la insuficiencia cerebrovascular se caracteriza por reflejos tendinosos elevados y reflejos patológicos positivos, a menudo asimétricos. La paresia no es pronunciada o está ausente. Su presencia indica un ictus previo.

El síndrome de Parkinson, en el contexto de una encefalopatía discirculatoria, se caracteriza por movimientos lentos, hipomimia y rigidez muscular leve, más frecuente en las piernas, con el fenómeno de "contrarreacción", en el que la resistencia muscular aumenta involuntariamente al realizar movimientos pasivos. El temblor suele estar ausente. Los trastornos de la marcha se caracterizan por una disminución de la velocidad al caminar, una disminución del tamaño del paso (microbasia), un paso "deslizante" y arrastrado, y golpes cortos y rápidos en el mismo sitio (antes de empezar a caminar y al girar). La dificultad para girar al caminar se manifiesta no solo por golpes en el mismo sitio, sino también por la rotación de todo el cuerpo, con alteración del equilibrio, que puede ir acompañada de una caída. En estos pacientes, las caídas se producen con fenómenos de propulsión, retropulsión y lateropulsión, y también pueden preceder a la marcha debido a una alteración del inicio de la locomoción (síntoma de "piernas atascadas"). Si hay un obstáculo delante del paciente (una puerta estrecha, un paso angosto), el centro de gravedad se desplaza hacia delante, en la dirección del movimiento, y las piernas golpean el suelo, lo que puede provocar una caída.

La aparición del síndrome parkinsoniano vascular en la insuficiencia circulatoria cerebral crónica se produce por un daño no en los ganglios subcorticales, sino en las conexiones corticoestriatales y corticosteales, por lo que el tratamiento con medicamentos que contienen levodopa no produce una mejoría significativa en este grupo de pacientes.

Cabe destacar que, en la insuficiencia circulatoria cerebral crónica, los trastornos motores se manifiestan principalmente como trastornos de la marcha y el equilibrio. La génesis de estos trastornos es combinada, causada por daños en los sistemas piramidal, extrapiramidal y cerebeloso. No menos importante es la alteración del funcionamiento de los complejos sistemas de control motor, proporcionados por la corteza frontal y sus conexiones con las estructuras subcorticales y troncales. Cuando se daña el control motor, se desarrollan síndromes de disbasia y astasia (subcortical, frontal, frontosubcortical); en otras circunstancias, pueden denominarse apraxia de la marcha y del mantenimiento de la postura erguida. Estos síndromes se acompañan de frecuentes episodios de caídas repentinas.

El síndrome pseudobulbar, cuya base morfológica es la lesión bilateral de los tractos corticonucleares, se presenta con bastante frecuencia en la insuficiencia circulatoria cerebral crónica. Sus manifestaciones en la encefalopatía discirculatoria no difieren de las de otras etiologías: disartria, disfagia, disfonía, episodios de llanto o risa forzada, y los reflejos de automatismo oral aparecen y aumentan gradualmente. Los reflejos faríngeos y palatinos están conservados e incluso elevados; la lengua no presenta cambios atróficos ni espasmos fibrilares, lo que permite diferenciar el síndrome pseudobulbar del síndrome bulbar, causado por la lesión del bulbo raquídeo o de los nervios craneales que emergen de él, y que se manifiesta clínicamente por la misma tríada de síntomas (disartria, disfagia, disfonía).

El síndrome psicoorgánico (psicopatológico) puede manifestarse en trastornos emocionales y afectivos (astenodepresivos, ansioso-depresivos), trastornos cognitivos (cognitivos), desde trastornos mnemotécnicos e intelectuales leves hasta diversos grados de demencia.

La gravedad del síndrome cefalágico disminuye con la progresión de la enfermedad. Entre los mecanismos de formación de cefalea en pacientes con insuficiencia circulatoria cerebral crónica, se puede considerar el síndrome miofascial en el contexto de osteocondrosis de la columna cervical, así como la cefalea tensional (CT), un tipo de psicalgia que a menudo surge en el contexto de depresión.